Ictus en nmeros

5,7 millones de muertes en el 2005 (80% pases en vas de desarrollo)

62 millones de sobrevivientes de ictus a nivel mundial

Ictus reportados en Amrica Latina vara de un 6 a 9%

80% mortalidad y 56% de AVP por ictus en >60 aos

Costa Rica ????
Ferri C, Schoenborn C, Kalra L, Acosta D, Guerra M et al. Prevalence of stroke and related burden among older people in Latin America, India and China. J Neurol Neurosurg Psychiatrydoi; 10.1136/jnnp.2010.234153

Etiopatogenia
Fundamentada en los criterios de los estudios NINCDS, TOAST, Laussane Stroke Registry y la Asociacin Espaola de Neurologa. Aterotrombrtico:
Formacin de un trombo sobre una placa ateroesclertica u otra lesin del endotelio Principalmente en zonas de bifuracin o grandes vasos Asociado a factores de riesgo vascular (HTA, DM, etc.) Determinados por grados de estenosis < o > al 50% de la luz del vaso intra o extracraneal respectivo (Doppler)

Etiopatogenia
Infartos lacunares (pequeo vaso):
Oclusiones de arterias de pequeo calibre (procesos de lipohialinosis). Estrechamente relacionados con HTA Son de pequeo tamao (< 1,5 cm) en territorios de arterias perforantes profundas Manifestaciones clnicas suelen ser focales

Infartos emblicos:
Embolos sanguneos originados de otras zonas, principalmente de etiologa cardioemblica. Exige la presencia de una fuente embolgena de mayor o de alto riesgo, y ausencia de enfermedad ateroesclertica significativa. ACFA, IAM, trombo mural, miocardiopata dilatada, valvulopata

Etiopatogenia
Causa inhabitual:
Causas menos hetergeneas e infrecuentes Diseccin arterial, displasia fibromuscular, aneurisma sacular, CADASIL, enferm. Hematolgicas (policitemia, trombofilias, anemia clulas falciformes), txicos, trombosis venosa, enfermedades metablicas, etc.

Causa no determinada:
Sin causa despus de estudio exhaustivo, sin FR. Estudios incompletos en px con dficit inicial muy grave Coexistencia de dos o ms causas potenciales de enfermedad vascular cerebral isqumica.

Risk factor A
Age

Category
Age60 Age<60

Score
1 0

B
C

Blood pressure at assessment

Clinical Features

SBP>140 or DBP90 Other

Unilateral weakness Speech disturbance (no weakness) Other 60 minutes 10-59 minutes <10 minutes

1 0
2 1 0 2 1 0

Duration

TOTAL

1-Evaluacin temprana
Educacin Poblacin x medios masivos 911

Cruz Roja y sistemas privados

Escala de Cincinatti
Asimetra Facial Descenso del brazo Lenguaje anormal 72% probabilidad de ECV (1 de 3)

Traslado a Emergencias con prioridad trauma

2.- SALN DE EMERGENCIAS

Recepcin del paciente
Tiempo meta 1 hora Estabilizacin: ABC Clnica Hora de inicio Dx diferencial Laboratorios EKG - TAC NIHSS Candidato a trombolisis (10% eventos) Definir sitio de seguimiento

TIEMPO (min) 0-10

-

ACCIONES
INGRESO A EMERGENCIAS SIGNOS + GLIC X MM + VIA HCx + EF (HORA DE INICIO) NIHSS

11-15 16-45

NOTIFICAR A NEURLOGO DE UNIDAD DE ICTUS -

TAC SIN MEDIO INTERPRETAR X ENTRENADO LABORATORIO EKG MONITOREO DE SIGNOS NIHSS X NEURLOGO DE UNIDAD ICTUS CANDIDATO A TROMBOLISIS??

