FIEBRE REUMTICA

Es un padecimiento inflamatorio de curso agudo o subagudo de carcter autoinmune que involucra: Las articulaciones El corazn El SNC Tejido celular subcutneo

CAPACIDAD DE DAO A NIVEL DEL CORAZN:

- Dao miocrdico: Con secuelas cicatrizales en el tejido especifico de conduccin trastornos del ritmo Dao inespecfico dilatacin del corazn e insuficiencia cardiaca
- Dao en las estructuras endocrdicas: Valvulopata reumtica

ETIOLOGIA
PARTICIPACION DEL SHGA EN LA GENESIS DE LA FIEBRE REUMATICA Factores predisponentes Susceptibilidad gentica - Factores hereditarios - Antgenos presentes en los linfocitos B - Protenas en las clulas mononucleares circulantes

EPIDEMIOLOGIA
Los brotes epidmicos se presentan preponderantemente en nios entre 5 y 15 aos de edad, sin preferencia por algn sexo Predomina en pases de clima templado Estado socioeconmico Hacinamiento Condiciones higinicas

PATOGENIA
Estmulo antignico Entre la protenas de membrana del EHGA y el monocito-macrfago

Lesin granulomatosa que aparece en el seno del miocardio (representa la manifestacin de la reaccin Ag-Ac a nivel celular (miocardio)

Clula de Anitschkow - Ncleo alargado (aspecto de cienpis), por la disposicin de la cromatina hacia el centro del ncleo

Las manifestaciones aparecen despus de 2-3 semanas de haber padecido un cuadro de faringoamigdalitis. Inician con: Malestar general Astenia Mialgias Adinamia Artralgias Hiporexia Fiebre de predominio vespertino que no sobrepasa los 38.5 C.

En algunos casos aparece gran ataque al estado general y postracin extrema.

A este cuadro pueden asociarse:

Artritis:
Dolor, enrojecimiento, tumefaccin e impotencia funcional de las articulaciones. Caractersticamente se respetan las grandes articulaciones (cadera y articulaciones sacroiliacas), as como tambin las pequeas (interfalngicas, intervertebrales y temporomaxilares).

La artritis de la fiebre reumtica tiene como identificacin especial su carcter saltn.

No deja secuelas permanentes despus de haber pasado el brote agudo, pero es usual que haya ms de una articulacin inflamada al mismo tiempo.

Corea de Sydenham:
Es la manifestacin fundamental del ataque reumtico agudo al SNC. Clnicamente se hace evidente por la aparicin de movimientos incoordinados e involuntarios de las extremidades y de los msculos de la cara, lo cual a su vez trae en consecuencia trastornos en el habla.

La duracin del estado coreico puede ser de algunas semanas o prolongarse durante algunos meses.
Caractersticamente no deja secuela permanente en la funcin neurolgica.

Ndulo Subcutneo de Meynet:

Aparecen en las superficies extensoras de las articulaciones Son indoloros y mviles Constituyen un signo especfico de actividad reumtica.

Eritema marginado:
Este signo cada vez se ve con menor frecuencia en la clnica. Se caracteriza por la aparicin de manchas redondeadas, confluentes, de borde eritematoso no pruriginosas y que se distribuyen preferentemente en el tronco. Tiene un carcter migratorio.

Ataque reumtico al corazn (carditis reumtica):

El ataque de reumatismo agudo al corazn se caracteriza por pericarditis, miocarditis y endocarditis, por lo que realmente se constituye en una pancarditis.

ATAQUE AL MIOCARDIO (MIOCARDITIS) A) ATAQUE AL MIOCARDIO CONTRCTIL: La inflamacin de la miofibrilla condicionada por la fiebre reumtica trae consigo la disminucin de la fuerza contrctil y la dilatacin del corazn. Clnicamente parece cardiomegalia, taquicardia y ritmo de galope que no son sino manifestaciones de insuficiencia cardiaca. En casos extremos puede aparecer insuficiencia cardiaca refractaria con cardiomegalia que puede llevar a la muerte al enfermo. La persistencia de actividad reumtica por tiempo prolongado es capaz de dejar una secuela cicatricial en la miofibrilla con dilatacin cardaca persistente.

