ME LO DICE EL CUERPO: EXPRESIN SOMTICA Y TRABAJO CORPORAL EN PSICOTERAPIA.

Marisol Filgueira Bouza

Doctora en Psicologa, Especialista en Psicologa Clnica, Psicoterapeuta. Unidad de Hospitalizacin Psiquitrica, Hospital Martimo de Oza (1 planta). CHUAC. Avda. As Xubias de Abaixo s/n. 15006 La Corua. Tf.: 981 178174, ext. 293109. Fax: 981 178686. E-Mail: MA.Soledad.Filgueira.Bouza@sergas.es

marisol.filgueira@wanadoo.es

1. PSICOSOMTICA R. Bays (1991). <Psicologa Oncolgica> (p. 3)

* Factores psicolgicos en la salud y la enfermedad. * Medicina Comportamental y Enfoque Psicosomtico. * Respuesta fisiolgica de estrs: eje hipofisosuprarrenal; sistema nervioso vegetativo sistemas cardiovascular, inmunitario y gastrointestinal. * Posibilidades: 1. Tcnicas de anlisis conductual. 2. Principios, definiciones y medidas conductuales objetivas sobre la etiologa, tratamiento, rehabilitacin y prevencin. 3. Aplicabilidad a todos los trastornos mdicos. 4. Desmedicalizacin de los trastornos economa. 5. Tecnologa comportamental en lugar de medicamentosa. 6. Mayor garanta de cumplimiento de objetivos de los servicios comunitarios. 7. Incremento de la participacin activa de los pacientes en el proceso curador. * Procesos y mecanismos que relacionan el comportamiento con la salud y la enfermedad: 1. Hbitos y estilos de vida que afectan negativamente a la salud. 2. Efectos fisiolgicos que son consecuencia directa de estimulaciones psicosociales (situaciones productoras de estrs). 3. Grado de adherencia a las prescripciones teraputicas.

2. NARRATIVA DE LA ENFERMEDAD: PATRONES MENTE-CUERPO EN LA GENERACIN DE LOS SNTOMAS. (Cmo se expresa la interaccin mente-cuerpo?) Kleinman (1988) <Significado de los sntomas y los trastornos> (p. 4)
* Tres acepciones diferentes en el concepto de enfermedad: 1) Illness (= dolencia): experiencia humana innata de los sntomas y el sufrimiento. 2) Disease (= enfermedad): lo que el profesional crea al redefinir la dolencia en trminos de teoras de los trastornos (nosologa). 3) Sickness (= mal): la consideracin de un trastorno en su sentido genrico en una poblacin en relacin a las fuerzas macrosociales. * Diferentes significados de la enfermedad: 1. El sntoma como discapacidad o malestar: 2. La cultura: sntomas y trastornos particulares destacan en una cultura en diferentes pocas y sociedades. 3. El mundo vital: la enfermedad se encarna en una trayectoria vital particular, rodeada de un mundo vital concreto. 4. Explicacin y emocin: esfuerzo de los enfermos, familias y profesionales para elaborar explicaciones tiles de los diversos aspectos de la enfermedad y el tratamiento.

Trastornos psiquitricos cuya expresin est ms vinculada al cuerpo (p. 11)

* Trastorno de Somatizacin (J. Lpez Santiago y A. Belloch, 2002): una queja fsica, que ocasiona malestar, en ausencia de hallazgos clnicos que permiten postular una causa orgnica que pueda explicarla completamente. Denominador comn en Trastornos Somatomorfos (T. Hipocondraco, T. de Conversin, Dismorfofobia y T. de Somatizacin). * Sntoma / Sndrome; Sntoma como manifestacin de un conflicto subyacente / resultado de hipersensibilidad a determinadas lesiones.

- En qu consiste la somatizacin?: 1. Manifestacin de un trastorno psquico en forma de sntoma orgnico (teoras psicodinmicas). 2. La somatizacin y lo psicosomtico: alteraciones donde aparecen interrelacionados aspectos psicolgicos y somticos. 3. La somatizacin como sntoma de depresin: depresin enmascarada. 4. La somatizacin como conducta de enfermedad: una conducta relevante respecto a cualquier condicin que cause, o pueda causar habitualmente, que una persona se preocupe por sus sntomas y busque ayuda (David Mechanic). 5. La somatizacin como trmino descriptivo: sntomas somticos no explicados mdicamente.

Nosologa:

1) Sndrome de Briquet (Paul Briquet): subgrupo de pacientes histricos caracterizados por mltiples quejas somticas principalmente referidas a vmitos, intolerancia a la comida, prdida de conciencia, cambio de peso, dismenorrea e indiferencia sexual. 2) Histeria (Feighner et al., Tabla 1 Grupo de San Luis): patrn recurrente de sntomas pertenecientes a diferentes sistemas orgnicos y asociados con malestar psicolgico, no pudiendo asociarse a una enfermedad fsica que los justifique adecuadamente. 3) Trastorno de Somatizacin (DSM-III), en Trastornos Somatomorfos: desorden crnico (aunque fluctuante), polisintomtico, que empieza antes de los 30 aos y que ocurre prioritariamente en la mujer. DSM-III-R, incluye la creencia de estar enfermo. DSM-IV, CIE-9, CIE-10... varan criterios, categoras y nmero de sntomas, resaltando la negativa persistente a aceptar las explicaciones o garantas reiteradas de mdicos diferentes de que no existe una explicacin somtica para sus sntomas o el diagnstico de ausencia de enfermedad (Tabla 2).

- Conflictos y requisitos en el tratamiento.

Tabla 1. Listado de sntomas de Feighner para la histeria (sndrome de Briquet)

Grupo 1: Cefaleas, enfermizo la mayora de la vida. Grupo 2: Parlisis, afona, ataques o convulsiones, inconsciencia, amnesia, sordera, alucinaciones, retencin urinaria, dificultades de la marcha, otros sntomas neurolgicos. Grupo 3. Fatiga, sensacin de nudo en la garganta, voz dbil, visin borrosa, debilidad, disuria. Grupo 4: Respiracin dificultosa, palpitaciones, crisis de angustia, dolor torcico, mareos. Grupo 5. Anorexia, prdida de peso, fluctuaciones importantes de peso, nuseas, distensin abdominal, intolerancias alimentarias, diarrea, estreimiento. Grupo 6. Dismenorrea, irregularidades menstruales, amenorrea, menstruaciones abundantes. Grupo 7. Indiferencia sexual, frigidez, dispareunea, otras dificultades sexuales, vmitos durante los 9 meses de embarazo o hiperemesis grvida. Grupo 8: Dolor abdominal, vmitos. Grupo 9: Dolor de espalda, dolor articular, dolor de las extremidades, dolor o escozor en los rganos sexuales, boca o recto; otros dolores corporales. Grupo l0: Nerviosismo, miedos, sentimientos depresivos, necesidad de abandonar el trabajo o incapacidad para realizar las tareas habituales de la casa a causa de sentirse enfermo, facilidad de llanto, sentimiento de desespero, pensamientos positivos frente a la muerte, necesidad de morirse, pensamiento suicida e idea suicida. Martin y Yutzy (1996).

