GESTION DEL CUIDADO EN PACIENTES CON TUBERCULOSIS

Prof. EU. Pablo Henriquez

TBC: Enf. Infecto-contagiosa

Producida por el Mycobacterium Tuberculosis, variedad humana Afecta a individuos de cualquier edad A cualquier rgano de la del cuerpo El 70% de las veces es Pulmonar Slo la forma Pulmonar es contagiosa
En una comunidad, el riesgo de infeccin depende del nmero de bacilferos

Es la enfermedad infecto contagiosa que ms muertes provoca en Chile. (Tasa de mortalidad 2,4 /100000 habitantes)

24 DE MARZO 1882

Descubrimiento del bacilo de Koch Dr. Roberto Koch

Tuberculosis Pulmonar

En 1889 la TBC era responsable del 25% de la mortalidad chilena

Evaluacin TBC Chile SSMS 2003 2003
18.9 2.4 83% 7% 8%: 27 35

Chile 2004
18.5

SSMS 2004

Tasa Morbilidad 18.0 Tasa Mortalidad 2.0 xito de Trato 85% Abandonos Fallecidos 6% 230

Dg. Tardo

30%

46%

EPIDEMIOLOGA DE LA TBC
NO INFECTADO

INFECTADO

ENFERMO BK (-)

ENFERMO BK (+) Bacilfero

Riesgo de infeccin
Depende de la cantidad de bacilferos 1 enfermo infecta a 10 personas en un ao 1 enfermo infecta a 20 personas en 2 aos El 10% de los infectados enferman (Por lo tanto la TBC se duplicara sin tratamiento)

Letalidad Sin drogas antituberculosas

50% Muere el primer ao 25% se mejora sin drogas 25% se mantiene como diseminador crnico

Bacilfero: TBC contagiosa TBC pulmonar BK D (+)

Con dos muestras de esputo puede diagnosticarse, slo con la baciloscopa, ms del 70% de los casos pulmonares.

Chile: Diagnstico de TBC

Por clnica sugerente: Slo el 30% Por tamizaje con BK a todos los consultantes con SR: Al menos 70% En Chile se deben pedir ms de 200 BK para encontrar un caso de enfermedad tuberculosa

Formas de presentacin de la TBC

TBC Primaria (Antes de la BCG-Nios)

TBC 1 progresiva Meningitis TBC

TBC post-primaria
Reactivacin endgena Reactivacin exgena

VALORACIN

Contacto TBC Antes Tratado (AT) Infancia y adolescencia H = M (Mueren ms hombres) Mapuches Alteraciones de la Inmunidad Celular Desnutridos OH y otras drogas HIV/SIDA, Corticoides, linfoma, DM , Insuficiencia Renal, Gastrectomizados...

Cuadros Clnicos: Sntomas

Asintomtico (Estudio de contacto) Sntomas Generales
Fiebre con o sin diaforesis nocturna, CEG, Cefalea, falta de fuerza

Sntomas Respiratorios (SR)

Tos, expectoracin o hemoptisis Disnea Dolor leve (Menor que en cncer o pleuresa)

SR Sintomtico Respiratorio: 90% de los pacientes TBC

Tos matinal o constante Tos seca o hmeda Expectoracin inodora, mucosa, muco-purulenta o hemoptica El riesgo relativo de padecer una TBC es 60 veces mayor en los consultantes SR que en la poblacin general.

Hemoptisis en TBC
Por lcera de la mucosa bronquial Aneurisma mictico de Rasmussen (Rama de la arteria pulmonar (AP) que permanece abierta o que se ulcera)

Disnea
Por alteracin ventilatoria restrictiva
Por fibrosis o derrame Por la rigidez pulmonar en TBC miliar

Por alteracin ventilatoria obstructiva

Por hiperreactividad bronquial (HB)

Baja de la pO2
Por extensa granulia

Sntomas De Otros rganos

Disfona de ms de tres semanas o Diarrea en TBC cavitarias o bacilferas Dolor abdominal Ascitis Alteraciones menstruales Sntomas Alrgicos
Eritema Nodoso, Conjuntivitis Flictenular

Examen Fsico en TBC

Habitualmente es Negativo

Examen Fsico General

Enflaquecido (con apetito conservado) Atrofia muscular Deshidratacin Fiebre vespertina irregular no muy alta Diaforesis nocturna Pulso acorde con la temperatura Generalmente no hay hipocratismo digital

Examen Fsico Pulmonar

Crepitaciones hmedas altas Crepitaciones hmedas pos-tusgenas Signologa de derrame pleural Signologa de neumotrax Sndrome de Condensacin
En Diabetes Mellitus (DM) O en nios con Infeccin Primaria intensa

