CASO CLINICO N 12

INTEGRANTES:
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OBESO

VARON DE 45 AOS

CONSULTA POR PRESENTAR HACE 9 MESES

POLIDIPSIA

AUMENTO DE PRESION ARTERIAL

ESTRIAS ROJOVINOSA EN TORAX Y ABDOMEN

AUMENTO DE PESO CORPORAL POLIURIA

VERBORREA DEBILIDAD MUSCULAR

HIPERACTIVIDAD

INSOMNIO

POLIDIPSIA

La polidipsia es la denominacin mdica que se le da al aumento anormal de la sed y que puede llevar al paciente a ingerir grandes cantidades de fluidos, habitualmente agua. El volumen urinario excesivo, cuya denominacin mdica es poliuria, se refiere a la emisin anormal de grandes cantidades de orina cada da. Las estras se forman por el estiramiento que sufre la piel. Las fibras elsticas y de colgeno que sostienen y dan resistencia a la piel se rompen y se forma una especie de cicatriz.

POLIURIA

ESTRIAS ROJOVINOSAS

VERBORREA

Tendencia de quien habla demasiado o de quien para expresar poco utiliza muchas palabras

P.A = 145/90 mmHg

Hipertensi n Arterial

Un ACV Provoca

Fallo renal
Trastorno de la Glndula Suprarrenal Sndrome de Cushing Estrechamient o de la arteria que suministra sangre al rin

Enfermedad renal Crnica

Feocoromocitom a

Estenosis de la arteria renal

Obesidad Centrpeta Se detecta por:

En forma de manzana Hay alteracin de: TG Hipertensi n Arterial HD L

Dimetro abdominal >94 cm (hombre) o de 80 cm (mujer)

Cifras de Glucemia en ayunas

Sndrome Metablico

Hiperpigmentaci n difusa Depsito graso en zona dorso cervical Cara en luna llena

Melanina

Genera joroba o giba de bfalo

Hinchazn facial Obesidad o desnutrici n Trastorno de las Glndulas Salivales

Causada por:
Rx. Alrgica, angiodema, Rx. A una trasfucin sangunea

cusas

ESTRAS

Estiramiento de la piel
Rompe las fibras elsticas Aumento de corticoides

Distencin de la piel

Localizaciones frecuentes
mamas abdomen caderas muslos

DEBILIDAD MUSCULAR PROXIMAL EN MIEMBROS INFERIORES.

El exceso de aldosterona produce hipopotasemia y debilidad muscular.

La secrecin excesiva de la aldosterona induce un descenso muy importante de la concentracin plasmtica de iones potasio, hasta cifras tan bajas como 2mEq/l esta situacin se denomina hipopotasemia. Cuando la concentracin de iones potasio desciende a la mitad suele aparecer debilidad muscular grave. se debe a A una alteracin de excitabilidad elctrica del nervio y de las membranas de la fibra muscular, que impiden la transmisin de potenciales de accin normales.

SIN EDEMAS, NI SIGNOS DE INSUFICIENCIA VENOSA PERIFRICA Cuando se secreta cortisol en grandes cantidades este ejerce dos efectos antiinflamatorios Si la inflamacin ya se inicio favorece la desaparicin rpida de la misma y acelera la cicatrizacin Puede bloquear las primeras etapas del proceso inflamatorio incluso antes de que la inflamacin se inicie.

El cortisol impide la inflamacin tanto por estabilizacin de los lisosomas y a travs de otros efectos

inflamacin:

El cortisol estabiliza las membranas lisosomicas. El cortisol reduce la permeabilidad de los capilares. El cortisol disminuye la emigracin de los leucocitos a la zona inflamada y fagocitosis de la clula daada. El cortisol inhibe le sistema inmunitario y reduce la multiplicacin de los linfocitos T. El cortisol disminuye la fiebre, porque reduce la liberacin de IL 1 por los leucocitos.

EXTREMIDADES INFERIORES DELGADAS EN RELACIN CON EL TRONCO

Una causa de que las extremidades queden relativamente delgadas

es:
Obesidad centrpeta por su localizacin preferentemente en peritoneo(alrededor de las vsceras), mediastino y tejido celular subcutneo afecta preferentemente a cara ( fascias de luna llena mejilla rubicundas, boca de carpa) y cuello ( cuello de bfalo)

Valores del Paciente

Glucosa: 135 mg/dl Creatinina: 0.8 mg/dl Na+ :147 mmol/L K+: 2.2 mmol/L HbA1c: 5.8%. ACTH: 268 pg/ml Cortisol: 42.8 ug/dl DHEA-S: 3354 ug/dl

Valores Normales
Glucosa:70 - 100 mg/dL Cretinina: 0.7 a 1.3 mg/dL para los hombres y de 0.6 a 1.1 mg/dL para las mujeres. Na:135-146 mmol/l K:3,5-5,0 mmol/l HbA1c : 6% o menos es normal ACTH: 15 a 52 pg/mL Cortisol: 5-25 ug/dl DHEA-S: 500-2500 ug/dl

CONCLUSIONE S: La hiperglucemia es una causa del sndrome de cushign ya que se eleva el cortisol y por ello la ACTH la cual regula el metabolismo de lpidos, carbohidratos(glucosa) y protena. Como no esta daada la zona glomerular que es la productora de aldosterona la concentracin de Na y K estas normal en sangre. Como en el sndrome de cushign el cortisol esta aumentado por tanto la ACTH tambin se encuentra aumentada ya que este induce la secrecin de cortisol Esto se relaciona con el sndrome de cushig por la presencia del tumor se secreta mas ACTH y esto estimula a la corteza ( zona fascicular) para la produccin de cortisol.