Tabla 2. Sntomas de los criterios de investigacin de

la CIE-10 para el trastorno de somatizacin
Sntomas gastrointestinales: Dolor abdominal Nuseas Mal sabor de boca o lengua saborral Sensacin de plenitud abdominal o meteorismo Queja de vmito o regurgitacin Quejas de trnsito intestinal rpido o diarreas mucosas Sntomas cardiovasculares: Falta de aliento sin hacer esfuerzos Dolor torcico Sntomas urogenitales: Disuria o quejas de miccin frecuentes Sensacin desagradable en o alrededor de los genitales Queja de flujo vaginal excesivo o desacostumbrado Sntomas cutneos o de dolor: Erupciones o decoloracin de la piel Dolor en los miembros, extremidades o articulaciones Sensaciones desagradables, falta de tacto o parestesias OMS (1993).

A. Kleinman, 1988 <Trastornos psiquitricos y expresin somtica> (p. 17)

* Trastornos Facticios o Sndrome de Munchausen: creacin de enfermedad, en el contexto de trastornos mentales graves (Esquizofrenia o Trastorno Lmite de la Personalidad), como trastornos autnomos, o como conductas prescritas culturalmente (sacrificio ritual). * Simulacin: conlleva un beneficio prctico de tipo econmico u otra ganancia social. * Hipocondriasis como enfermedad irnica: - Enfermedad en la que no hay enfermedad. - Invierte la relacin mdica arquetpica. - Una forma inusual: Psicosis Hipocondraca Monosintomtica (certeza delirante); normalmente, profunda incertidumbre sobre la duda persistente. - La duda hipocondraca tiene su complemento perfecto en la duda del profesional. - El paciente tiene que mantener la ficcin social de no dudar de su propia duda intratable. - Argumenta que el comportamiento de su enfermedad es nico; es una copia. - La conducta del paciente replica, en el nivel superficial, lo que comparte con otros pacientes con la misma patologa, pero tambin expresa los significados caractersticos de su vida. - Conflicto entre la naturaleza de los problemas vitales y los sistemas profesionales y familiares que responden a ellos. - Tto.: sufre un trastorno psiquitrico conciencia sobre las ironas del trastorno; lenguaje del paciente; posicin irnica de los protagonistas como actores y observadores simultneamente.

J.L. Griffith, M. Elliot Griffith y L.S. Slovik, 1989 <enfoque sistmico de la generacin de sntomas> (p. 19)
* Combinacin terapia familiar/medicina/biologa. * 6 clases de Patrones de Interaccin Mente-Cuerpo: A. Patrones Primarios - Modelo Biopsicosocial. Interconexin mente-cuerpo como frontera entre los niveles fisiolgico y psicolgico de una estructura jerrquica Sntomas que proceden de la alteracin de las funciones normales en la frontera de la interconexin mente-cuerpo cuando la interconexin mente-cerebro no logra ejercer su funcin de filtro o membrana patrones primarios mentecuerpo de formacin de sntomas. Clase I: Patrones Neuroconductuales: exceso de comunicacin o comunicacin inusual del nivel fisiolgico al psicolgico, o prdida de comunicacin normal, altera el funcionamiento psicolgico. Problemas familiares (respuestas sintomticas repetitivas) ante enfermedades que alteran la conducta de un miembro de la familia de manera que parece (sin serlo) un mal comportamiento voluntario. Tto.: psicoeducacin. Clase II: Patrones Psicofisiolgicos: comunicacin inusual o excesiva del nivel psicolgico al fisiolgico. Fluctuaciones de los fenmenos mentales fluctuacin excesiva en el funcionamiento de un sistema fisiolgico o comunicacin inapropiada un miembro de la familia percibe transacciones conductuales especficas entre los dems estado de alerta del sistema lmbico y activacin crnica del sistema nervioso autnomo o el sistema neuroendocrino sntomas. Tto.: expresin de emociones contenidas. Integracin del tto. medicamentoso y la terapia familiar.

Clase III: Patrones Autnomos: la interconexin mente-cuerpo como frontera funciona con normalidad. Patrn de sntomas a niveles mltiples que no encaja a la luz de las pruebas. Acontecimientos fisiolgicos y psicolgicos se perciben en interaccin cuando son patrones de sntomas internos no relacionados entre s. Tto.: psicoterapia de los conflictos psicolgicos. B. Patrones Secundarios - Teora del Aprendizaje. Mente como sistema ciberntico que puede alterar su patrn de responsividad tras la perturbacin reiterada por parte de un estmulo de su entorno. Clase IV: Patrones de Sntomas Capturados: la familia ha reorganizado su conducta en torno a un sntoma anterior mdico o psiquitrico como intento de resolver el desequilibrio el paciente responde con ms conducta sintomtica, que perdura en una secuencia recurrente incluso despus de haber sanado el rgano del cuerpo. La conducta sintomtica ha quedado atrapada por la interaccin sistmica. Tto.: terapia conductual individual (rol aprendido de enfermo), terapia familiar estructural.

Clase V: Patrones Desviados: un sistema familiar estable con estrs crnico por la presencia de un miembro con una enfermedad fsica o mental que centra la atencin de la familia. El nivel aadido de tensin generado por estrs agudo contina focalizndose sobre las necesidades del enfermo crnico ms culpabilizacin y ms energa en su cuidado desviacin de la atencin de las reas problemticas disminuye el nivel de tensin (solucin adaptativa a la inestabilidad del sistema superpone un nuevo patrn sintomtico sobre el original). Si se resuelven los nuevos problemas, el enfermo crnico deja de ser el problema. Tto.: intervenciones sociales (hospital de da...) y familiares (relaciones y funciones). C. Patrones Terciarios - Teora del Aprendizaje. Concepto de mente como sistema ciberntico. Con el tiempo, una persona que ha participado en un patrn de sntomas capturados o desviados puede aprender a presentar la conducta sintomtica voluntariamente como comunicacin social til para regular su mundo interpersonal. Se utiliza el proceso de generacin de sntomas como mecanismo para preservar su estabilidad.

Clase VI: Patrones de Imitacin: A pesar de no haber ninguna alteracin fisiolgica corporal, un miembro de la familia produce un sntoma tal y como lo imagina, al haberlo observado en otra persona que sirve de modelo, o despus de haberlo experimentado por haber estado enfermo en una ocasin anterior el sistema familiar y social perturbados por el sntoma responden de forma que provocan la repeticin de la conducta sintomtica en un proceso recurrente. Tto.: terapia familiar (desvelar el significado del sntoma y reestructurar los patrones de conductas interpersonales) minimizar la frecuencia de los sntomas cambiando los contextos relacionales que repetidamente disparan la produccin de sntomas.
* Cambios temporales en los patrones mente-cuerpo necesidad de identificar y alterar los contextos relacionales complejos que precipitan la generacin de sntomas cambio en el foco del tratamiento segn que los sntomas sean nuevos o viejos.

