Cncer de crvix

Ana Lilia Ramos Hernndez Patologa especial

Definicin Crecimiento y divisin de clulas en forma desordenada. Estas continan creciendo y desplazan a las clulas normales. Tiene su origen en la mucosa que recubre el cuello uterino

Epidemiologia Segundo tumor mas comn y ms letal en mujeres 500 000 casos cada ao 240 000 muertes 24 094 casos en Mxico 2003 de CACU invasor 14 867 Ca in situ Uno de los mayores problemas de salud a nivel mundial 30% de todos los casos de cncer en la mujer

Incidencia Amrica Central y del Sur Caribe Sur y Este de frica Mujeres mayores de 40 -65 aos

Etiologa

Infeccin por VPH 99% de lesiones Factores de riesgo para el desarrollo premalignas o carcinoma del crvix Contacto sexual
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Infeccin por VPH Inicio de vida sexual activa antes de los 17 aos Multiparidad Tabaquismo Historia de enfermedades de transmisin sexual repetidas Promiscuidad Infeccin Inmunosupresin

VPH

persistente

Tipos oncognicos

En la mayora de las variantes se ha encontrado genoma de VPH, los ms comunes y 18 16 -16 18 - 31 - 33 - 35 - 39

45 - 51 - 52 - 56 - 58 59 66.

Desarrollo LIE: lesin intraepitelial escamosa rea de tejido anormal, e intraepitelial significa que est ubicada solamente en las clulas de la superficie mucosa LIE de bajo grado: cambios precoces en el tamao, forma y el numero de clulas epiteliales del cuello uterino. Algunas desaparecen de forma espontanea. Con el tiempo un pequeo porcentaje puede seguir acentuando su anormalidad y puede constituir una lesin de alto grado Displasias leves o NIC I 25 35 aos LIE de alto grado: nmero mayor de clulas precancerosas Ocurren en la superficie del epitelio cervical Transformacin e invasin en meses o aos Displasia moderada ->NIC II Displasia grave -> NIC III ( carcinoma in situ) Avance -> cncer invasor 30 40 aos

Sintomatologa Cambios precancerosos ->indoloros Deteccin -> Papanicolaou Invasin a tejido vecinos Sangrado genital Comienzo o fin entre los ciclos Duchas vaginales Luego de las relaciones sexuales Exploracin genital

Sangrado menstrual

Mayor o menor duracin o volumen que el habitual Despus de la menopausia

Flujo vaginal aumentado

Dx diferencial

Presentaciones clnicas

Carcinoma epidermoide asociado a VPH

Adenocarcinomas asociado a VPH

Tumores raros

se origina en forma profunda en el canal endocervical No es visible en la inspeccin visual del crvix No se detectan en citologa Tumores epiteliales atpicos vaginal Carcinoides Carcinomas microcticos Sarcomas Linfomas

Estadificacin Clnica Federacin internacional de ginecologa y obstetricia (FIGO) Clasificacin por etapa clnica

Estadio I Estadio II

Estadio III
Estadio IV

Carcinoma confinado al crvix Carcinoma que se extiende fuera del crvix pero sin llegar a la pared plvica y/o que invade la vagina pero sin llegar al tercio inferior Carcinoma que se extiende hasta la pared plvica y/o al tercio inferior de la vagina Carcinoma que se extiende ms all de la pelvis verdadera y/o que ha invadido la mucosa de la vejiga o el recto

Diagnostico Estudio histopatolgico Colposcopia en caso de no observarse una lesin Biopsia dirigida Toma directa si hay tumor visible

Tratamiento De acuerdo al estadio clinico

Etapas tempranas
EC IA1

Tx Qx Conizacin cervical histerectoma tipo I Histerectoma radical tipo III 99 -100% Recurrenci a 10 -25% pelvis: 60% Pelvis y a distancia: 20% A distancia: 20% Tumores centrales < 2cm con histologa epidermoide y sin permeacin vascular linftica

