Fco. Javier Rodrguez Trujillo MIR-3 de Medicina de Familia C.S.

El Olivillo HU Puerta del Mar Cdiz, Febrero de 2008

Diagnstico tratamiento
Si etiologa desconocida y/o no hay diagnstico pueden establecerse tratamientos de tipo sintomtico (ej: tratar prurito) o sindrmico (ej: tratar inflamacin).

El tratamiento tpico (aquel que se aplica directamente sobre la piel) es el ms caracterstico y especfico de los usados en Dermatologa.

Cualquier frmaco para el uso tpico est constituido por 2 componentes igualmente importantes: - Excipiente,

base o vehculo. - Principio activo (PA).

EXCIPIENTES

Transporta al principio activo dentro de la piel para que acte en el sitio deseado (biodisponibilidad).
A veces, la aplicacin del excipiente adecuado puede por si slo (sin necesidad de principio activo) mejorar una dermatosis.

Los excipientes estn constituidos por la mezcla de uno o ms productos de tres grandes grupos:

- Grasas: parafina, lanolina, vaselina. - Lquidos: agua, alcohol, propilenglicol. - Polvos: xido de zinc, talco, calamina, caoln, almidn.
Segn la proporcin de cada uno de ellos, los excipientes tienen distintas propiedades y reciben distintos nombres:

EXCIPIENTES

SOLUCIN
Componentes: lquido (agua) + PA disuelto en forma de polvo. Cuando el lquido es alcohol o propilenglicol, se denomina locin. Propiedades: - seca por evaporacin. - VSC por fro (efecto antiinflamatorio). - limpia la piel de exudados, costras y detritos, ayudando a mantener el drenaje de las zonas infectadas. Aplicacin: fomentos, toques, pincelaciones, baos y nebulizaciones. Indicacin: dermatosis agudas muy hmedas, boca, cuero cabelludo y otras reas pilosas, erosiones y lceras.

GEL
Componentes: lquido en estado semislido que se licua al calentarse en contacto con la piel, dejando una capa no grasa ni oclusiva. Indicacin: zonas pilosas, reas intertriginosas, cara.

EXCIPIENTES

UNGENTO Y POMADA
Componentes: grasas + agua. El ungento tiene una mnima proporcin de agua, proporcin algo mayor en el caso de la pomada. Propiedades: - forma una capa impermeable (oclusiva) sobre la piel que impide la evaporacin del agua (retiene el agua). - hidratacin. - retiene calor. - absorcin percutnea de los PA que contienen. Contraindicado: en zonas hmedas, pliegues e infecciones agudas. Indicacin: - Ungento: dermatosis crnicas muy secas, palmas y plantas. - Pomada: dermatosis crnicas secas, extremidades.

EXCIPIENTES

CREMA (O EMULSIN)
Componentes: grasas + agua, pero con un contenido mayor de agua. Tipos segn la proporcin de agua: - emulsiones de agua en aceite (W/O): importante contenido graso, formando un film lipdico bastante oclusivo sobre la piel. - emulsiones de aceite en agua (O/W): menos grasas y + acuosas se absorben mejor, mejor cosmticamente, dejan pasar exudados. Propiedades: - similares a las pomadas, pero de menor intensidad. - ventajas: lavables con agua y mejor toleradas cosmticamente (pues los excipientes menos grasos son ms cosmticos). Indicacin: dermatosis crnicas y subagudas, cuerpo, cara.

Grasas
ungento pomada emulsin W/O

Agua
emulsin O/W

EXCIPIENTES

POLVO
Componentes: partcula slida muy fina. Propiedades: - secante. - maceracin y friccin (indicacin en zonas intertriginosas). - excipiente que proporciona la absorcin ms baja del PA. Contraindicado: procesos excoriantes, exudativos, hmedos purulentos.

PASTA
Componentes: grasas + polvos. Propiedades: - absorcin de agua (idneo para pliegues). - proteccin mecnica de la piel. Aplicacin: cuestan de aplicar, pero cuando se calientan se adhieren muy bien a la piel, por lo que es ideal cuando se desea que el PA quede confinado estrictamente en una zona. Indicacin: pliegues.

EXCIPIENTES

INDICACIONES DE CADA EXCIPIENTE

depende de 3 parmetros:

GRADO DE INFLAMACIN DE LA LESIN: - Aguda (humedad y exudacin): solucin, pasta. - Subaguda (reas secas y otras hmedas con costras): crema. - Crnica (seca): ungento, pomada (cuanto + seca, + grasas). LOCALIZACIN DE LA LESIN: - CC y otras zonas pilosas lquidos: solucin, locin, gel. - Pliegues pasta, polvo, crema (absorben la humedad). - Cara menos grasas posible: crema, gel, locin. - Palmas y plantas (dermatosis secas) ungento, pomada. - Mucosa oral: excipiente orobase. GRADO DE ABSORCIN DEL PA DESEADA (mayor absorcin cuanto ms graso sea el excipiente): - Casi nula: polvo. - Baja: solucin, locin. - Media: crema. - Alta: ungento, pomada.

