Endocrinologa UAT CalcioHiperpara_hipoparatiroidismo Dra.

Pea

Metabolismo del Calcio

UAT Dra. Pea

El Calcio

Tiene dos funciones:

Calcio insoluble (hidroxipatita): Caractersticas estructurales. Calcio soluble: Espacio extracelular y citosol: Reacciones bioqumicas, cascadas de sealizacin, etc.

Total: 1000 g

99%: Hueso (sitio de reserva) 1%: Espacio extracelular y tejidos

50% es calcio ionizado El resto: Unido a albmina, citrato o sulfato.

The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.

Los rganos responsables del metabolismo del calcio son:

Glndulas paratiroides Rin Esqueleto

Fosforo)

Paratohormona Vitamina D PTHrP (Recep de Calcitonina

Intestinos

The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.

Generalidades

Cuatro glndulas paratiroides: PTH: Regula las concentraciones sricas de Ca2+ y el metabolismo seo.

Altas [Ca2+] inhiben la secrecin de PTH y bajas [Ca2+] la estimulan.

El umbral para la liberacin de PTH es un calcio srico ionizado de 4 mg/dl.

Hyperparathyroid and Hypoparathyroid Disorders. NEJM. Volume 343 Number 25.

La estimulacin o inhibicin acta en segundos a travs:

Receptor sensor de Ca2+ que se encuentra en la membrana de la clula de la paratiroides y en rin. Acoplado a protena G.

Hyperparathyroid and Hypoparathyroid Disorders. NEJM. Volume 343 Number 25

Se activa al aumentar [Ca2+] en el lquido extracelular, suprimiendo la secrecin de PTH. Disminuye produccin de RNAm de PTH e inhibe la hiperplasia de las clulas de la paratiroides.

Hyperparathyroid and Hypoparathyroid Disorders. NEJM. Volume 343 Number 25

PTH

PTHrP

Hormona de 84 aminocidos Vida media 3-4 min. Sus rganos blanco son:

No es una hormona. Se secreta en cartlago, hueso, tejido mamario.

Riones y hueso (directa) Enterocitos (indirecta) Fin: Aumentar las [Ca2+] .

Su liberacin no se relaciona a las [Ca2+]. Sin embargo, utiliza el mismo R que PTH.

Hyperparathyroid and Hypoparathyroid Disorders. NEJM. Volume 343 Number 25. Laboratory screening for hyperparathyroidism. N.A. Younes et al. /Clinica Chimica Acta 353 (2005) 1

Funciones de la PTH

Rin:

Bloquea la reabsorcin de fosfato en el tbulo proximal.

Promueve la reabsorcin de calcio en la rama ascendente del asa de Henle, tbulo distal, y tbulo colector.

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Promueve la conversin de 25- hidroxivitamina D a 1,25(OH) 2 vitamina D, activando a la 1a hidroxilasa en los tbulos proximales.

Funciones de la PTH

Hueso:

PTH se une a R en osteoblastos y osteocitos que bombean Ca2+ del hueso al ECF (minutos).
Estimula la proliferacin de osteoclastos.

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Vitamina D

7- Hidrocolesterol
Estimula la absorcin de Ca 2+ de las luz intestinal por los enterocitos. Promueve la absorcin de P de la dieta. Incrementa la resorcin sea al aumentar la produccin de RANKL.

1,25 (OH)2 Vitamina D3

Vitamina D3

25-hidroxivitamina D3

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Calcitonina
Secretada por las clulas parafoliculares de la tiroides. Hormona antihipercalcmica Inhibe la resorcin sea e incrementa la excrecin de fosfato en el rin. Su secrecin disminuye con la edad. Es mas alta en hombres que en mujeres.
Su exceso o deficiencia no causa patologa.

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HIPERCALCEMIA

Se define como un calcio srico total por arriba de 10.2 mg/dl.

La mayora de los casos son causados por:

Hiperparatiroidismo primario Hipercalcemia asociada a malignidad (MAHC).

Estas dos patologas cubren del 80-90% de los casos.

The clinical utility of parathyroid hormone-related peptide in the assessment. Clinica Chimica Acta 402 (2009) 146149

Causas de Hipercalcemia
Hiperparatiroidismo
Adenoma Hiperplasia Carcinoma Hipercalcemia hipocalciurica familiar Hiperparatiroidismo terciario por falla renal

Medicamentos
Preparaciones con Vitamina D Tiazidas Litio Aminofilina Vitamina A Tamoxifen Nutricin parenteral total

Hipercalcemia asociada a malignidad

Hipercalcemia osteoltica local

Enfermedades Granulomatosas
Tuberculosis Lepra Criptococcosis Histoplasmosis Infeccin por Citomegalovirus Sarcoidosis Granulomatosis de Wegener

Causas Miscelneas
Inmovilizacin Toxicidad por aluminio Insuficiencia renal aguda Rabdomiolosis (fase de recuperacin) Lupus eritematoso sistmico Hiperplasia mamaria

Enfermedades Endocrinolgicas
Hipertiroidismo Insuficiencia adrenal Feocromocitoma Tumor secretor de pptido intestinal vasoactivo

Cuadro clnico

La hipercalcemia leve es asintomtica (>1 mg/dl del normal). Los sntomas se dan por deshidratacin.