J.L. Griffith, M. Elliot Griffith y L.S. Slovik, 1990 <Cambio de narrativas> (p. 25)
* La realidad del problema es moldeada lingsticamente por quienes interactan en torno al mismo, incluyendo al terapeuta y al equipo de observacin. La historia del problema es una realidad co-construida que contribuye a su mantenimiento. * Historia de la enfermedad, lenguaje del paciente, conversacin teraputica cambios en las creencias y conductas nuevos juicios, descripciones y explicaciones del problema y sus significados en colaboracin (compromiso y responsabilidad del paciente) terapia ajustada a la identidad familiar cambios en la conducta familiar, en la conducta instrumental de los profesionales sanitarios y en la estructura social soluciones ms innovadoras. * Tto.: favorecer el dilogo, ampliar y verbalizar lo inexpresado desarrollo de nuevos temas y narrativas, creacin de nuevas historias.

J.L. Griffith y M. Elliot Griffith, 1997 <Dilemas inexpresables> (p. 28)

* Interpretaciones clsicas de los sntomas somatizados estigmatizacin de la persona. * Si factores sociales inhiben la expresin verbal, slo quedan visibles las expresiones corporales bsqueda de los factores sociales ocultos que prohben hablar y confrontar las relaciones de poder. * Nueva interpretacin: el sntoma somatizado como ligadura a un dilema inexpresable.

* Dilema inexpresable: comunicacin social de doble vnculo donde, 1) el paciente se ve forzado a elegir entre dos o ms alternativas, cada una de las cuales es punitiva; 2) el dilema no puede ser reconocido o discutido mediante el tipo de conversacin que podra conducir a su resolucin debido a una amenaza explcita de dao (abusos u opresin poltica) o bien a emociones intolerables (vergenza, tristeza, furia o miedo extremos) que se desencadenaran si se reconociese el dilema; y 3) el paciente intenta escapar al dilema silenciando o disfrazando sus expresiones corporales de afliccin. * Tarea del terapeuta: construir un tipo de relacin y conversacin que, organizadas hacia la justicia y la colaboracin, permitan hablar libremente de la experiencia personal con la expectativa de ser escuchado y tomado con seriedad previene el aislamiento, entrampamiento y silenciamiento de los dilemas inexpresables, de los que puede hablarse abiertamente sin temor de recibir o hacer dao.

* Prcticas teraputicas:

1) Atencin a lo que an no ha sido expresado en el discurso: captar los signos corporales de camuflaje (desvo de la mirada, msculos tensos, rostro inexpresivo, voz sin expresin, sonrisa estereotipada...) y averiguar los cambios que permitirn liberar el cuerpo y la voz.
2) Crear el tipo de conversacin que permita al paciente mostrar competencia narrativa: a. utilizar el lenguaje del paciente (y no el lenguaje tcnico profesional) en el dilogo teraputico. b. mantener este mismo dominio conversacional desarrollado en la sala de terapia tambin en las conversaciones con los colegas y con uno mismo; c. no segregar informacin en las historias mdicas, conversaciones con colegas... etc., permitiendo que el paciente y su familia colaboren en la elaboracin de las notas, cartas... etc.

3) Crear un tipo de relacin teraputica que proteja un espacio en el discurso para el paciente: a. que sea colaborativa, no jerrquica o igualitaria, favoreciendo que cada cual contribuya con su perspectiva; b. que estimule la reflexin, esto es, una posicin de escucha en equipo de conversaciones espontneas, donde todos tengan la oportunidad de responder sin la obligacin de hacerlo, donde nadie pueda dominar el proceso, donde se pueda especular libremente cara-a-cara y sin que ello suponga confrontacin, y donde se puedan corregir libremente las especulaciones; c. que se ajuste a los signos corporales de movilizacin o ansiedad (respiracin rpida y superficial, msculos tensos, postura corporal rgida, voz forzada...), permitiendo modificar el ritmo de la entrevista o continuarla en otro momento. Los pacientes y familiares participan en la conversacin en la medida en que les sea posible mantener un clima emocional que les conduzca a hablar, escuchar y reflexionar.

4) Seleccionar acciones teraputicas que fomenten el trabajo personal: a. descartar el lenguaje y las prcticas sociales que inhabilitan al paciente (no inducirles a aceptar pasivamente las directrices del profesional); b. colaborar en reconstruir el s mismo y reinterpretar la experiencia personal.

* Trabajar desde el interior de la experiencia del paciente y su familia, tal como ellos la conocen y la describen, aumenta enormemente las posibilidades de cambio teraputico.

3. TERAPIA MENTE-CUERPO

S. Ugalde, 2001 <Wilhelm Reich y la Vegetoterapia> (p. 30)

* Fundador de las terapias psicocorporales. * Trabajo con el cuerpo como elemento fundamental de la terapia: movilizacin de las emociones (respiracin y tcnicas corporales) y sus expresiones corporales aflojar las tensiones corporales que contienen emociones encerradas (coraza o armadura caracteriolgica). * Concepto y efectos de la coraza. * Tto.: descubrir y eliminar las resistencias por medio de la relajacin de la musculatura se expresa libremente la emocin aprisionada, poniendo al servicio del individuo ms energa para la realizacin de sus actividades cotidianas.

M.S. Filgueira Bouza, 1992 <Evolucin de la Psicoterapia: Freud y los psicoanalistas la Era de los grupos Integracin del cuerpo> (p. 31)

1) El grupo familiar y los primeros contactos. Fenmenos psquicos colectivos. El pasado individual. 2) El hombre como animal gregario. Innovacin de conductasen los grupos. Grupo como sistema. Grupo como contexto natural idneo para el diagnstico y el tto. (Bion, Foulkes, Slavson, Bales, Moreno, Lewin). Jacob Levy Moreno: Psicoterapia de Grupo, Psicodrama, Role-Playing y Sociometra, pionero. Otras figuras destacadas: Kurt Lewin: Dinmica de Grupos; Rice y Bion: Grupo de Estudio; Carl Rogers: Grupos de Encuentro; Fritz Perls: Psicoterapia Gestalt. 3) Freud, responsable de la primera revolucin en h psiquiatra mtodo (Psicoanlisis) que permiti el tto. de los sujetos con mtodos diferentes de los estrictamente biomdicos. Moreno, dos nuevas revoluciones: la revolucin del grupo contra el individuo y la revolucin de la accin contra la palabra. La cura psicoanaltica / el tto. en grupos. Roles del terapeuta. Objetos y objetivos de la terapia grupal.

P. Poblacin, 1997 <El cuerpo en psicoterapia> (p. 32)

* Moreno como precursor de las corrientes sistmicas, narrativas y constructivistas: desarrollo tridimensional de la terapia en el espacio. * Psicodrama = terapia a travs de la accin: narracin actuada, donde est presente de modo necesario el cuerpo en accin. * En toda psicoterapia, presencia del cuerpo y la voz: en las terapias verbales, se tienen en cuenta los cuerpos de los participantes en sus modos de expresin, distribucin topolgica, aspectos fisiolgicos y fantasas que despierta su visin / en las terapias corporales, es imprescindible el uso de la palabra para complementar la relacin. * Psicodrama, paradigma de las terapias que manejan lo verbal y lo corporal. * Objetos del trabajo corporal en psicoterapia: 1) lo que ocurre en/con el propio cuerpo 2) los cuerpos que se encuentran en el espacio * Perspectivas del cuerpo: 1. Cuerpo ensimismado: contenidos. 2. Cuerpo mostrado: Topologa y Proxemia. 3. Cuerpo compartido en el contacto. * Lucha interna: deseo de cambio / resistencia al cambio. * Movimientos del cuerpo en psicodrama: 1) Antes de la accin, cuerpo sentado. 2) Impulsado a la accin, cuerpo actuando. 3) De vuelta al grupo, cuerpo en el comentario.