IA2 - IIB1

85 90%

Traquelectoma radical

Mujeres con deseo de preservar la capacidad productiva

Radioterapia

Etapas tempranas

Mismo porcentaje de curacin que la Cx > Morbilidad intestinal y vesical

Dosis

75 85 Gy a punto A (dependiendo del estadio) Trasposicin Braquiterapia o Braquiterapia + quirrgica de radioterapia externa Perdida de la funcin ovrica en Px los ovarios pre menopusicas

Insuficiencia de la histerectoma tipo III 10 15% Radioterapia adyuvante en Px con riesgo de recurrencia 3 grupos de riesgo: Bajo riesgo: Px con tumores < 4 cm, ganglios negativos, sin PVL y con afeccin mxima de un tercio del estroma del crvix; en estas Px la recurrencia se presenta en un 2.2% y todas son en la pelvis Riesgo intermedio: aquellas con PVL, invasin hasta el tercio externo del crvix; tambin se incluyen los tumores >4cm, invasin de uno o dos tercios del crvix, con o sin PVL; en estas pacientes la recurrencia se presenta en la pelvis en 13.5% y a distancia en 1.3%

Alto riesgo: Corresponde a aquellas pacientes con ganglios positivos y/o mrgenes quirrgicos positivos y/o afeccin parametrial, en estas pacientes la recurrencia se presenta en la pelvis en el 25.9% y a distancia en el 48.3%

La radioterapia posoperatoria se reserva para aquellas pacientes con riesgo medio y alto

Etapas localmente avanzadas

IB2- IIA1-IVA Quimioterapia concomitante Cisplatino el agente radiosensibilizador mas utilizado Una dosis semanal de 40 mg/2 Tx concomitante de radiacin y cisplatino IB2 - IIA

70 76% de supervivencia

Otros: Vinorelvina -> Px frgiles y geritricos Gemicitabine -> px con dao renal en buenas condiciones

IIB -IVA

Supervivencia a 5 aos, entre 60 y 70%

Enfermedad metastsica EC IVB Tx con quimioterapia sistmica, con diferentes esquemas: Cisplatino: 50 mg/2 + paclitaxel 170 175 mg/2 cada 21 das por seis ciclos Carboplatino: a AUC 5 + paclitaxel 170 175 mg/ 2 cada 21 das por seis ciclos Cisplatino: 50 mg/2 da 1 + vinorelbine 25 mg/ 2 das 1, 8 y 15 cada 21 das por seis ciclos Paclitaxel: 80 mg/2 das 1, 8 y 15 cada 28 das, especialmente en pacientes frgiles y geritricos

INC Estndar de tratamiento con radioterapia externa para CaCu planeacin basada en TAC y realizacin de tratamientos con tcnica 3D conformal.

Pronostico: FR de recurrencia:

Etapas II, III y IV

Influencia de: Tamao tumoral Aumento de la profundidad de involucro del crvix Afeccin de los ganglios linfticos Afeccin de los paramtrios Tipo histolgico

Enfermedad en ganglios plvicos y paraarticos Tamao del tumor primario

Criterios de mal pronostico

Supervivencia a 5 aos: Tamao del tumor con corte de > o < a 4 cm Profundidad de invasin con corte de ms o menos de 50% de la pared del crvix y la PVL, + o -

Bajos niveles de hemoglobina

Pobre estado funcional

Prevencin Promocin de la salud Actividades de educacin pata la salud Actividades de participacin social Deteccin oportuna Citologa cervical Se realizara cada tres aos en aquellas mujeres con dos citologas previas anuales consecutivas, con resultado negativo a infeccin por VPH, displasias o cncer Los resultados positivos sern tratados en centros especializados, cuando sean dadas de alta continuaran con la periodicidad anual Resultados con procesos inflamatorios inespecficos debern continuar con exmenes anuales hasta obtener dos resultados negativos consecutivos

Bibliografa:

Onco gua/ cncer cervicouterino/ instituto nacional de cancerologa/ Montalvo et al / 2011