Hipercalcemia

Hipercalciuria

Prdida de agua y electroltos

The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.

Cuadro clnico

La hipercalcemia produce DIN: poliuria y polidipsia. Nausea y vmito.

Fatiga, depresin y astenia.

Disminucin en la capacidad de concentracin y memoria. Estupor y coma.

Cuadro clnico

Debilidad muscular, parlisis flcida.

Disminuye la motilidad intestinal, constipacin.

Bradicardia, aumenta la sensibilidad a los efectos de los digitlicos. Bloqueos AV, acortamiento del QT Pancreatitis
The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007

Hiperparatiroidismo primario

Es el 3er desorden endocrinolgico mas frecuente despus de la diabetes y enfermedades de la tiroides. El hipertiroidismo primario ocurre en 1/500 mujeres y 1/2000 hombres mayores de 40 aos de edad.

El 80% son espordicos.

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Hiperparatiroidismo primario

Factores de riesgo:

Tratamiento radioactivo previo del cuello. Sales de litio.

Se debe a una secrecin autnoma de PTH

Adenoma productor de PTH (85%) Hiperplasia de las 4 glndulas paratiroides (15%) (falla renal crnica). Carcinoma de paratiroides < 1%

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pHPT Hereditario:

Algunos estn asociados con MEN.

El 87%-97% de los pacientes con MEN-1 tiene pHPT. El 20%-30% de los pacientes con MEN-2A.

Hipercalcemia hipocalcirica familiar. Hiperparatiroidismo neonatal severo. Sndrome de tumores mandibulares.

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Otras

Trombocitosis (>700,000): Pseudohipercalcemia

Pseudohipercalcemia: Aumento en los niveles de calcio total s/ aumento del calcio ionizado.

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Diagnstico clnico de pHPT

Chequeo de rutina: Hipercalcemia

Nefrolitiasis (en el 20% de los pHPT).

Incremento en la tasa de recambio seo:

Osteopenia (Score Z menor de -2) en hueso cortical o trabecular. Calcificaciones cardiacas (Hipertensin arterial 50%)
Hipertrofia de VI (reversible post paratiroidectoma)

Aumenta el riesgo Fx vertebrales.

Hyperparathyroid and Hypoparathyroid Disorders. NEJM. Volume 343 Number 25.

Diagnstico bioqumico de pHPT

El calcio srico es la clave.

En los pacientes con pHPT se encuentra ligeramente elevado.

Finalmente diagnstico se hace con: Este se modificael por la concentracin de protenas, sodio e hidrgeno. Hipercalcemia + elevacin de PTH
Corregir con niveles bajos de albmina:

Aumentar 0.8 mg/dl por cada g/dl de albumina que este debajo de 4 g/dl.

El calcio ionizado no se mide de forma rutinaria.

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Diagnstico bioqumico de pHPT

El 75% de los px con pHPT tienen hipercalciuria:

Mujeres >250 mg/24h Hombres >300 mg/24h > 4mg/kg en mltiples muestras

Hipercalciuria: > 400 mg/24h indicacin de Cx.

El 50% de los pacientes tienen hipofosfatemia (<2.5mg/dl)

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Tratamiento

Curativo: Paratiroidectoma. 90%.

Con previa localizacin del adenoma a travs de USG, RMN, TAC. Gammagrafa con tecnecio-99 sestamibi:

Localiza el 89% de los adenomas.

Hyperparathyroidism. The Lancet. Vol 374 July 11, 2009

Hyperparathyroidism. The Lancet. Vol 374 July 11, 2009

Tratamiento de la fase aguda

Rehidratacin IV con NaCl 0.9%.

La > de los pacientes requieren 2-4L en las primeras 24h.

Esto promover la excrecin urinaria de Ca2+.

Calcitonina a dosis de 200 U c/8h disminuye la concentracin de calcio ajustado a albumina.

Hyperparathyroidism. The Lancet. Vol 374 July 11, 2009

Tratamiento mdico

Dado a que la > son mujeres postmenopausicas:

Terapia de reemplazo hormonal es una opcin.

Reduccin significativa del calcio ajustado a la albumina.

Mejora la densidad sea del cuello femoral y espina lumbar.

Hyperparathyroidism. The Lancet. Vol 374 July 11, 2009

Tratamiento mdico

Raloxifeno 60-120 mg/d.

Inhibe la resorcin sea mediada por PTH. Disminuye discretamente la concentracin de Ca2+ srico y urinario.

La concentracin de PTH no cambia.