B) ATAQUE AL MIOCARDIO ESPECIALIZADO: Es comn la presencia de bloqueo AV de primer grado que manifiesta la inflamacin del nodo AV. Desaparece en cuanto cesa el proceso inflamatorio. Tambin es frecuente la presencia de extrasistolia auricular o ventricular como consecuencia de las alteraciones patolgicas que en las propiedades electrofisiolgicas produce la miocarditis. Estas arritmias pueden a su vez condicionar la aparicin de otras taquicardias: taquicardias auriculares o ventriculares, flutter auricular, etc. El ataque del sistema de conduccin por la miocarditis reumtica puede dejar focos cicatriciales de fibrosis en dichas estructuras que se manifiestan en forma diversa de acuerdo con la localizacin del dao (bloqueo intrauricular, bloqueos de rama, extrasstoles auriculares, extrasstoles ventriculares, etc.).

ATAQUE AL ENDOCARDIO

Se caracteriza por ataque a las vlvulas cardiacas (valvulitis). Se lleva a cabo a nivel de los aparatos valvulares borde libre, comisuras y en estructuras subvalvulares. Hay formacin de verrucosidades pequeas de material fibrinoide e infiltracin de clulas mononucleares (LT).

 La vlvula mitral es la mas afectada y la inflamacin condiciona insuficiencia, la cual se caracteriza por un soplo sistlico regurgitante que se localiza en el pex, grado II a III y se acompaa de un retumbo funcional por hiperflujo, retumbo de Carey-Coombs

 Al pasar la fase aguda, la cicatrizacin paulatina de las comisuras valvulares va convirtiendo la insuficiencia en estenosis, De tal manera que la secuela de la valvulitis a largo plazo produce estenosis mitral por la fusin de las comisuras valvulares y

El retumbo es consecuencia de la estenosis de la vlvula

 En otras ocasiones predomina la retraccin de los bordes valvulares y la fusin de las cuerdas tendinosas impide la coaptacin completa de los velos valvulares La secuela final es insuficiencia mitral

Se pueden mezclar ambos mecanismos y dejar como secuela la estenosis y la insuficiencia, constituyendo doble lesin mitral.

 1 brote deja como secuela insuficiencia mitral ligera con escasa o nula repercusin hemodinmica

2 o 3 brotes la secuela final es doble lesin mitral y estenosis mitral pura que culmina en Tx Qx.

Vlvula aortica
Es atacada con menor frecuencia que la VM En la fase aguda se hace evidente la insuficiencia sigmoidea, y la cicatrizacin paulatina va fusionando las comisuras valvulares hasta constituir una doble lesin aortica y con menor frecuencia estenosis aortica pura

 En cada brote sucesivo de FR se agrava el dao estructural de la vlvula atacada y aumenta la posibilidad de que las otras vlvulas sean lesionadas

PERICARDITIS
Es consecuencia de la inflamacin de las hojas del pericardio Produccin de una pequea cantidad de derrame, que se manifiesta por dolor pericrdico: localizacin precordial Es continuo Puede llegar a ser intenso Opresivo o quemante Se exacerba con los movimientos respiratorios, con los movimientos de lateroflexin del tronco y con el decbito dorsal.

El brote de FR es un proceso autolimitado (6 a 8 semanas).

Si el Pte. es repetidamente expuesto al contacto con el estreptococo reumatogenico puede desencadenar brotes de actividad reumtica reiterada que se hace evidente por un cuadro de actividad reumtica que tiene duracin de varios meses, solo la erradicacin del estreptococo es capaz junto con el Tx de yugular el cuadro.