P. Hernndez, 2002; www.psicocorporal.com ;

M.S. Filgueira Bouza, 1992 <Terapias Psicocorporales> (p.

33)

* Cuerpo, expresin y relacin teraputica; trabajo con la expresin emocional reflejada en el cuerpo, el uso de la energa y la integracin de las diferentes partes de la persona. * Listado: 1) Terapia Reichiana Vegetoterapia (Wilhelm Reich). 2) Terapia Junguiana (Carl Gustav Jung). 3) Terapia Bioenergtica (Alexander Lowen). 4) Terapia Gestltica (Fritz Perls). 5) Psicodrama y sus derivaciones (Jacob Levy Moreno). 6) Expresin corporal: aprendizaje de la expresividad. 7) Artes expresivas (plsticas, grficas, escnicas...). 8) Msica, Psicomsica, Musicoterapia, Danza, Danzaterapia y Psico-Ballet. 9) Relajacin y Respiracin (Schultz, Jacobson...). 10) Masaje (Bernard Gunther, Rollo May, Charlotte Selver). 11) Tcnicas Orientales: Meditacin (Budismo-Zen, Meditacin Transcendental, Meditacin Tibetana, Control Mental); Aikido; Yoga; Acupuntura, Digitopuntura, Reflexologa... 12) Sexologa. 13) Mtodo Feldenkrais (Mosh Feldenkrais). 14) Eutona o Tcnica Alexander (Gerda Alexander). 15) Rolfing (Ida Rolf). 16) Ludoterapia. 17) Nudoterapia. 18) Inmersin en el agua. 19) Terapia mediante el grito (Roy Hart, Daniel Casriel, Arthur Janov). 20) Otras.

Instituto de Terapia Gestalt de Valencia, 2002-2003 <Programa de Formacin de Terapeutas Corporales> (p. 35)

1) El cuerpo del terapeuta. 2) La disponibilidad corporal del terapeuta. 3) La funcin teraputica del ritmo, el baile y la expresin corporal. 4) Respiracin, relajacin y contacto fsico en el proceso de corporificacin. 5) La Bioenergtica y otras tcnicas corporales: Eutona, Mtodo Feldenkrais y Rolfing. 6) Lo psicosomtico. 7) El psicodrama corporal. 8) La imagen corporal. 9) El cuerpo desde el concepto holstico. 10) La conciencia corporal transpersonal.

El Cuerpo en Terapia Familiar, Terapia de Pareja y Psicodrama

J.L Griffith & M. Elliott Griffith, 1996

<Dilogos teraputicos para problemas mente-cuerpo> (p. 36)

* Objetivo: ensear a usar el poder del lenguaje en el tratamiento de pacientes con sntomas somticos. * Contenidos: 1) Enfoque de los problemas mente-cuerpo 2) Relaciones entre el cuerpo y el lenguaje. 3) Procesos de generacin de sntomas. 4) Estrategias teraputicas. 5) Habilidades clnicas. 6) Farmacologa etolgica. 7) Aplicacin y casos clnicos.

* Desarrollo argumental:

1. Silenciamiento y dilemas inexpresables como base de los sntomas. 2. La somatizacin como idioma corporal. 3. La emocin (Maturana) y las posturas emocionales. 4. Narrativas personales y culturales. 6. Escapar del dilema generador de sntomas. 7. La historia que impide/permite a escapar de los dilemas. 8. Dificultades en la elaboracin de historias utilizables. 9. El silenciamiento de la expresin y la expresin corporal somatizada. 10. La liberacin de la expresin por reconstruccin de narrativas. 11. El contenido del tratamiento de los sntomas somatizados. 12. Efectos de las posturas emocionales de tranquilidad y movilizacin. 13. Autoproteccin del cuerpo. 14. Implicaciones de la postura epistemolgica. 16. Papel del clnico: el relato de historias personales.

* Habilidades clnicas necesarias:

1) Estructurar un escenario clnico para una conversacin teraputica que invite a narrar historias personales importantes situadas en la interseccin mente-cuerpo. Pautas para estructurar la reunin de forma que engendre posturas emocionales de curiosidad, apertura, respeto y sinceridad: a. proteger la integridad personal de los participantes: expresin sin coacciones, respeto del ritmo personal, clima confortable... b. establecer relaciones igualitarias: participacin activa en el proceso de toma de decisiones, bajo el respeto y reconocimiento mutuo, compartir toda la informacin disponible, recoger el juicio del paciente y su familia sobre la terapia... c. tomar en cuenta el impacto del encuadre clnico: favorecer el encuadre que invite al dilogo neutralizando las restricciones impuestas por un tipo determinado de relacin y conversacin (por. ej. en psicoanlisis), el temor al rechazo... d. tomar en cuenta el impacto relacional de los conocimientos periciales del clnico: regular el flujo de entrada y salida de conocimientos procedentes de fuentes externas a la terapia (el acceso privilegiado a conocimientos tcnicos, historia clnica, comentarios del derivante u otros datos mantenidos en secreto imposibilita un dilogo autntico, de ah que deban compartirse cuando se puedan examinar en colaboracin con el paciente).

2) Usar el lenguaje para construir un campo conversacional donde se pueda hablar de historias personales. Todos los participantes estn comprometidos en un proceso de habla, escucha y reflexin, del que surge, por negociacin mutua, un lenguaje especfico para referirse al problema y su solucin. Estrategias para construir el campo conversacional apropiado: a. usar el lenguaje individual del paciente como base de la terapia: la cocreacin del lenguaje idiosincrsico para la terapia especfica debe apoyarse en el lenguaje que emplea el paciente para hablar del problema (expresiones peculiares para describir su experiencia personal, marcadores corporales como el tono de voz, la expresin facial, el estado de tensin muscular, la respiracin o la postura, metforas particulares...). b. guiar las conversaciones observando los cuerpos de los participantes y siguiendo sus cambios de estado: detectar las seales de alarma sutiles que indican que se entra en zonas liminares y presagian lucha o huida (respiracin agitada, posturas rgidas, labios apretados, titubeos, tragar saliva...) para aflojar el ritmo y permitir que los participantes se sientan cmodos. 3) Comprometerse en la conversacin para abrir el acceso al conocimiento. El clnico debe asumir la responsabilidad por su posicin epistemolgica en la terapia y favorecer el acoplamiento de posturas emocionales de tranquilidad.

