Para reducir muertes maternas, qu es efectivo y cmo lograrlo?

Deborah Maine Universidad de Boston Massachusetts, Estados Unidos de Amrica

La mortalidad materna (MM) es un evento medible e intuitivo a la vez y sus numerosas aproximaciones no siempre han tenido buenos resultados, por lo que el avance en su reduccin ha sido lento.
Las causas inmediatas de MM son: Hemorragias Infecciones Trastornos hipertensivos del embarazo Parto obstruido y complicaciones del parto Aborto El esquema idneo para abordar un problema de salud debiera incluir los siguientes pasos: 1. Se tiene una evidencia. 2. Se lleva a cabo una estrategia. 3. Se aplican intervenciones. 4. Se obtienen los indicadores que deben reflejar lo que estamos haciendo.

El anlisis de la MM demanda una actitud reflexiva y crtica. Quienes trabajan cotidianamente en este problema enfrentan un conflicto entre la certidumbre de sus causas y algunas suposiciones no sustentadas en evidencia cientfica, como los siguientes supuestos: 1. La salud y los intereses de la madre y el hijo nunca deben separarse. Esta relacin tiene un fundamento emocional, pero no epidemiolgico. Los datos sobre mortalidad de la mujer y del recin nacido muestran que son dos eventos autnomos, por lo que no debieran tomarse como un conjunto. 2. Las mujeres que han sido bien supervisadas durante el embarazo presentarn menos complicaciones al momento del parto.

3. A travs del ultrasonido se puede identificar a las mujeres que necesitan un cuidado mdico especial. Es probable que se concluya que esta afirmacin se cumple cuando se trata de grupos de mujeres, pero no predice la probabilidad de que se presente una complicacin en un individuo determinado.

Un estudio realizado en Matlab, Bangladesh, sobre poblaciones rurales, mostr que el grupo de entre 10 a 14 aos de edad tiene cuatro veces ms riesgo de morir durante el parto, comparado con el de mujeres de entre 20 a 29 aos de edad. Algo que no es efectivo, no puede ser costo-efectivo Lo que esta reflexin permite concluir es que tener muchas unidades de baja efectividad es ms caro que tener pocas unidades efectivas. Los datos publicados en varios pases demuestran que un proceso que es poco efectivo, difcilmente ser costo-efectivo. En sntesis: Es difcil prevenir la mayora de las complicaciones obsttricas, pero lo importante es que pueden ser tratadas. Toda mujer embarazada debiera tener garantizado su acceso a la atencin de emergencias obsttricas, el cual no tiene que ser sofisticado ni utilizar tecnologa costosa.

Para ello se deben revisar los paquetes de atencin bsica:. Soluciones parenterales Antihipertensivos y anticonvulsivos Antibiticos parenterales Control de hemorragia (oxitocina, ergonovina, misoprostol) La atencin integral de emergencias obsttricas incluye todo lo anterior ms transfusin sangunea y ciruga, y disponibilidad de sangre y hemoderivados. Tambin es conveniente reconsiderar el uso de tecnologas del pasado pero que pueden ser efectivas en unidades rurales, como la remocin manual de la placenta, la aspiracin al vaco y el parto vaginal asistido, las cuales podran resolver el parto y evitarle el traslado a una mujer hacia un hospital ms complejo donde seguramente se le practicar una operacin cesrea que pudo haberse evitado con un parto asistido. En un estudio realizado por Wagstaff, del Banco Mundial, se expone la estimacin de la reduccin de la MM mediante la instauracin de diferentes intervenciones.

Finalmente, se deben considerar no slo la utilizacin y la cobertura de servicios sino la calidad de la atencin mdica. En Mxico, se observa que el

problema de la calidad est en la parte medular de este proceso, es decir, se

estn aplicando estrategias para mejorar la calidad de la atencin. Este ltimo elemento deber merecer la mayor atencin durante los prximos diez aos ya que an no se ha logrado reducir significativamente la MM. Los pases que han puesto la atencin en estos factores han logrado reducir la MM a la mitad. La direccin que se ha tomado en Mxico en esta materia es prometedora..