46-60

>60

- INGRESO A UNIDAD ICTUS O SALN DE MEDICINA O UCI

3.- UNIDAD DE ICTUS

Objetivos
Reducir morbimortalidad del ECV (10-12% a 30 das) Reducir estancia hospitalaria Evolucin neurolgica y funcional continua de la ECV Mejorar diagnstico, manejo y clasificacin de la ECV en el pas

UNIDAD DE ICTUS
CRITERIOS DE INGRESO
Pacientes con ICT con escala ABCD2 > 6 puntos Pacientes con ECV isqumica o hemorrgica de < 24 hrs de evolucin Postoperatorio de Endarterectoma Carotdea

Tiempo de estancia promedio: 2-5 das

UNIDAD DE ICTUS
CRITERIOS DE EXCLUSIN
Pacientes con ECV > 24 hrs (saln de medicina) Puntaje de Rankin modificado >3 antes del ECV (saln de medicina) VMA o inestabilidad hemodinmica (UCI) ECV hemorrgico con Escala de Glasgow < 8 (UCI) Enfermedad terminal o sistmica grave (saln de medicina) ICT con Escala ABCD2 5 puntos (Obs emergencias y consulta de Neurologa)

ESCALA DE NIHSS
Escala de seguimiento de ECV agudo Validada internacionalmente

Funcin pronstica
0-42 puntos
A mayor puntaje peor pronstico
> 15 puntos SEVERO y < 4 puntos LEVE

Infravalora ECV derechos y posteriores

ESCALA NIHSS

ESCALA DE NIHSS

ESCALA DE NIHSS
Evaluacin del Lenguaje

ESCALA DE NIHSS
FRASES
Ya lo veo Baja a la calle Volv del trabajo a casa Est junto a la mesa del comedor Anoche oyeron al ministro hablar por la radio

PALABRAS
MAM TIC TAC CINCO CINCO GRACIAS MERMELADA FUTBOLISTA EXCAVADORA (o FERROCARRIL)

MANEJO DEL PACIENTE EN UNIDAD DE ICTUS

VS

OBJETIVOS MANEJO
Normovolemia Normotensin

Normoglucemia
Normooxemia

Normocapnia
Normotermia Prevencin de las complicaciones agudas

a) MONITORIZACIN
Signos vitales Glucemia

Deglucin y ruta de alimentacin

Balance hdrico y electroltico NIHSS Neuroimgenes

b) RESPIRACIN
Oximetra de pulso Suplemento de oxgeno SLO si SatO2 < 92%

Criterios para considerar TET

Trastorno reflejos bulbares Disnea severa con desaturacin Broncoaspiracin GCS < 8

c) SOPORTE HDRICO
NO SOLUCIONES HIPOTNICAS NO SOLUCIONES GLUCOSADAS
Excepto x hipoglicemia

Salino con KCl a 100 cc/hra

Ajustar en pacientes con trastorno cardiovascular Evitar EAP y Edema Cerebral x sobrecarga

Vigilar electrolitos: Na, K, Ca, Cl, PO4, Mg

d) GLUCEMIA
Glic x MM c/4-8 hrs Vigilar de cerca DM, uso de hipoglicemiantes, ayuno, desnutridos Glicemia meta 100-140 Insulina simple SC con Glic >150 Insulina simple infusin IV con Glic >300 En alcohlicos recordar Tiamina antes de Glucosa No sulfonilureas en agudos!!!

e) TEMPERATURA
ECV +fiebre = 85% infeccin Buscar foco frecuente
EGO Rx trax Revisar piel y vas Hemocultivo y otros cultivos pertinentes

Antipirtico si temp > 38 C

f) PRESIN ARTERIAL
Tratar HTA en las siguientes cifras
PAS > 220 mm Hg PAD >120 mm Hg

O de inmediato si se presenta
IAM, Angor inestable, ICC, EAP Diseccin de aorta Encefalopata hipertensiva, hemorr. Retiniana Insuficiencia Renal Aguda Uso previo de Trombolisis o anticoagulante

COMPLICACIONES AGUDAS DEL ECV ISQUMICO

Por ECV per se
Edema cerebral Transformacin hemorrgica Crisis Convulsivas

Por Inmovilizacin
TVP y TEP lceras x decbito Hombro doloroso

Infecciosas
Bronconeumona

Otras
RAO Trastornos de deglucin y broncoaspiracin

ITU
Flebitis

i- DISFAGIA
NVO primeras 24 horas Pba tolerancia oral (paciente alerta)
Sentado (hasta 45 min postprandial) 30 cc agua 90 cc agua Iniciar papilla x 24 hrs blanda corriente Tos: Esofagograma con medio soluble
Valorar SOG para iniciar NE e iniciar T.O.