4) Seleccionar las posturas emocionales. La construccin del campo conversacional para el dilogo resulta ms fcil si el clnico pertenece a la misma vecindad de experiencia corporal que el paciente y su familia. Mtodos para seleccionar la postura emocional con que entrar en la conversacin teraputica: a. rastreo e imitacin fisiolgicos: imitar la respiracin, postura y movimientos corporales del paciente y su familia para acceder a su mundo vivencial (espejo). b. eleccin cuidadosa de las hiptesis de trabajo: supuestos que favorezcan las posturas emocionales recprocas de curiosidad, apertura, aceptacin y respeto para construir la relacin, desarrollar el vnculo y recoger la informacin de la forma ms adecuada. El paciente est bloqueado por agentes innominados que le impiden comunicar su afliccin de otro modo. La sabidura del cuerpo se aloja en sus posturas emocionales.

* Hiptesis bsicas para interpretar la experiencia de la terapia:

1. Los pacientes y los miembros de su familia, como seres humanos, comparten con el clnico ms similitudes que diferencias. La disposicin a ver las similitudes de personalidad tonifica la construccin de una relacin positiva; la disposicin a ver diferencias intensifica un escrutinio diagnstico que clasifica al otro como objeto. 2. Los miembros de una familia son gente comn que lleva una vida corriente y que, por desgracia, se encontraron con circunstancias inslitas y difciles. Los problemas de los enfermos no se pueden reducir a procesos mentales intrapsquicos o anormalidades fisiolgicas cerebrales. La disposicin a ver los problemas como situados entre personas en los niveles del lenguaje, los usos sociales y las instituciones ms que dentro de la personalidad, predispone al terapeuta a vivenciar respetuosamente al paciente y su familia.

3. Cuando una persona o los miembros de una familia tienen un problema y solicitan una psicoterapia, es porque se debaten con un dilema sobre el que no puede iniciarse el tipo de conversacin necesaria para resolverlo. La expectativa de descubrir coacciones ocultas que vinculan a las personas y familias con su sufrimiento estimula la curiosidad para oir sus historias de manera teraputica. 4. Las personas y familias siempre poseen ms experiencias vividas que las contenidas en las narrativas disponibles acerca de su problema. Si el clnico confa firmemente en que va a tener a mano este recurso invisible cuando lo necesite, es probable que detecte recursos no utilizados en las experiencias vitales de los pacientes y sus familias, y que sienta curiosidad por averiguar cmo podran utilizarse. 5. En lo ms profundo de su ser, las personas y familias no desean hacerse dao ni daar a otros. Es probable que los anhelos ocultos de dar y recibir amor slo se revelen ante los ojos de un terapeuta que cree en la posibilidad de su existencia. 6. Un clnico no puede comprender el significado del lenguaje que usa una persona en tanto no hayan conversado ambos sobre el tema. A la hora de trabajar con sentidos que se determinan localmente en el interior del dilogo teraputico, constituye un requisito abordar el dilogo desde una posicin de <no saber>.

7. El cambio siempre es posible. La hiptesis contraria impide la franqueza. 8. La persona o familia que tiene un problema desea liberarse de l. La hiptesis contraria impide el respeto. 9. Un clnico no puede saber a ciencia cierta qu acciones necesitan emprender los miembros de una familia para resolver su problema. La hiptesis contraria impide la curiosidad.

* La competencia como terapeutas reside en el poder para dirigir la coreografa de posturas emocionales entre el clnico, el paciente y la familia, a fin de favorecer el descubrimiento del tipo de saber que ser necesario para resolver el problema.

* Desafos de la terapia: 1. Qu tipo de conocimiento puede hacer falta para resolver el problema?. 2. Qu posicin epistemolgica aumentar al mximo la probabilidad de descubrir ese conocimiento necesario?. 3. Qu posturas emocionales corporizarn esa posicin epistemolgica?. 4. Cmo puede cambiar el acoplamiento de emociones entre el clnico, el paciente y la familia de manera tal que provoque esas posturas emocionales necesarias?. 5. Cmo puede seleccionar el clnico una postura emocional que incite ese cambio en el acoplamiento de emociones?. 6. Qu modificaciones en las hiptesis sobre el paciente, la familia, el problema o la solucin requerida facilitarn la deseada reconfiguracin de la postura emocional del terapeuta?.

* Problemas con la calidad de la narrativa y limitaciones de la expresin.

* Procesos y efectos de las narrativas personales relacionadas con sntomas somticos: 1) retienen al paciente dentro de un doble vnculo que silencia la expresin corporal. 2) permanecen invisibles porque se han segregado de sus orgenes histricos y se toman por axiomas generalizables que no se cuestionan. 3) descansan en el transfondo de la experiencia del paciente, aisladas del discurso pblico. 4) para involucrarlas en el proceso de la terapia, hay que buscarlas activamente e identificarlas, a fin de trazar estrategias que socaven su poder. 5) para exteriorizarlas, hay que identificar la postura emocional caracterstica que va unida al sntoma, buscar la narrativa personal vinculada a esa postura emocional y averiguar los usos que modelaron dichas experiencias, sancionando pautas de pensamiento y accin. 6) formular preguntas que separen las narrativas personales y sus prcticas culturales de la personalidad y los hbitos del paciente. 7) nombrar el dilema y las narrativas que lo sustentan, y averiguar las historias que coordinan los sntomas a fin de objetivarlos e introducir una distancia emocional que abre puertas por donde el paciente puede escapar del dilema y del sntoma que ste provoca.

* Proceso de enunciamiento, deconstruccin y exteriorizacin de las narrativas personales: 1) Averiguar la postura emocional caracterstica asociada con la ocurrencia del sntoma, por medio de un interrogatorio minucioso acerca del estado del cuerpo cuando es seguro o probable que aparezca el sntoma. 2) Hacer preguntas que recobren narrativas personales dominantes que anclen esta postura emocional. 3) Hacer preguntas que exterioricen estas narrativas personales y sus dilemas. 4) Hacer preguntas que intensifiquen la toma de conciencia de estos vnculos y opciones forzadas en la vida del paciente. 5) Hacer preguntas que sensibilicen al paciente para las consecuencias a largo plazo que le traer vivir dentro de un dilema inexpresable. * Papel del clnico: consultor que facilita el campo conversacional donde se pueden enunciar, sin riesgo, un dilema inexpresable y las narrativas que lo rodean. Ayuda a escapar de las narrativas personales que sostienen los sntomas despus de que el dilema ha sido expresado pblicamente buscando prcticas que las contrarresten (antdotos) porque impiden o dificultan la participacin en una historia destructiva).

* Vas de escape de los vnculos perniciosos: 1. Mantenerse apartados de situaciones que sustentan el poder de una historia vinculante: aprender qu circunstancias y relaciones se deben evitar por ser demasiado arriesgadas.

2. Localizar una historia de la experiencia vital que provoca una postura emocional que bloquea la aparicin del sntoma.
3. Localizar una historia no vinculante capaz de desplazar a la actual historia vinculante, dando entrada a una historia diferente que ha estado en barbecho fuera de la conciencia o creando una historia nueva. 4. Reformular una antigua historia vinculante, dndole una forma nueva que no crea un dilema inexpresable.

