Meningitis

Dra. Katia Abarca V Curso Infectologa 2006 P. Universidad Catlica de Chile

Definicin Meningitis
? Evento patolgico cardinal Dnde ocurre Cmo se evidencia

Meningitis
Respuesta inflamatoria a una infeccin de las meninges (piamadre y aracnoides) y del LCR del espacio sub aracnoideo
(anormal nmero de leucocitos en el LCR)

Exudado meninges

Tipos de meningitis
Purulenta A lquido claro (asptica, viral) Aguda Crnica

Meningitis
Purulenta:
LCR:
Aspecto Leucocitos Glucosa Cultivo

A lquido claro:
LCR:
Aspecto Leucocitos Glucosa Cultivo

Clnica:

Clnica:

Meningitis
Purulenta:

A lquido claro:

Lquido turbio o

purulento Leucocitos en LCR muy aumentados, predominio PMN Glucosa disminuida Cultivo positivo Cuadro sptico + signos menngeos

LCR transparente,

agua de roca Leucocitos en LCR leve aumento, predominio MN Glucosa normal Cultivo negativo En general, menos severa

Meningitis asptica
Virus: Bacterias atpicas: Mycoplasma pneumoniae, Tuberculosa: Hongos: Parsitos: No infecciosas:
enterovirus, arbovirus, VIH, E. Barr, parotiditis, influenza, CMV, parvovirus, etc

Leptospira, Treponema, Bartonella, Borrelia Mycobacterium tuberculosis

Criptococo, Candida, Histoplasma Toxoplasma, Toxocara

Leucemia, lupus, quimioterapia

intratecal

Caractersticas del LCR en sujetos sanos y con meningitis

Nios y adultos Leucocitos 0-6 Neutrfilos 0 Glucosa (mg/dl) 40-80 Protenas (mg/dl) 20-30 Eritrocitos 0-2 RN 0-30 2-3 32-121 19-149 0-2 MBA > 1.000 > 50% < 30 > 100 0-10 M. viral 10 1.000 < 40% > 30 50-100 0-2

Agentes etiolgicos
De qu depende?

Cmo se agrupan?

Agentes etiolgicos
Segn la edad: Recin nacidos Lactantes y nios mayores Adultos sanos
Huspedes especiales: Inmunocomprometidos Post trauma o ciruga SNC

Agentes etiolgicos
Recin nacidos:

Streptococcus hemoltico Grupo B Gram (-) entricos: E. coli

Listeria monocitogenes

Agentes etiolgicos
Lactantes y nios:

Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis

(Haemophilus influenzae tipo b)

Agentes etiolgicos
Adultos normales:

Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis

Agentes etiolgicos
Ancianos, diabticos, alcohlicos, enf.crnicos inmunocomprometidos:

Streptococcus pneumoniae Listeria monocitogenes

Bacilos Gram negativos

Agentes etiolgicos
Post ciruga o trauma:

S. pneumoniae S. aureus E. coli P. aureginosa

Patogenia
Cul es el primer evento?
Qu debe ocurrir luego? Cmo lo logran las bacterias?

Patogenia MBA
Colonizacin epitelio respiratorio superior Invasin epitelio nasofaringeo

Invasin del torrente sanguneo

Bacteremia con sobrevida intravascular Focalizacin menngea

Patogenia
Qu eventos ocurren como consecuencia
de la infeccin menngea?

Cmo se expresan estas alteraciones?

PRODUCTOS BACTERIANOS: endotoxinas, cido teicoico, peptidoglicanos

MEDIADORES DE INLAMACION: TNF, ac. Araquidnico, IL1, otras IL, interfern, factor activador plaquetas

Activacin de leucocitos Edema citotxico e intersticial

Lesin endotelial Permeabilidad BHE Edema vasognico

Cascada coagulacin Trombosis

PIC

FSC

Clnica
Recin nacido Lactante Nios mayores y adultos

Clnica: Recin nacidos

Fiebre/hipotermia Letargia Distress respiratorio Ictericia Rechazo alimentario Vmitos Convulsiones

Clnica: lactantes

Fiebre Irritabilidad Vmitos, inapetencia Alteracin de conciencia Convulsiones Fontanela abombada Exantema petequial

Clnica: nios mayores y adultos

Cefalea Fiebre Signos menngeos: rigidez de nuca, Kerning,
Brudzinski

Signos de disfuncin cerebral: confusin, delirio,

compromiso de conciencia desde letargia al coma Nuseas, vmitos, calofros, debilidad, mialgias, fotofobia

Clnica: nios mayores y adultos

Parlisis nervios craneanos (IV, VI, VII) y Convulsiones (40%)
Exantema petequial
otros dficits neurolgicos focales (10-20%)

Signo de Brudzinski

Signo de Kerning

Meningococcemia

Exmenes de laboratorio
Qu exmenes le pide a su paciente?