PRINCIPIOS ACTIVOS

se escoge dependiendo de la enfermedad a tratar

SOLUCIONES ASTRINGENTES: en lesiones exudativas.

SSF: fomentos de 5 minutos /8h.

ANTIPRURIGINOSOS: MENTOL, FENOL, ALCANFOR en locin.

- Sartol locin ($): mentol + alcanfor. /8-12h. - Pruriced crema/gel ($): calamina. A demanda. - Pramox crema/gel 1% ($): pramocana (anestsico local). /6-12h.

PRINCIPIOS ACTIVOS

CHAMPS:
De uso frecuente: champ de supermercado, Elucin champ, LiperOil champ. Frotar 5 minutos con las yemas de los dedos aclarar y repetir. Para descamacin (farmacutico): Tarmed champ ($), Kertyol champ, Pentrax champ. Lavar mientras que presente caspa o grasa (2 veces por semana). Frotar 5 minutos con las yemas de los dedos aclarar y repetir. Antifngicos: usar en descamacin, dermatitis seborreica, pitiriasis versicolor: KETOCONAZOL gel 2% (Fungarest, Panfungol). Usar 1-2 veces/semana incluyendo higiene personal completa de este gel.

QUERATOLTICOS:
VASELINA SALICLICA al 10-40% (en plantas de pies, >30%) c.s.p. 60 gr. UREA al 10-40% en excipiente O/W c.s.p. 60 gr.

PRINCIPIOS ACTIVOS

ANTIPSORISICOS: cuidado, pueden irritar! (se pueden combinar)

CALCIPOTRIOL: Daivonex crema: 1 aplic/12h en capa fina. TACALCITOL: Bonalfa pomada: 1 aplic/da en capa fina al acostarse.

ANTIALOPCICOS:
MINOXIDIL solucin ($): - al 2-3 % (Alopexy) en alopecia androgentica. - hasta el 4-5% (Lacovin, Regaxidil) en alopecia areata. Aplicar 1 ml/12h en cuero cabelludo seco con las yemas de los dedos. Lavar las manos despus de cada aplicacin. Estimula el crecimiento del pelo a los 4 meses, y en 3-4 meses tras la suspensin se vuelve a la situacin inicial.

PRINCIPIOS ACTIVOS

HIDRATANTES:
Locin de supermercado. UREA al 5-10% en excipiente W/O c.s.p. 100 gr. VASELINA ESTRIL (aplicar poca cantidad).

ANTISPTICOS:
CLORHEXIDINA: Cristalmina, Hibimax, Oliderm solucin, Diaseptyl solucin. Activo frente a bacterias, algunos hongos y virus.

PRINCIPIOS ACTIVOS

ANTIBITICOS:
De uso comn:
- C. FUSDICO 2%: Ficidine. Accin vs gram + (S. Aureus). - MUPIROCINA 2%: Bactroban, Plasimine. Aplicar 3 veces/da retirando costras previamente con agua y jabn. Usar en emulsiones O/W porque ceden el antibitico rpidamente a la epidermis.

Para acn:
- CLINDAMICINA 1%: Clinwas, Dalacn. - ERITROMICINA 2%: Lederpax. Preferible usar en solucin. 1-2 veces/da. Usar en monoterapia (no combinar entre ellos) el tiempo que sea necesario.

PRINCIPIOS ACTIVOS

ANTIFNGICOS:
Cndida: CLOTRIMAZOL 1% (Canesten) 1-2 veces/da hasta curacin. Controlar factores locales y predisponentes. Azlicos: poca cantidad (1-2 aplic/da) y cuidado por irritan. CLOTRIMAZOL 1%, MICONAZOL 2% (Daktarin, Fungisdin), KETOCONAZOL 2% (Fungarest, Panfungol), BIFONAZOL 1% (Mycospor), FLUTRIMAZOL 1% (Micetal).

TERBINAFINA 1% (Lamisil), NISTATINA (Mycostatin), CICLOPIROX 1% (Ciclochem, Fungowas): iguales que los anteriores.
Onicomicosis: - CICLOPIROX sol 8% (Ciclochem uas): 1 aplic/24h x 3-6m (antes limar bordes y superficies ungueales y desengrasar con alcohol, dejando secar) hasta curacin y regeneracin ungueal. - Mycospor Onicoset pomada: bifonazol + urea. 1 aplic/24h x 7-14d. - Si no respuesta al tto tpico, aadir Terbinafina 250 mg/d VO 3m.