* Mapa general para terapia

Crear un campo conversacional Averiguar posturas emocionales que caractericen la aparicin de los sntomas o una escalada de su intensidad
Aprender cmo estas narrativas personales crean dilemas de relacin inexpresables que vinculan la expresin corporal del paciente Identificar las posturas emocionales que abortan la aparicin del sntoma

Averiguar narrativas personales que anclen estas posturas emocionales Ya conscientes de los vnculos impuestos por el dilema, el paciente y la familia se niegan a aceptarlos El paciente evita las relaciones, conversaciones y situaciones sociales que entraan un <alto riesgo> de aparicin del sntoma Asistidos por el clnico, el paciente y su familia buscan otras narrativas personales no vinculantes Asistido por el clnico, el paciente vuelve a crear antiguas narrativas de s mismo en una forma que no vincule al cuerpo

Hallar narrativas personales que anclen estas posturas emocionales protectoras

El paciente practica el acceso a narrativas personales protectoras en condiciones que traen el riesgo de aparicin del sntoma

* Punto de partida: averiguar dnde, cundo y cmo se manifiesta una narrativa personal destructiva en la vida de una persona: 1. Qu conversaciones, relaciones y situaciones tienden a revivirla?. 2. Hay situaciones en que su poder aparente es tan grande que deberan ser evitadas?. 3. Cules son los mejores argumentos que puede presentar la narrativa personal para convencer a la persona de su validez?. 4. Cul sera la mejor descripcin de los momentos de mayor vulnerabilidad a la influencia de la narrativa personal?.

* Resultado: tan pronto como cambia el lenguaje, antes de emprender acciones basadas en nuevas percepciones, se produce un cambio inmediato en las posturas emocionales del cuerpo: de posturas de entrampamiento (protesta miedosa o desapego aptico) posturas de rebelin (desafo, afirmacin, indignacin) suficiente para desenganchar el sntoma somtico, antes de aplicar un plan teraputico destinado a alterar las pautas de conducta.

* Esencia del tto.: artefactos historiados. * Estrategias Teraputicas: 1. Escapatorias geogrficas de historias vinculantes. 2. Encontrar historias que protejan y curen el cuerpo. 3. Deteccin de historias nocivas. 4. Reescritura de relatos vinculantes: actuacin de un drama social, que se puede recomponer y transformar en una versin benigna (cambios de puesta en escena, de personajes o de libreto, marcadores contextuales), por expansin temporal; por cambio de reparto; por alteracin de la seleccin de sucesos en que se basa el argumento narrativo; desenmascarando la influencia de los usos sociales.

* Error ms comn en las tareas de reescritura: olvidar que el paciente y su familia son los verdaderos autores de la nueva historia y que el clnico slo acta de consultor. Postura de <seguir al paciente>, posicin de <no saber>, escuchar <con un tercer odo>, habilidad: usar el lenguaje para construir relaciones, crear conversaciones y catalizar sentidos que puedan servir de nueva solucin a un viejo problema, y permitan al paciente y su familia enfrentar problemas futuros sin la intervencin de un profesional.

* Destrezas de lenguaje para conducir la terapia de forma operativa:

1. Formulacin de preguntas que faciliten el cambio teraputico: preguntas que inviten de manera activa a la curiosidad, respeto, aceptacin y franqueza, que no susciten alarma ni protesta, formuladas desde posturas emocionales abiertas de tranquilidad, afiliacin y autorizacin (respetuosas, reverentes, curiosas), preguntas <circulares> (grupo de Miln, Instituto Ackerman) para rastrear los procesos interpersonales, ms centradas en las soluciones que en el problema (enfoque estratgico), que autoricen la reescritura de las narrativas personales (teora crtica, construccionismo social, teora narrativa). . La eficacia de algunas preguntas radica en que su contenido semntico invita a adoptar posturas emocionales de tranquilidad, porque: 1) yuxtaponen sentidos de manera inesperada; 2) desplazan la atencin a regiones de experiencia de vida que han sido desatendidas; 3) introducen nuevos encuadramientos cognitivos para organizar la experiencia; 4) abren un espacio para una gama de respuestas posibles y, por tanto, para la creatividad inesperada del paciente. . Otras resultan teraputicas porque contrarrestan usos sociales generalizados de una cultura que generan y mantienen problemas mente-cuerpo: 1) contrarrestan usos culturales que apartan la atencin de ciertos campos de experiencia, dejndolos sin examinar (dar voz al cuerpo); 2) facilitan el desplazamiento hacia una posicin epistemolgica diferente (emisor-receptor-oyente), permitiendo la resolucin creadora de los problemas

2. Establecimiento de las condiciones ptimas para la Posicin Reflexiva que permite generar sentidos nuevos: posicin de escucha una conversacin, donde se puede escuchar lo que dicen los otros sin sentir la obligacin de responder, y se puede escuchar libremente la conversacin interior sin sentir la obligacin de relegarla al secreto absoluto ni a la revelacin total NO instruir ni manipular al paciente y su familia para provocar el cambio deseado, sino invitarles a crear nuevos sentidos. Se les permite escuchar las discusiones del equipo de observacin todos despus comentan y reflexionan sobre lo discutido, bajo una serie de reglas de procedimiento: 1) no utilizar informacin extrada de fuentes externas a la propia sesin; 2) los comentarios se emiten en forma tentativa, dando rienda suelta a la creatividad del paciente y la familia; 3) se evitan los comentarios descalificadores; 4) los miembros del equipo de observacin hablan entre s sin que el paciente o la familia entren en el debate durante la fase de escucha; 5) los comentarios se formulan en el marco de <tanto/como> ms que de <o/o>, a fin de ampliar las soluciones posibles; 6) se menciona lo observado relacionndolo con los pensamientos, imgenes y figuraciones de los consultores, evitando evaluar, juzgar o explicar lo observado. transparencia de los procesos cognitivos de los clnicos estructura democrtica para la terapia con modelo de escucha y reflexin respetuosas debatir sobre los vnculos y dilemas inexpresables excluidos de las conversaciones cotidianas.

S.H. McDaniel, J. Hepworth & W.J. Doherty, 1995 <Terapia Familiar Mdica con pacientes somatizadores> (p. 49)
* Aproximacin sistmica a la psicoterapia con pacientes y familias que sufren una enfermedad o discapacidad mdica. * Objeto: repercusiones de la enfermedad sobre la vida emocional del paciente y la dinmica familiar. * Modelo biopsicosocial, indicacin especial en el tto. de los pacientes somatizadores). * Problemas de los pacientes somatizadores. * Arte de la TFM: negociacin de la colaboracin y creacin conjunta de historias teraputicas que sean aceptables para el paciente, la familia, el terapeuta y el mdico promover la participacin activa y el sentimiento de integracin. * Pieza central: colaboracin entre los profesionales sanitarios y los terapeutas de familia. * Objetivo: mejorar el afrontamiento de la enfermedad . * Consideraciones sobre la somatizacin: 1. Culturas familiares alexitmicas. 2. Dualismo cartesiano mente-cuerpo. 3. Responsabilidad sobre la enfermedad. 4. Problemas de la polarizacin hacia el modelo biomdico / psicosocial. 5. Desafos en el tto. de los pacientes somatizadores.