Exmenes de laboratorio

Puncin lumbar Hemograma Proteina C reactiva Hemocultivos Cultivos otros focos Gases arteriales, pruebas de coagulacin, electrolitos, funcin renal

Diagnstico: puncin lumbar

Siempre que exista la sospecha clnica
Todo recin nacido sptico Siempre con paciente compensado
hemodinmicamente

TAC cerebral previa si sospecha de HTE

(edema papila, signos focales)

Puncin lumbar

Anlisis del LCR

Presin Turbidez Leucocitos (10-1000) (predominio PMN) Protenas (> 40 mg/dl) Glucosa (< 50% de glicemia) (Ojo con PL hemorrgicas) Grmenes (tincin de Gram) Antgenos bacterianos (Ltex) Cultivo: crecimiento bacteriano, identificacin, antibiograma

Gram LCR

Diplococos Gram positivos

Gram LCR

Diplococos Gram negativos intracelulares

Gram LCR

Bacilo Gram positivo no esporulado

Gram LCR

Bacilo Gram negativo

Test de ltex en LCR

Deteccin de: Strepto B, neumococo, meningococo (no B), Hib, E. coli K1 Rpido
Buena Sensibilidad y Especificidad No requiere viabilidad bacteriana

Cultivo LCR

Da diagnstico de certeza Permite estudio sensibilidad Alto rendimiento Sensibilidad disminuye con terapia antibitica Siempre realizar adems hemocultivos

MBA: Terapia
Diagnstico MBA
Terapia de soporte : UCI Antibiticos Corticoides
Tratamiento de las complicaciones Anticonvulsivantes

Terapia de soporte

Aislamiento areo Monitoreo hemodinmico Manejo del shock Manejo de la HTE Monitoreo neurolgico Traslado compensado y acompaado

Mejorar la perfusin cerebral

PPC: PAM - PIC

Terapia antibitica
Recin nacidos:

Ampi + AG Ampi + Cefotaxima

Terapia antibitica
Nios y adultos:

Ceftriaxone o Cefotaxima

Penicilina si grmen S
Asociar Vancomicina si existe R a PN

Terapia antibitica
Adultos crnicos:

Ampi + Cefotaxima Ampi + Ceftriaxone

Terapia antibitica
Post-ciruga o trauma:
Vanco + Ceftazidima

Neumococo resistente
Es un problema clnico?
Mecanismo de resistencia Cmo trata las cepas resistentes?

Neumococo resistente
Resistencia a lactmicos en aumento en todo

el mundo R intermedia y alta Mutacin gentica protena unin a penicilina (PBP): reduce afinidad por el antibitico Vancomicina para cepas R (no en infecciones extramenngeas) Vancomicina de entrada para neumo hasta ABG en sitios con R elevada

Corticoides en MBA
Son tiles?
Cundo los usara?

Corticoides en MBA
Dexametasona precoz (antes de 1a dosis de

antibitico) Durante 2 - 4 das Reduce secuelas auditivas por Hib en nios Neumo y meningo ?? Reduce la mortalidad y mejora pronstico en adultos (NEJM 2002) Controversias: penetracin Ab a SNC (Vanco)

Pronstico: factores

Edad Agente (neumo, Hib, meningo) Estado al ingreso: shock, Glasgow Terapia inicio tardo Convulsiones despus del 4 da Signos focales

Complicaciones

Coleccin subdural Convulsiones Absceso cerebral Infecciones intrahospitalarias Sordera Retraso mental Hidrocefalia

Secuelas: Hidrocefalia

Prevencin
A los contactos: Quimioprofilaxis En meningitis por Hib y meningococo Esquemas:
Rifampicina 2 das Ceftriaxone o Ciprofloxacino 1 dosis

Prevencin
Vacunas: Hib Neumococo Meningococo