Usar en solucin/locin porque son vehculos de escasa penetracin que favorecen el depsito del antifngico en las capas superiores de la piel.

PRINCIPIOS ACTIVOS

ANTIVRICOS:
ACICLOVIR crema 5% (Zovirax), PENCICLOVIR crema 1% (Vectavir): 3 veces/d en las primeras 24-48h o incluso en prdromos. Cuidado porque irritan bastante.

ANTIPARASITARIOS:
PERMETRINA: - al 1% champ: para pediculosis (piojos). Tiempo de aplicacin de 10 minutos. - al 5% crema: para escabiosis (sarna). Debe de preparar pijama y ropa de cama limpia. Despus de ducharse y secarse bien, aplique la crema por todo el cuerpo de cuello para abajo con especial atencin con los pliegues. A la maana siguiente use ropa limpia y deje 24 horas, duchndose a la noche siguiente. Repetir todo el proceso pasados 7 das. Tratar convivientes.

PRINCIPIOS ACTIVOS

CORTICOIDES: siempre en pauta descendente.

Potencia alta: - CLOBETASOL 0,05% (Clovate, Decloban): maana y noche durante 7 das noche 7 das noches alternas 7 das. Cuidado con la localizacin de la lesin y edad ( absorcin efectos secundarios). Potencia intermedia: - METILPREDNISOLONA 0,1%: Adventan, Lexxema. - PREDNICARBATO 0,25%: Batmen, Peitel. - MOMETASONA 0,1%: Elica, Elocom. - BETAMETASONA: Betnovate, Celestoderm, Diproderm. Potencia baja: - HIDROCORTISONA 1%. - FLUOCORTINA 0,75%: Vaspit.

PRINCIPIOS ACTIVOS

CORTICOIDES

Consideraciones respecto a los corticoides tpicos

Eleccin del corticoide: se escoger el de menos potencia que proporcione la respuesta adecuada. Forma de aplicacin: en curas abiertas (pues las curas cerradas absorcin hasta 100 veces). Las emulsiones W/O mejoran el acceso del corticoide (que es liposoluble) a las capas inferiores de la piel. Fenmeno de taquifilaxia: progresiva del efecto cuando se usa un tiempo prolongado, lo que obliga a pasar a uno de mayor potencia para conseguir el mismo efecto. Se evita intercalando perodos de descanso.

Efecto rebote: empeoramiento de la dermatosis al suspender la

aplicacin. Se minimiza retirando de forma paulatina el corticoide y sustituyndolo de forma progresiva por uno de menor potencia.

PRINCIPIOS ACTIVOS

CORTICOIDES

Efectos secundarios, fundamentalmente locales: atrofia (epidermis y dermis) con formacin de estras, hipertricosis, tipocroma, telangiectasias, fragilidad cutnea, retraso en la cicatrizacin, glaucoma y cataratas (cuando se aplican cerca del ojo). Los efectos sistmicos (supresin del eje H-H, retraso del crecimiento, Cushing yatrgeno) son ms raros. Para minimizar los efectos secundarios hay que tener en cuenta que la absorcin ser mayor cuando: - epidermis delgada: escroto, axilas, prpados; nios, ancianos. - la piel est muy vascularizada: cara, cuero cabelludo.

As pues, se recomienda: - corticoides de baja y media potencia en: nios, cara, pliegues, dermatosis muy extensas, solucin de continuidad de la piel. - corticoides de alta potencia en: palmas y plantas, dermatosis liquenificadas, cuando se prevea que el tiempo de aplicacin ser corto.

 Forma de aplicacin: extender en forma de capa fina (slo ser

efectivo el frmaco que contacta directamente con la piel) y homognea. Para ello, el frmaco se repartir en pequeos montculos y despus
se esparce con un masaje. Siempre que sea posible, se aplicar el frmaco despus del bao, puesto que el principio activo penetra ms cuando la capa cornea est hidratada.

Cantidad a aplicar: se usa la regla de los 9, en la que se divide la

superficie cutnea en 11 partes, cada una de las cuales supone el 9% de la superficie. Para cubrir cada parte se precisan 2 g por aplicacin.

 Dermatologa Clnica, 2 Ed. (C. Ferrndiz). Cap 33: Teraputica dermatolgica, pgs 365- 373. Gua de Actuacin en Atencin Primaria, 2 Ed. SEMFyC. Cap 9.18: Frmulas magistrales en dermatologa, pgs 655-659. Medimecum 2006. www.vademecum.es