* Tto.: 1. Principios: preguntas biomdicas y psicosociales en toda; relacin de cooperacin; tolerancia a la ambigedad; determinacin de objetivos limitados; limitacin de las pruebas y procedimientos; intento de comprender la experiencia y el lenguaje del paciente desde su particular punto de vista. 2. Procedimientos: negociar un lenguaje teraputico; sesiones conjuntas (mdico + terapeuta familiar) visin estereoscpica: aceptacin de la definicin del paciente; acercamiento entre todos los participantes; desmitificacin de la terapia; relacin de confianza; integracin de la perspectiva polarizada mente-cuerpo. 3. Agentes del cambio: el lenguaje del paciente y su definicin del problema. 4. Acercamiento ecosistmico: el lenguaje del tto. se desarrolla a partir de la colaboracin entre las partes no se desautoriza al paciente, no se desencadenan luchas de poder. 5. Meta: obtener toda la informacin posible sobre los sntomas no desplazar su interpretacin del marco biolgico al psicolgico, evaluar todos sus significados en la historia familiar de la enfermedad, integrar al paciente en el proceso de considerar la relacin entre lo fsico y lo emocional por medio de tareas (listados de sntomas, dibujos de los rganos afectados, registros de acontecimientos...). Instrumento diagnstico: Genograma de la historia mdica familiar descubrir el significado transgeneracional de los sntoma; informacin sobre los cambios en los roles y cuotas de poder en la familia.

6. Fases:

1) Comienzo: enfocada ms mdicamente favorecer la tolerancia de la incertidumbre sobre el origen de los sntomas; las exploraciones emocionales son prematuras mientras el paciente y la familia no den muestras de estar preparados para ello; lenguaje mdico e intervenciones fsicas (relajacin, dieta, sueo y ejercicio), con implicacin de la familia el refuerzo de sus puntos fuertes proporciona recursos tiles; se exploran los aspectos desconocidos y misteriosos de la enfermedad, identificando factores que producen mejoras y factores que empeoran los sntomas.
2) Fase media: la definicin del problema comienza a ser ms compleja, incluyendo aspectos emocionales en la exacerbacin de los sntomas y disminuyendo la fijacin somtica el paciente puede empezar a aceptar y usar palabras-puente entre la experiencia fsica y la emocional (estrs, cicatrizar, dolor...) conversaciones sobre las reacciones emocionales; intervenciones mdicas al servicio de la psicoterapia, explicando los trminos y aportando toda la informacin requerida mejorar el funcionamiento sociofamiliar y laboral del paciente los sntomas pueden disminuir dejando de dominar o interferir en el trabajo o las relaciones vivencia de una mejora notable en la calidad de vida, mayor eficacia y actividad, mayor control de los sntomas, mayor integracin relacional, intercambios ms flexibles.

3) Finalizacin: cuando todos se sienten ms cmodos con los sntomas, que dejan de representar una crisis mdica ensear la tcnica de la prescripcin de la enfermedad (conductas para reactivar los sntomas) mayor control de los sntomas; balance y planificacin del seguimiento (s.p.). 7. Resultados: paciente y familia desarrollan nuevas historias y consideran nuevos lenguajes que les permiten procesar y responder directamente a acontecimientos emocionales, comprender y apreciar mejor la interdependencia mente-cuerpo; aceptacin de la ambigedad de la vida y los lmites de los tratamientos mdicos tradicionales.

Estrategias para el tratamiento de pacientes somatizadores y sus familias

Derivacin 1. Empatizar con el mdico. 2. Sugerir un acercamiento integral de tratamiento, en el cual mdico y psiclogo estn continuamente implicados con el paciente y su familia. 3. Pedir al mdico que apoye explcitamente la derivacin y el proceso psicoteraputico. 4. Con pacientes muy reacios a la psicoterapia, ofrecer una primera entrevista con el mdico en su consulta.

Fase inicial 1. Centrarse en los sntomas, preguntar por el diagnstico de la familia y permanecer atento a las metforas sobre el dolor emocional. 2. Conseguir detalles relevantes de la historia de la enfermedad. 3. Hablar de los puntos fuertes y las reas de competencia de la familia. 4. Realizar un genograma que ayude a entender cualquier posible significado transgeneracional de los sntomas. Preguntar: Alguien ms de la familia tuvo una enfermedad que se pueda parecer de algn modo a sta?. 5. Investigar sobre cmo han podido influir los sntomas en los cambios de roles tpicos o la distribucin de poder en la familia. 6. Usar, temporalmente, lenguaje e intervenciones de estilo mdico, como el registro de sntomas, relajacin y cuidado de la dieta, sueo y ejercicio. 7. Aplazar el lenguaje y la introspeccin emocionales hasta que la familia muestre que es capaz de hablar en esos trminos. 8. Tolerar y admitir la incertidumbre relacionada con los sntomas del paciente. Colaborar con el paciente y la familia, e implicarlos en experimentos que muestren lo que ayuda y lo que no.

Fase intermedia 1. Trabajar con una definicin del problema que sea aceptable para el paciente, la familia, el mdico y el terapeuta; utilizar palabras que conecten la experiencia fsica, emocional e interpersonal; usar la misma definicin en ambos contextos, el mdico y el psicoteraputico. 2. Mantener la curiosidad acerca de las experiencias del paciente y la familia. 3. Introducir lentamente el lenguaje emocional, hasta que las sesiones vayan equilibrndose gradualmente e incluyan lenguaje acerca de las experiencias biolgica, psicolgica y social. 4. Reforzar los intentos del paciente de incrementar el nivel de actividad, y animar a la familia a que tambin los refuerce. Desaprobar el refuerzo de la conducta sintomtica. 5. Evitar la fijaci6n psicosocial; permanecer abierto a la posibilidad de problemas biolgicos que requieran intervenciones biomdicas. Fase final 1. Predecir recadas cuando la frecuencia de los sntomas disminuya. 2. Confeccionar por escrito, conjuntamente con la familia, la prescripcin de la enfermedad, detallando qu podra hacer cada uno para que los sntomas empeorasen. 3. Terminar suavemente.

P. Penn, 2001 <El uso teraputico de la escritura> (p. 53)

* Grupo de investigacin en Lenguaje y Escritura del Instituto Ackerman. * Enfoque constructivista social y colaborativo. * Objeto: familias que padecen en silencio una enfermedad crnica. * Enfoque de la enfermedad: trauma relacional. * Tto.: ampliar la conversacin que da origen a nuevos relatos, por medio del desarrollo de las voces internas y el uso de la escritura.

* Tcnica: escribir sobre sus sentimientos en torno a la enfermedad y sus relaciones recprocas, y leer los escritos en la sesin crear nuevas voces, metforas y descripciones capaces de revitalizar las conversaciones silenciadas por la enfermedad (soledad, miedo, ira, esperanza...) las emociones desplazadas se liberan y vuelven a ocupar su lugar produce alivio, reconecta a la familia, mitiga los efectos negativos de los traumas relacionales, estimula regiones cerebrales relevantes en el trauma, refuerza el sistema inmunolgico, incrementa la comprensin, permite vislumbrar planes de futuro...
* Objetivo: el enfermo crnico necesita un nuevo relato sobre su enfermedad y el lugar que sta ocupa en su vida y la de quienes le rodean; la narracin del silencio y el aislamiento agravan el trauma encontrar voces que sean capaces de hablar.