Examen Fsico de otra localizacin de TBC

Derrame pleural Adenopatas persistentes Signos Menngeos Disfona por ms de dos semanas en TBC cavitarias o bacilferas Fstulas ano-rectales

Derrame Pleural
Lesin superficial que altera la pleura Exudado por Respuesta Inmune, debido a pequeo foco que erosiona la pleura Lquido amarillo claro, serofibrinoso. (Rara vez es con sangre o empiema) Exudado Mononuclear ADA (+)

Neumotrax

Debida a fstula bronco-pleural O por empiema TBC

Laboratorio Especfico: Baciloscopa de Pesquisa

Baciloscopa (BK) Directo (+), (++), (+++)
Sensibilidad 80% En Chile confirma el diagnstico

Cultivo de Koch a los 30 y 60 das Con BK Directo+ o Cultivo + (Mayor de 5 colonias) Se inicia el tratamiento sin necesidad de exmenes auxiliares

Ms del 80% de las TBC se pueden diagnosticar y tratar en la atencin primaria

TBC confirmadas (Virgen de Tto.)
Por cultivo de Koch o por BK

TBC confirmados (Antes Tratados) (Recadas, abandonos) TBC enviadas por el especialista:
Biopsias (+) Cultivos con menos de 3 - 5 colonias TBC No confirmadas (s/c)

Curso clnico de la TBC con Tratamiento

Control con una BK al Directo Mensual

Rpida negativizacin de la BK - Ya a los dos das se puede tener BK (-) - 80% es (-) Antes de los 2 meses y - Siempre es negativa antes del 4 mes

Mejora de los sntomas y signos Lenta mejora de la RX de trax

Tratamiento de la TBC: Pronstico Excelente

Por la Primera fase intensiva:
Evita la muerte Deja de ser contagioso Evita la resistencia y el fracaso

Por la fase prolongada

Impide la recada

RX de Trax
Sensibilidad cercana al 100%
Especialmente til en TBC con BK (-)

Permite ver lesiones que no se objetivan en el examen fsico

Neumonitis o adenopatas hiliares

Ve la magnitud de la TBC Permite control de la evolucin y respuesta a tratamiento

(Al inicio, al trmino y en caso de complicaciones)

RX de Trax en TBC

85% zonas apicales y posteriores de los LS El 10% de las veces el dao es basal (En DM, ancianos, HIV+ y embarazadas) Imgenes con persistencia en el tiempo Cura dejando cicatriz Evala el curso clnico (En semanas o meses)

Lesiones ms sugerentes de TBC en la RX de Trax

Infiltrados acino nodosos irregulares: Siembra broncgena (Crnica) Ndulos de tamaos variables Cncer? Bandas fibrticas Cavernas con bordes libres

Hemograma y VHS

Su modificacin es tarda e inespecfica Puede ser normal Es infrecuente ver GB> 15.000 En granulias puede haber leucopenia o pancitopenia La VHS es normal o alta VHS>100 (Cncer, TBC, Enf. Colgeno)

PPD: Poco til en Chile

No diferencia infectado de enfermo Puede ser (+) por vacuna o por slo infeccin Puede estar falsamente negativo (20 a 30%) Se usa en estudio de contactos infantiles Da diagnstico en menores de 4 aos no vacunados que viran a PPD + Se usa en estudio de derrame y en HIV(+) o para decidir quimioprofilaxis

Fibrobroncoscopa (FBC)
Ayuda a encontrar el bacilo en el LBA, pero el cultivo de Koch es inhibido por la anestesia Es til en paciente con clnica y radiografa (RX) sugerente de TBC, pero con BK (-)

Otros exmenes

Estudio de lquido pleural Inmunodiagnostico: ADA Adenosina Deaminasada en secreciones (Pleural, LCR, ascitis, lquido articular...) Biopsias en TBC Extrapulmonares (EP)
Biopsia pleural. Sensibilidad: 40 a 80%

TAC de Trax slo en casos especiales

Diagnstico diferencial

Neumona. Mejora la RX Cncer Absceso Infarto pulmonar Silicosis. En Slico-TBC se agrupan los ndulos Combinaciones de patologas

Complicaciones de la TBC: Carga bacilar elevada

Diseminacin (Desde lesiones caseosas)
Larngea, intestinal, hematgena...

