Caso clinico 3

Historia de enfermedad: Paciente var de 45 aos, natural y procedente de Iquitos, acude a consulta por presentar palpitaciones hace 4 meses. Paciente tambin refiere presentar dificultad para deglutir (disfagia), dolor al deglutir (odinofagia) presente durante los ltimos 4 meses. Otros sntomas incluyen episodios recurrentes de dolor abdominal y estreimiento. Antecedentes de importancia: 2 episodios de neumona tratados en forma ambulatoria en los ltimos 3 meses. Hace 6 meses present hinchazn ocular Examen Fsico: Funciones vitales dentro de lmites normales. Piel: Mucosas hmedas. Cardiovascular: Ruidos cardacos arrtmicos. Soplo diastlico. Pulmonar: Murmullo vesicular audible en ambos hemitrax. Abdomen: RHA (-) Dolor difuso a la palpacin profunda. Neurolgico: Alerta, orientado en TEP. No dficit neurolgico

Exmenes de laboratorio e imgenes: Rx Trax: Cardiomegalia (Ver figura 1) Rx abdomen con contraste : Megacolon (Ver figura 2) EKG: Bloqueo de rama.

 PREGUNTAS: 1. Describa el ciclo de vida del microorganismo causante de esta enfermedad

INFECCIN VECTORIAL (CICLO DE VIDA)

La infeccin vectorial se inicia cuando una chinche infectada deposita sus heces (en las que se encuentra el parsito) sobre la piel o mucosas de sus hospederos (esto mientras se alimenta) y, al mismo tiempo, causando una sensacin de prurito con lo cual se provoca el rascado y por consiguiente la formacin de micro heridas en la piel del husped; a travs de estas heridas T. cruzi puede alcanzar el torrente sanguneo. Posteriormente el parsito invade diversas clulas (clulas no-fagocticas y fagocticas), se replica durante el estadio de amastigote y posteriormente se diferencia al estadio de tripomastigote, estos tripomastigotes son liberados cuando la clula se rompe.

 Los tripomastigotes circulantes (sanguneos) pueden invadir otras clulas del husped o pueden ser captadas por otra chinche la cual, posteriormente podr infectar a un nuevo husped cerrando de esta manera el ciclo biolgico. En humanos, la infeccin resulta en una parasitemia aguda que es generalmente asociada con un malestar moderado y seguido por una fase intermedia donde los individuos infectados son serolgicamente positivos, pero no exhiben sintomatologa clnica. Posteriormente, en varios aos (1030), el 30-40% de los pacientes infectados desarrollan la forma clnica sintomtica de la enfermedad, resultando en aproximadamente 50 mil muertes de adultos jvenes debido a falla cardiaca congestiva cada ao.

 2. Describa las manifestaciones clnicas ms frecuentes.

ETAPA AGUDA
Fase en la cual se encuentran los parsitos en la sangre. Dentro de la etapa aguda se consideran dos fases Asintomtica (sin evidencia clnica de enfermedad) Sintomtica manifesta lesin en el sitio de entrada (chagoma de inoculacin) o cuando la infeccin es en la conjuntiva, puede formarse un edema periorbital unilateral denominado signo de Romaa, se presenta fiebre, sudoracin, dolor muscular, ndulos linfticos aumentados, hepatoesplenomegalia, edemas subcutneos localizados o generalizados, miocarditis aguda y bronconeumona. La etapa aguda de la infeccin no es severa, puede ocasionarse la muerte (5% de los casos y se relaciona con miocarditis), en los infantes. Las muertes se asocian a la falla cardiaca refractaria, con o sin meningoencefalitis asociada, si el enfermo sobrevive desaparecen los signos clnicos (aprox. de 3 meses), y se normaliza el electrocardiograma (90% ) de los pacientes en un ao.

ETAPA CRNICA
Fase asintomtica (indeterminada) Un alto porcentaje de pacientes con la enfermedad de Chagas permanecen en esta fase por 10 o 30 aos e incluso de por vida. La fase asintomtica inicia entre la octava y dcima semana a partir del inicio de la infeccin. Esta etapa se caracteriza por un silenciamiento clnico en el cual los pacientes no tienen sintomatologa alguna, sin embargo presentan anticuerpos circulantes contra T. cruzi y aproximadamente el 2% de los pacientes desarrollan marcadores clnicos o electrocardiogrficos de dao cardiaco. Alrededor del 20 al 30% de estos pacientes evolucionan a la fase sintomtica de la enfermedad en la cual aparece una sintomatologa tpica de la enfermedad de Chagas.

 Fase sintomtica En esta fase: complicaciones cardiacas (20-30% de casos) son 1 factor pronstico. La cardiomiopata por Chagas crnica es la ms frecuente y severa e incluye fibrosis, necrosis, vasculopata, inmunopatologa, disfuncin autnoma, miocarditis difusa, progresiva y acumulativa, se observan lesiones con reaccin inflamatoria focal con presencia de linfocitos y degeneracin fibrtica extensiva en las regiones circundantes. Estas lesiones involucran a miocitos y nervios. Se observan alteraciones microvasculares que progresivamente destruyen clulas contrctiles miocrdicas (miocitlisis), dao miocrdico debido a una reaccin inmune cruzada, activada contra el antgeno MXT de T. cruzi, el cual es homlogo a miosina, componente principal de las estructuras cardiacas. En pacientes con dao cardiaco severo se produce un aneurisma ventricular, caracterstico de la enfermedad de Chagas cardiaca. En esta fase se observan manifestaciones extracardiacas como visceromegalias, que son las manifestaciones del aparato digestivo en la enfermedad de Chagas, se caracteriza por desrdenes motores y la dilatacin de rganos tales como esfago y colon.

 3. Describa las complicaciones del cuadro.

 4. Describa los procedimientos diagnsticos

 T. cruzi puede ser demostrado en las extensiones sanguneas finas y gruesas, o en la sangre anticoagulada y concentrada a comienzos de la fase aguda. Conforme progresa la infeccin, los organismos dejan el torrente sanguneo y es ms difcil hallarlos. Las biopsias de ganglios linfticos, hgado, bazo o mdula sea pueden mostrar la fase amastigote. Quiz resulten tiles el hemocultivo o la inoculacin en animales de laboratorio cuando la parasitemia es baja. Se dispone de pruebas serolgicas. El xenodiagnstico se emplea mucho en las reas endmicas. Las tcnicas de ampliacin gentica, como la reaccin en cadena de la polimerasa, se han empleado para detectar el organismo en la sangre. No se dispone ampliamente de estas tcnicas y no se han adaptado para su uso en zonas endmicas.

 5. Describa el tratamiento

 El frmaco de eleccin es nifurtimox. Aunque tiene cierta actividad en la fase aguda de la enfermedad, resulta poco efectivo contra los amastigotes tisulares y provoca varios efectos secundarios. Entre los frmacos alternativos se incluyen alopurinol y bencimidazol, un derivado de imidazol. Tiene importancia crtica la formacin de la poblacin sobre la enfermedad, su transmisin a travs de insectos y la funcin de reservorio de los animales salvajes. Tambin son esenciales el control de las chinches, la erradicacin de sus nidos y la construccin de viviendas que impidan la entrada de chinches.