Sistema de informacin geogrfica: el caso del flujo de pacientes con emergencias obsttricas en las redes de servicio
Juan Eugenio Hernndez vila Direccin de Informtica Mdica y Georreferencia Instituto Nacional de Salud Pblica Cuernavaca, Morelos, Mxicoa

Descripcin del sistema de informacin El sistema de informacin geogrfica (SIG) puede ser utilizado en decisiones estratgicas de la salud pblica, en este caso, en el campo de la salud reproductiva. Este sistema es el producto de trabajo de un equipo de personas del Ncleo de Acopio y Anlisis de Informacin en Salud (NAAIS), proyecto elaborado por el Instituto Nacional de Salud Pblica (INSP). Los SIG se fundamentan en un conjunto de bases de datos en las cuales se establecen interrelaciones basadas en operaciones tcnicas, y cuentan con diversas claves de identificacin para garantizar su funcionamiento. Estos sistemas de informacin permiten la visualizacin de los resultados de consultas a las bases de datos, a travs de puntos, lneas y reas. Las funciones bsicas de este sistema son: a) la organizacin espacial para combinar datos georreferenciados, b) el anlisis de los datos espaciales, c) visualizacin de las consultas a bases de datos y d) operaciones tradicionales de manejo de bases de datos mediante cdigos de identificacin.

Bloques de datos del sistema de informacin geogrfica

Este sistema ha sido creado para el apoyo a la planeacin en el sistema de salud y demanda el registro de informacin intersectorial en diversos bloques: 1. Un primer bloque de datos, sobre infraestructura. Se registran las unidades de atencin a la salud (de primer y segundo nivel) de la Secretara de Salud (SSA), los egresos hospitalarios, servicios otorgados, morbilidad y mortalidad. 2. En el segundo bloque se registran datos de poblacin y proyecciones, indicadores socio demogrficos, de marginacin e ndice de desarrollo humano. 3. El tercero contiene datos geogrficos, infraestructura de carreteras, distribucin de la poblacin, distribucin de indicadores socio demogrficos y de infraestructura del sector salud.

Datos que ofrece el sistema de informacin para la toma de decisiones Un primer aporte en el desarrollo de este sistema georreferenciado ha sido la operacin del Ncleo de Acopio de Informacin en Salud (NAAIS) que opera actualmente en el sitio web del INSP y de la SSA. Los datos con los que cuenta el sistema apoyan los procesos de toma de decisiones porque contienen variables sociodemogrficas que responden a las siguientes preguntas: dnde est la gente? dnde estn los grupos de poblacin pobre y los no asegurados? dnde se atienden los partos? cules son las principales causas de muerte, por rea geogrfica o por municipio? cules son las principales causas de egreso hospitalario?

Un ejemplo de cobertura efectiva, diseado en este sistema es el del estado de Chiapas. La informacin se presenta por capas o tipos de mapas: La primera capa consiste en un mapa en el que se identifican caractersticas orogrficas y las principales carreteras. La segunda incorpora los datos de las unidades mdicas (Instituto Mexicano del Seguro Social, rgimen Oportunidades y SSA). La tercera seala los tiempos de traslado calculados con base en la orografa, disponibilidad de carretera y cuerpos de agua u obstculos localizados en estas vas, o las pendientes de los caminos por los que transita la poblacin. En la revisin de datos sobre nmero de consultas en unidades marginadas en este estado, prcticamente no se registraron consultas y se detecta una muy baja cobertura de servicio prenatal; la mayora de muertes registradas provienen de reas geogrficas con baja cobertura de atencin prenatal (figura 4).

Herramientas de georreferenciacin de flujo de pacientes

Moderadores: Juan Eugenio Hernndez vila, Lisa Marie De Maria Instituto Nacional de Salud Pblica. Relatora: Sandra Sosa Rub Instituto Nacional de Salud Pblica.