Secuelas
LCFA Bronquiectasias

Absceso Aspergilomas y hemoptisis masiva

Ciruga en TBC P: Restringida

Hemoptisis masiva Infecciones 2 graves, cavernas preexistentes (Abscesos pulmonares, aspergilomas) Algunas TBC Multiresistentes para disminuir la poblacin bacilar Ciruga de pleura: (neumotrax, empiema)

Medidas de control de la TBC

Vacunacin con BCG Localizacin de casos

Sintomticos respiratorios (SR) Contactos

Tratamiento Quimioprofixasis primaria Quimioprofilaxis secundaria

Vacunacin de los no infectados

BCG: Bacilo bovino atenuado Se coloca a recin nacidos y en 1 Bsico Disminuye el riesgo de enfermar en un 80% Disminuye el riesgo de morir en un 90% (Formas graves de TBC infantil)

Localizacin de enfermos

1) Pesquisa en sintomticos respiratorios (SR) Con 2 Baciloscopas (BK) de expectoracin (Una en el momento de la consulta Otra matinal al da siguiente La meta es 60 BK / 1000 consultas) 2) Estudio de contactos Con RX de trax y BK

Tratamiento de la TBC
En la atencin primaria: Predominantemente ambulatorio Supervisado:
Con sistema de rescate del inasistente

Gratuito Quimioterapia abreviada

Asociado para evitar el fracaso Primera etapa diaria intensa Segunda etapa bisemanal prolongada

La tuberculosis es curable
Todo aquel que tenga tos y expectoracin por ms de dos semanas es probable que est enfermo de tuberculosis

CUIDADOS: Agregar Poblaciones de Riesgo en rdenes de BK y en Notificaciones

Si dice que es de una Poblacin Cerrada: Hogares o Crceles... Contactos TBC y nios: Inmigrantes: Antes tratados (AT): Abandonos y recadas: HIV(+)/SIDA: Anotar coinfeccin retroviral

Se le har en Lab. Baciloscopa BK D y Cultivo BK D y C BK D, C y Prueba Sensibilidad (PS) BK D, C y PS Le harn BK D,C, PS y Tipificacin

Criterios De Hospitalizacin
Hemoptisis Moderada a severa RAM no resueltas en APS Comorbilidad importante Sospecha de fracaso a tratamiento conversados con especialista F: 3949286 Casos sociales: No se hospitalizan en HBLT. Se tramita Sanatorio directamente al Fono - Fax: 8611001

Cuidados: Notificacin TBC (ENO)

Notificacin de TBC: Nuevos y Recadas Anotar en la ficha que est Notificado Los abandonos recuperados no se vuelven a notificar A los abandonos se les tomar BK y se enva la auditora al Departamento Tcnico Si es BK Directa (+) Reiniciar tratamiento desde cero y como Antes Tratado (AT). Tratamiento 2 Si es BKD (-) Completar las dosis que le faltan

Cuidados: Mantener Paciente paciente en Aislamiento

Cuando a pesar del tratamiento, contine con Baciloscopa BK D(+): Debe estar solo en una sala, o con otros pacientes tuberculosos
Debe estar con la mascarilla puesta cuando sea

atendido por el personal de salud.

Si no hay posibilidades de esto, se enviara a tratamiento a su Consultorio (Con indicacin de Estudio de Contacto) o al Hospital de Infeccioso (HLC)

Tratamiento de TBC: (DOTS)

El tratamiento es gratuito y supervisado Se da de acuerdo al tipo de TBC y segn peso y edad. No cambiar las Normas para no perder la cohorte de ese tratamiento
Virgen de Tratamiento: 1 = 50DD+32DB Antes Tratado: 2 = 25DD+25DD y 56DB

Durante la hospitalizacin es continuado (de lunes a lunes) Idealmente en una sola toma

Control de Tratamiento TBC

El control del tratamiento es con una Baciloscopa al directo (BK D) y peso mensual
Si BK al Directo del 4 mes sigue (+) y la orden dice que es del 4 mes, se le har BK Directa, Cultivo y Prueba de Sensibilidad en el ISP por sospecha de fracaso

Enfermera
Debe supervisar que el tratamiento sea controlado (DOTS) La Enfermera debe registrar el tratamiento en el Tarjetn de tratamiento Debe educar al paciente de su enfermedad, tratamiento y Estudio de Contacto.

Enfermera al Alta de la Sala

Al momento del alta le explicar al paciente que en su Consultorio completar el Tratamiento y el Estudio de Contacto) Debe coordinar con el Consultorio la continuidad del tratamiento

Enfermera al Alta de la Sala

Al alta, le entregar slo una de las Hojas de Traslado La otra Hoja de Traslado se enva al Programa de TBC del DTPS, junto con la copia de la Notificacin Le entregar al paciente el Tarjetn del Tratamiento La enfermera debe confirmar que la ltima dosis entregada en el hospital, sea la del da del alta.

Al Alta: DOTS a su Consultorio

No se debe hacer receta para drogas anti-TBC para despus del alta No se da Tratamiento para la casa, ni por el fin de semana. Tambin el personal de Farmacia Hospitalizados sabe que no debe entregar drogas para el hogar.