CORTISOL LIBRE URINARIO

VALOR NORMAL: 100140ug/da

VALOR DEL PACIENTE: 624,6 ug/da

MUY ELEVAD O

EXPLICACIN

La abundante secrecin del cortisol es debido al gran estimulo de la ACTH, que esta aumentada por el tumor, y acta directamente sobre la corteza suprarrenal aumentando el cortisol en sangre y por ende su excrecin urinaria

Test de DXT de Nugent

Es una prueba que se usa para diagnostico diferencial de Sndrome de Cushing Se administra generalmente una dosis baja de DXT(1mg) a las 11 pm y a las 8am del siguiente da se toma muestra sangunea de Cortisol Cuando se administra DXT el cortisol debe disminuir a menos de 1,8 ug/dl normalmente

La prueba

Valores

El valor normal de cortisol en sangre es de 6 a 23 ug/dl

En el paciente

El cortisol despus de la prueba es an mayor de 50 ug/dl lo cual indica Sndrome de Cushing

Interpretacin

La DXT al ser un glucocorticoide debe inhibir por retroalimentacin negativa la produccin de Acth para que esta deje de estimular al Cortisol. En este caso vemos que el cortisol no disminuyo

De esto se deduce la anormalidad y teniendo en cuenta el elevado nivel de Acth en sangre, se puede diagnosticar no solo Sndrome de Cushing sino Enfermedad de Cushing

Con las pruebas anteriores se diagnostica la presencia de un tumor secretor de Acth RADIOGRAFIA POSTEROANTERIOR Y LATERAL

Con la Rx se inicia la bsqueda de localizacin del tumor secretor

Se puede observar: el marco seo del trax, silueta cardiaca, mediastino, escaso parnquima pulmonar

En el paciente

No se observo nada anormal en las radiografas, por lo cual se indica RMN y TAC para descarte.

Ndulo pulmonar en LID pulmonar de aproximadamente 8 mm.

Por un aumento fisiolgico de ACTH y cortisol

TRATAMIENTO

Tratamiento preferencial(eleccion)

Extirpacin quirrgica de tumor

Linfadenectomia mediastinica

Lobectomia inferior derecha

tumor carcinoide tipico

Diminuir el hipercortisolismo Cuando las terapias y cirugias fallan En los que no se pudo extirpar el tumor ectopico
FARMACOS

ACCION

ciproheptadina

bromocriptina TIPOS

Disminuye la secrecin de ACTH y cortisol

reserpina

somatostatina

KETOCONAZOL

Inhibe la esteroidogenesis Normaliza los niveles de colesterol de forma rpida y mantenida

AMINOGLUTETIMIDA

Inhibe la conversin de colesterol a pregnenolona Su uso es limitado por sus efectos secundarios

METIRAPONA

Es poco eficaz en la enfermedad a largo plazo Efecto secundario: aumento de andrgenos suprarrenales.

Sindrome de Cushing

Aumento del cortisol

PACIENTE

Dependiente de ACTH

Independiente de ACTH

Adenomas y carscinomas adrenocorticales (1820%)

Displasia adrenal micronoduklas bilateral no dependiente de ACTH (< 1%)

Hiperplasia adrenal macronodular bilateral no dependiente de ACTH

Obesidad centripeta

Localizacin en peritoneo y tejido celular subcutneo preferente en cara torax y cuello Cuello de bufalo y cara de luna llena

Retrazo de crecimiento y pubertad

Inhibicion de secrecion de GH Inducicion de factores anti IGF - 1 Inhibicion de la sintesis de mucopolisacraidos de la matriz osea

osteopenia

Bloqueo de absorcion intestinal de CA Inhibicion de la hidroxilacion hepatica de vitamina D Inbicion de reabsorcion tubular de Ca

Estrias cutaneas rojo vinosas

tamao: > 1cm En abdomen, flancos, cintura, nalgas, etc

 Vello en frente, vigote, mejillas

hirsutismo

Debilidad muscular

Afecta musclos proximales

hiperpigment acion

Elevada ACTH

Incrementa la actividad del sistema reninaAngiotensina

hipertension

Depresion con ansiedad

Determinacin de ACTH
Test de Estimulo con CRH Cateterizacion de Senos Petrosos Test con alta dosis de Dexametasona

ETIOLOGIA DE SINDROME DE CUSHING

Este tipo de episodio se presenta como respuesta a un tumor ectpico de origen pulmonar, para ser mas exactos un carcinoma de tipo bronquial, el cual originara alteraciones psiquitricas tales como : labilidad emocional, Sndrome ansioso depresivo, ataques de pnico, paranoia y Episodios maniacos.