Luego de una breve presentacin, se plantearon cuatro preguntas relacionadas con la utilidad de la herramienta de georreferenciacin. stas fueron: 1. Cul es la utilidad de la herramienta de georreferenciacin respecto de las redes para la atencin obsttrica? 2. Qu factores facilitaran su aplicacin y uso a nivel jurisdiccional? 3. En su experiencia, cules son las barreras que identifica para la integracin y uso de bases de datos como el SIS (Sistema de Informacin en Salud), SAEH (Sistema Automatizado de Egresos Hospitalarios), SINERHIAS (Subsistema de Informacin de Equipamiento, Recursos Humanos e Infraestructura para la Atencin de la Salud) y SEED (Sistema Epidemiolgico, Estadstico de las Defunciones) a nivel jurisdiccional y estatal?; considera estas bases confiables?

4. Qu caractersticas considera que deberan aadirse a esta herramienta para que sirva a la reorganizacin de la atencin obsttrica?

Utilizacin de la herramienta de georreferenciacin

Existe consenso en la utilidad que representa la georreferenciacin de las unidades de atencin para la planeacin del crecimiento de estructura. Pero no solamente, tambin para la mejora de la operacin de los servicios.
Permite la precisin de las distancias de las localidades a los hospitales, asimismo a los centros de salud de primer nivel. Permite adems ubicar la morbilidad, literalmente permite ubicar los casos de morbilidad. Y los casos de muertes maternas. De este modo permite ubicar reas de oportunidad y localizar puntos estratgicos de accin con el propsito de disminuir la incidencia de mortalidad, brindando visualizacin de los problemas.

Barreras para la integracin y uso de bases oficiales para la base de georreferencia La herramienta debe alimentarse de informacin oficial. Sin embargo, esto no asegura consistencia en la informacin entre bases y con la realidad, siendo sta la primera barrera observada. Por ello se recomienda el uso automtico del SINERHIAS, que concentra la informacin de recursos de salud de la SSA; para evitar fuentes de informacin intermedias menos confiables. Se sugiri la generacin de una sola va para la actualizacin de datos. Asimismo, se sugiere la bsqueda de mecanismos de validacin de datos, como es la supervisin de capturistas.

Caractersticas que deberan aadirse a la herramienta para reorganizar la atencin de emergencias maternas. Capacidad resolutiva para hemorragias obsttricas a) Presencia de personal capacitado gineclogo, enfermeras, anestesistas b) Presencia de equipo mdico necesario Capacidad resolutiva para casos de preeclampsia y eclampsia a) Presencia de personal capacitado gineclogo, enfermeras, anestesistas b) Presencia de equipo mdico necesario c) Otros Otros indicadores a) Capacidad mxima de la unidad mdica de referencia por hora b) Personal que hable lenguas indgenas c) Acreditacin de unidades por parte del Seguro Popular (SiCalidad) d) Acreditacin de unidades por parte del Programa Arranque Parejo en la Vida (SiMujer) e) Gasto por unidad de salud f) Informacin contenida en las cartillas prenatales

Conclusiones La herramienta de georreferenciacin tiene un potencial uso para la reorganizacin de redes de atencin obsttrica, al resaltar reas de oportunidad. Sin embargo, es necesario asegurar que se cumplan dos criterios para su uso: 1. Incluir informacin fina sobre la presencia, disponibilidad y utilizacin de servicios de salud maternoperinatal, caractersticas socioculturales comunitarias, as como informacin de otros sectores; y 2. Permitir que el personal de las jurisdicciones y unidades mdicas se apoderen de ella; haciendo su interfase ms amigable.

Maternal mortality after 20 years of Safe Motherhood Marge Berer Editora Reproductive Health Matters Journal Londres, Reino Unido

Estamos mejorando la seguridad del embarazo? Algunos antecedentes para entender la mortalidad materna. Entre 1990 y 2005, la razn de mortalidad materna (RMM) se redujo, en el mundo, slo 5.4%. En el ao 2005 se registraron 536 000 muertes maternas (MM) y si se considera el aumento de la poblacin mundial, desde 1990 a la fecha, en realidad se observa una reduccin de 7%. Retos enfrentados en la reduccin de la mortalidad materna. En ALyEC, Oceana y en la mayora de las regiones en desarrollo el nmero de MM baj mas de 20%. En 18 pases de frica, entre 1993 y 2001, se documenta un incremento de 1.4% en el uso anual del condn por adolescentes para evitar embarazo, segn estudios realizados por Demographic and Health Surveys (DHS).