>30 das o lesin bulbar PEG

ii. INFECCIONES
Bronconeumona
Vigilancia de la deglucin Movilizacin temprana (pte despierto y hemodinmicamente estable) NE
Infusin contnua Residuo gstrico x turno Cabecera 30

Tracto Urinario
La ms frecuente en ECV SF slo si es estricto EGO y cultivo en ptes con ECV y SF Mantener hidratacin adecuada ATB dirigido contra E. coli - nosocomiales

Cefas de 3 + Antianaerobio / Val x Infecto

iv. CRISIS CONVULSIVAS

NO recomendado tratamiento profilctico Crisis aislada
Temprana (<7 d) Tx 1 mes y retirar si no repite y EEG normal Considerar Tx en tarda (>7d) con lesin cortical, sobretodo con EEG con PLEDs

Crisis recurrentes
Carga con DFH, mantenimiento con LMG (AAN), VPA o DFH Status manejo usual

v. EDEMA CEREBRAL
Paciente con mayor deterioro da 3-5 Empeora con solucin hipotnica, fiebre, hiperglicemia, hipertensin Cabecera 30 Diurtico osmtico Sol. Hipertnica

Disminuir PaCO2
Analgesia y sedacin Craniectoma (Infarto maligno ACM)

TROMBOLISIS DEL ECV ISQUMICO

TROMBOLISIS DEL ECV ISQUMICO

rt-PA NUNCA Estreptoquinasa

Alrededor de 10% de los pacientes en unidades de ictus son candidatos

Vigilancia estricta de condicin neurolgica y PA en unidad de ictus Cumplir los criterios de inclusin TAC al alcance en cualquier momento

TROMBOLISIS
CRITERIOS DE INCLUSIN
Inicio sntomas en 4.5 hrs (3 hrs USA) NIHSS 4-24 Sntomas no mejoran espontneamente Nunca ha tenido Hemorragia en SNC No TCE, IAM ni ECV en ltimos 3 m No SDA ni STU en ltimas 3 semanas No Qx grandes en ltimas 2 semanas No punciones profundas en ltima sem PAS < 185 mmHg y PAD < 110 mmHg No sangrado ni trauma al EF No uso de anticoagulantes ni trastorno de Pbs de coagulacin PLT > 400 000/mm3 Glucemia > 50 y < 400 mg/dL Lesin < 1/3 hemisferio x TAC Descartar parlisis de Todd Informe a paciente y familia sobre riesgos

TROMBOLISIS
MANEJO EN UNIDAD DE ICTUS
Monitoreo de PA
C/15 durante la infusin y prximas 2 h C/30 siguientes 6 horas C/hra siguientes 16 horas

NIHSS
C/hra postinfusin x 24 hrs y luego diario Cefalea sbita, nusea, vmito

COMPLICACIONES DE TROMBOLISIS
Sangrado
NIHSS aumenta >3 pts o cefalea + vmito Suspender infusin de rt-PA TAC STAT 6-8 uds crioprecipitados y de plaquetas Valoracin x Hematologa, NQx y UCI

Angioedema

ANTIAGREGACIN PLAQUETARIA EN

FASE AGUDA
Descartada Hemorragia (TAC) o trombolisis >24 hrs
ASA 300 mg carga y luego 100 mg x d Clopidogrel 300 mg carga y luego 75 mg x d Doble antiagregacin
Enfermedad en 2 o ms lechos vasculares ECV recurrente a pesar de uso de ASA

ANTICOAGULACIN EN FASE AGUDA

Uso de heparina IV Cardioembolismo ICT recurrente Propagacin del trombo Diseccin carotdea o vertebral CONTRAINDICADO
Trastornos en Pbs de coagulacin Sangrado evidente en TAC NIHSS >15

Trombosis Senos Durales

ESTATINAS
Se inicia si LDL > 100 en pte con ECV sin uso previo Pte con uso previo se contina de forma ininterrumpida Valorar si hay contraindicaciones de uso Simvastatina y Atorvastatina

Muchas gracias