* Clases de narraciones de la enfermedad crnica: 1) la narracin de mejora (he enfermado pero cada da estoy mejor); 2) la narracin del caos (todo se deteriora y est fuera de control); 3) la narracin de la bsqueda (dar sentido y significado a la vida).

* Esencia del tto.: descubrimiento de nuevas voces por las peculiaridades de la escritura.

* Proceso y Resultados: 1) Compartir el relato compartir el saber sobre la enfermedad renueva las relaciones. 2) En la base del silencio, un dilema o una paradoja: si no te digo cmo estoy, me ir apartando de ti y abandonndote; si te lo digo, te irs apartando de mi y abandonndome. 3) El dilogo interno suele versar sobre las identidades perdidas, lo que se puede conservar y cmo esperar los prximos cambios. Inhibir los pensamientos un factor estresante sobre el cuerpo, precursor de la enfermedad. Para resolver la paradoja fortalecer y emplear las voces relevantes coexistentes. 4) La escucha debe ser emptica y profunda: testimonial, en colaboracin, sin enjuiciar, con esperanza vivencia de comprensin y dignidad cambia el relato de la enfermedad por la mayor libertad para contemplar otras posibilidades buscar una metfora, del relato del terapeuta y del consultante, para representar al menos una sntesis de la lucha que la familia ha librado contra la enfermedad, viendo a sta ltima bajo una luz ms provechosa, reemplazando las metforas sociales negativas, negociando nuevos significados que permitan modificar las percepciones heridas y posturas rgidas, y ofreciendo una nueva manera de verse a s mismo, una imagen ms slida y positiva asociar sobre la metfora, poniendo de relieve el uso colaborativo del lenguaje los consultantes se sienten conectados y atendidos; los terapeutas se sienten participantes.

<El trabajo con el cuerpo en la integracin Terapia SistmicaPsicodrama> (p. 54)

* El mito de la dualidad mente-cuerpo sigue sin estar superado conflictos existenciales, sntomas escisin entre el conflicto y el organismo desintegracin de la identidad. Los terapeutas que trabajan con respuestas corporales siguen persiguiendo la integracin operativa del cuerpo en el discurso vincular Paciente-Terapeuta, considerando el rea del cuerpo como un <emergente> ms de los posibles en un <drama>. * En el enfoque sistmico de la enfermedad y el tratamiento, encajan perfectamente el lenguaje relacional y la metodologa activa del psicodrama. Las tcnicas psicodramticas activan la relacin y el cambio, acelerando el proceso y el logro de los objetivos teraputicos. * Paralelismo entre el concepto moreniano de el hombre como autor y creador de su propia vida (principal catalizador de su propio cambio, con la gua del terapeuta, por medio de la reestructuracin de escenas) / la posicin narrativaconstructivista (utilizar el lenguaje del paciente, co-creacin de nuevas narrativas); comn importancia atribuida a las redes de relaciones y la influencia socio-familiar sobre la conducta; bsqueda compartida de la integracin grupal y la adaptacin en el medio.

* Posibilidades de las tcnicas psicodramticas para:

1) dar voz a un cuerpo que, ya de por s, habla (estudio e interpretacin de la expresin somtica mediante concrecin simblica, esculturas, espejo...), 2) descifrar sus tensiones y expresiones de dolor (tcnicas de caldeamiento corporal, lectura y dilogos escnicos con el cuerpo, juegos y ejercicios corporales, entrenamiento de la expresin corporal), 3) exteriorizar las voces y potencialidades internas (doble, soliloquio, cambio de roles, aparte, multiplicacin dramtica...), 4) poner en accin (puesta en escena), para examinar y re-escribir (re-crear, volver a crear), las historias (escenas) de los pacientes y las personas significativamente relacionadas con ellos (tomo social, personajes del drama), a fin de aprender guiones de vida (historias) y roles (modos de relacin) ms adaptativos que no generen sntomas (estudios de espacio personal y distancia interpersonal, sociometra activa de las posiciones relativas en el grupo/pareja/familia, diagramas de roles, dramatizaciones, roleplaying, sociodrama), y 5) re-entrenar la expresividad (tcnicas corporales de caldeamiento, ejercicios de entrenamiento de la expresin corporal y la espontaneidad, role-playing) para mejorar la comunicacin.

* Abundante literatura sobre la integracin Terapia Sistmica-Psicodrama para el tratamiento individual (D. Bustos, 1985; T. Herranz Castillo, 1990; J.S. Fonseca Filho, 1991), grupal (P. Poblacin Knappe, 1990; D. Ubr Acevedo, 1992), de parejas (P. Poblacin Knappe, 1990; E. Lpez Barber, 1991) y familias (P. Poblacin Knappe, 1990; P. Poblacin Knappe y E. Lpez Barber, 1991; T. Herranz Castillo, 1992; S. Baer Mieses, 1992).

* En conflictos familiares y de pareja tcnica de la Escultura, por su eficacia especfica; terapeutas familiares (Duhl, Kantor, Papp, Silverstein, Carter, Andolfi) que se inspiraron en la metodologa psicodramtica (P. Poblacin Knappe y E. Lpez Barber, 1991; E. Lpez Barber y P. Poblacin Knappe, 1997).
1. Objeto: utilizacin de los cuerpos para expresar simblicamente la estructura vincular de un sistema relacional. 2. Tareas: esculpir la relacin real, la ideal o deseada, la temida, la perceptual, distintos momentos en la relacin con criterios temporales o circunstanciales. 3. Objetivos: detectar disfunciones y discrepancias en la (percepcin de la) relacin, situando los aspectos ms relevantes del conflicto; explorar posibles negociaciones; identificar y ejecutar los pasos en el proceso de cambio hacia la situacin ideal negociada.

4. Para ampliar la informacin, mejorar el diagnstico y operativizar el cambio, se complementa con: - Soliloquio: el sujeto expresa los contenidos que se le movilizan realizando el trabajo. - Doble: un auxiliar, el terapeuta u otro miembro del sistema verbaliza lo que el sujeto no es capaz de expresar); - Espejo: el terapeuta u otro miembro del sistema reproduce la imagen para que el sujeto pueda observarse desde fuera y adquirir una nueva perspectiva. - Cambio de Roles: dos o ms miembros del sistema intercambian sus papeles en la escena y/o lugares en el espacio para comprender y relacionarse desde el lugar del otro); y - Multiplicacin Dramtica: varios miembros del sistema realizan la misma tarea a su modo para explorar distintas opciones. 5. Resultados: reajuste de las relaciones a un nivel ms satisfactorio para sus participantes; respuesta a cuestiones como los motivos y procesos por los que recurrimos al cuerpo para expresar nuestras aflicciones, cmo y por qu cambia el portavoz de la sintomatologa dentro de los sistemas, qu relacin pueden tener los cambios con las intervenciones (T. Herranz Castillo, 1992), el significado de los sntomas, la utilidad del trabajo con el lenguaje analgico para el diagnstico sistmico y el cambio teraputico, las posibilidades de la instrumentacin del cuerpo del terapeuta como emisor de mensajes analgicos con fines teraputicos (S. Baer Mieses, 1992), etc.