En 30 pases en desarrollo, slo 61% de las mujeres que haban tenido un parto en una institucin de salud haban recibido atencin posparto y muy pocas haban dado a luz en su hogares. Mxico no est dentro de este grupo. En Karnataka, rea rural muy pobre de la India, se detectaron MM cuyas causas posibles fueron: Discontinuidad en la atencin. Trabajadores de salud sin apoyo. Sistemas de referencia con problemas. Muertes maternas no revisadas ni analizadas. Control prenatal y oferta de servicio institucional no relacionados con la atencin posparto ni con la atencin obsttrica de urgencia. Los trabajadores de salud no aplican tratamientos en casos de sepsis ni de anemia. El sistema de salud formal no incorpora el importante papel de los proveedores informales, ni la manera como atienden los embarazos.

Atencin del embarazo por personal calificado En un estudio realizado por Julia Hussein sobre mortalidad materna se concluye que al hablar de personal profesional calificado es conveniente atender a los siguientes aspectos (figura 1) que inciden en la competencia: 1. El entorno en que se desempea el personal que atiende el parto debe permitir una continua capacitacin de sus profesionales. 2. Las habilidades que debe tener el profesional son las siguientes: Promover la utilizacin de los servicios y llevar a cabo partos normales. Dar atencin obsttrica de urgencia bsica. Brindar una atencin obsttrica de urgencia amplia e integral. Contar con la capacidad para referir a las mujeres adecuadamente dentro de este contexto.

Para tener xito en la reduccin de MM es importante: Atender especialmente la formacin y capacitacin del personal que participa en todo el proceso. Cambiar prcticas ancestrales y creencias que an estn inmersas en los procesos y retrasan el cambio. Buscar estrategias para resolver la resistencia al cambio. Comunicarse lo ms directamente posible con la mujer embarazada, integrndola en un proceso innovador de autocuidado. Los problemas de gestin interna de servicios son ya conocidos: Baja capacitacin del personal que atiende el parto. Baja capacidad de gerencia y administracin del servicio. Relaciones interpersonales pobres y disfuncionales. Escaso monitoreo y supervisin. No se fomenta la autoevaluacin del personal de salud.

El aborto inseguro En 2003 la mitad de los abortos realizados en el mundo fueron inseguros; se calcula

que ms de 5 millones de mujeres se hospitalizan cada ao por complicaciones de

abortos inseguros. Estos son clculos aproximados, no hay datos especficos. En Mxico hay un nmero muy limitado de abortos legales. Se esperaba que la mortalidad por aborto descendera con el uso de misoprostol, el cual reemplazara a mtodos ms peligrosos. Sin embargo, el nmero de hospitalizaciones vinculadas al aborto ha aumentado debido a que las mujeres estn tomando por s solas este medicamento y las hemorragias se han incrementado. Este hecho lamentable debe verse como algo ms positivo que negativo, porque si hay complicaciones es esperable que los casos de hemorragia que llegan al hospital al menos reciban atencin mdica, evitando as la mortalidad.

Un estudio realizado por el INSP en el estado de Morelos, en un municipio principalmente urbano, obtuvo resultados interesantes sobre mortalidad por aborto ocurrido en el segundo trimestre: De 326 posibles MM se encontraron cinco casos mal clasificados, un aborto espontneo y cuatro MM que no se deban a aborto. Entre las 32 MM registradas se encontraron cuatro casos mal clasificados que eran muertes relacionadas con aborto en el segundo trimestre. No se registraron (oficialmente) muertes relacionadas con abortos en ninguno de estos sitios, es decir, hubo un 100% de subregistro de los casos de muerte por aborto.

Esto permite inferir que no sea posible evaluar si el uso de misoprostol disminuye la mortalidad por aborto, porque sta se subregistra, no se puede tener una medida basal confiable. El aborto se estigmatiza en todas partes, no slo aqu, y esto debe sealarse abiertamente.