No existe ningn examen especifico para el Dx de actividad reumtica, pero son de ayuda para sustentar el Dx en conjunto con las manifestaciones clnicas. Examen BH Protena C reactiva Hipergammaglobulinemia Hallazgos Leucocitosis con neutrofilia Aumento de sedimentacin globular Es + en los casos que presentan FR traduce inflamacin tisular La elevacin aparecen como respuesta inmune a un agresor externo (infeccin)

Antiestreptolisinas

Constituyen los anticuerpos que aparecen despus de 2 sem de una infeccin estreptoccica, permanecen elevadas (por arriba de 333 UI, Tood) por 3 meses
La presencia de estreptococo betahemoltico del tipo A, Lancefield, es indicacin absoluta para Tx de erradicacin del germen

Cultivo del exudado farngeo

CRITERIOS DE JONES

Conjuntan manifestaciones que con mayor seguridad fundamentan el Dx con aquellas otras que sin ser especificas del padecimiento ayudan al Dx

1 signo mayor + 2 signos menores 2 signos mayores

Forma fidedigna para establecer el Dx en nios y adolescentes

CRITERIOS DE JONES MODIFICADOS

SIGNOS MAYORES
1. 2. 3. 4. 5. Carditis Artritis Corea Ndulos de Meynet Eritema marginado 1. 2. 3. 4. 5.

SIGNOS MENORES
Antecedentes de brote reumtico Artralgias Fiebre Bloqueo de primer grado leucocitosis*

*Segmentacin globular acelerada o protena C reactiva positiva en presencia de infeccin estreptoccica demostrada (exudado farngeo o elevacin de las antiestreptolisinas)

Evolucin
Segn un estudio de seguimiento de pacientes con carditis reumtica por 20 aos en el Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez, la valvulopata mitral puede resolverse como:
Insuficiencia mitral pura (19%). Doble lesin mitral (53%). Estenosis mitral pura (23%). Sin secuela (5%).

Evolucin
El nmero de brotes influy en el tipo de secuela valvular. La importancia de la lesin tambin depende del nmero de brotes de actividad reumtica. La valvulopatia aortica aparece con menos frecuencia que la mitral. Solo en 12% se observo la existencia de valvulopatia tricuspidea y siempre acompaada de la afeccin de las dos vlvulas del corazn izquierdo. Asimismo, las lesiones plurivalvulares tambin se asociaron a mltiples brotes reumticos.

Tratamiento
Reposo en cama Dieta blanda Administracin de laxantes (constipacin reposo) Prolonga por un periodo de 4-6 semanas Dependiendo del cuadro clnico Respuesta al tratamiento

Medidas generales

Tratamiento
Erradicacin del estreptococo.
Penicilina procanica 800,000UI IM cada 24 hrs, durante 10 das. Sulfametoxipiridazina 1 g VO el primer da, 500mg cada 24 horas por 10 das. Eritromicina 250mg cada 6 hrs durante 10 das. Dicloxacilina 500mg cada 8 horas durante 10 das.

Tratamiento
Tratamiento antiinflamatorio.
Aspirina. Se puede administrar a dosis de 4 a 6 gramos al da en 4 tomas. Por su efecto irritante se aconseja aadir inhibidores de la secrecin gstrica o anticidos. No administrar junto con hidrxido de aluminio por que disminuye su absorcin.

Tratamiento
Aspirina 4 y 6 gr/da 4 tomas + anticidos Corticoesteroides en caso de pancarditis reumtica grave, actividad reumtica grave o persistente: fracaso de diurticos y digitlicos Prednisolona 40-60 mg C/24 hrs 3 tomasm3 semanas Disminuir 5mg c/2 dias hasta completar 30 mg, despus disminuir 2.5 mg c/2 dias hasta cesar el tto.

Antiinflamatorio

Tratamiento
Insuficiencia cardiaca
Reposo Dieta hiposdica Antiinflamatorios Digitlicos (solo si las medidas anteriores no permiten control)

Uso de diurticos cuando el proceso ha condicionado congestin visceral y/o pulmonar. Control de electrolitos: suplementos de potasio o ahorradores de este ion. Debido a la perdida renal de potasio por los diurticos as como el efecto mineral o corticoide de la prednisona.

Profilaxis
Nivel socioeconmico de la poblacin Erradicacin de focos spticos
Mejorar las condiciones higinicas de la poblacin Evitar el hacinamiento

Revisin de caries dentarias, sinusitis y faringoamigdalitis aguda o crnica y su tto adecuado Amigdalectoma

Antibiticos

Penicilina benzatnica 1,200,00 UI adolescentes y nios c/21 dias Proteccin 3-4 semanas Alrgicos a la penicilina No estan efectivo Sulfametoxipiridazina 500 mg/da Eritromicina 500mg/da como la penicilina