Suplementos de fosfato va oral

Disminuyen las [Ca2+] de 0.5 a 1.0 mg/dl.

Hyperparathyroidism. The Lancet. Vol 374 July 11, 2009

Hipercalcemia y malignidad

Es raro que la hipercalcemia sea la 1era manifestacin clnica de malignidad.

Es de aparicin sbita.

Con niveles sricos de Ca 2+ por arriba de 13.0 mg/dl.

La aparicin de hipercalcemia es de mal px:

El 50% de los pacientes muere a los 30 das.

The clinical utility of parathyroid hormone-related peptide in the assessment. Clinica Chimica Acta 402 (2009) 146149

Hipercalcemia y malignidad

Se debe a:

Incremento en la resorcin sea y liberacin de calcio desde el hueso.

Esta se debe a tres mecanismos principales:

Metstasis osteolticas con liberacin local de citocinas. Secrecin de 1,25 dihidroxicolecalciferol por el tumor (linfoma). Secrecin tumoral del pptido relacionado a PTH (hipercalcemia humoral maligna).

The clinical utility of parathyroid hormone-related peptide in the assessment. Clinica Chimica Acta 402 (2009) 146149

Hypercalcemia Associated with Cancer. NEJM. January 2005.

Hypercalcemia Associated with Cancer. NEJM. January 2005.

HIPOCALCEMIA
Se define por un calcio total de < 8.5 mg/dl. CAUSAS: 1.

Por secrecin reducida o nula de PTH Destruccin o dao quirrgico de las glndulas paratiroides. Enfermedades infiltrativas o depsito de metales pesados Altas dosis de radiacin Hipoparatiroidismo idioptico Anormalidades moleculares en el gen de la PTH (mutaciones con prdida de funcin) Anormalidades moleculares en el receptor sensor de Ca2+. (mutaciones con ganancia de funcin) Defectos funcionales en la secrecin de PTH.

The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.

2.

Por resistencia a la accin de PTH Pseudohipoparatiroidismo Hipomagnesemia

3.

En el contexto de secrecin adecuada de PTH y funcin normal en los receptores Hipocalcemia inducida por hiperfosfatemia Deficiencia nutricional de vitamina D Malabsorcin de vitamina D Mutaciones en la enzima 1 a hidroxilasa Resistencia hereditaria a 1,25 (OH)2 vitamina D Enfermedad mdica (sepsis, pancreatitis) Medicamentos (aminoglucsidos, diurticos de asa, foscarnet)

The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.

Hipoparatiroidismo

Sus causas son diversas:

Dao de las glndulas paratiroides a partir de Cx:

Es la causa mas frecuente de hipoparatioridismo agudo o crnico.

Ocurre en el 0.5%-6.6% de todas las tiroidectomas.

Defectos en el desarrollo de las glndulas paratiroides: Agenesis de las glndulas ocurre en el Sx de DiGeorge.

Hypoparathyroidism. N Engl J Med 2008;359:391-403 Hyperparathyroid and Hypoparathyroid Disorders. NEJM. Volume 343

Hipomagnesemia (< 1 mg/dl)

El Mg es un cofactor importante en la liberacin de PTH.

Ocurre supresin de PTH Visto en enfermedades gastrointestinales, deficiencias nutricionales (alcoholismo) o terapia con cis-platino.

Corregir los niveles de Mg restaura la funcin de PTH.

Hypoparathyroidism. N Engl J Med 2008;359:391-403

Enfermedades infiltrativas:

Hierro (Hemocromatosis) Cobre (Enfermedad de Wilson) Depsito de Iodo 131

Hipoparatiroidismo autoinmune

Como parte del sndrome poliglandular autoinmune tipo 1 Enfermedad de Adisson + candidiasis mucocutnea
Hypoparathyroidism. N Engl J Med 2008;359:391-403 Hyperparathyroid and Hypoparathyroid Disorders. NEJM. Volume 343

Pseudohiperparatiroidismo

Resistencia a la accin de PTH.

Se caracteriza por:

Hipocalcemia Hiperfosfatemia PTH esta inusualmente elevada

Los tbulos renales son el principal sitio de resistencia.

The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.

Pseuhipoparatiroidismo

La PTH produce la formacin de cAMP

Dx: Medir el cAMP urinario despus de la administracin de PTH.

The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.

PHP 1: La respuesta a PTH en la formacin de cAMP es nula.

Ia: Osteodistrofia hereditaria de Albright

Estatura corta Acortamiento de los 4 primeros metacarpianos Fascies tosca

The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.

PHP II:

Si la respuesta al cAMP es normal.

El defecto se encuentra posterior a la formacin del cAMP. No hay un fenotipo caracterstico.

The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.

Causas no relacionadas con la funcin o liberacin de PTH

Deficiencia de Vitamina D:

Regiones con grandes altitudes

PTH esta elevada. Fracturas debidas a osetomalacia en huesos largos de soporte.

El diagnstico se hace con la medicin de 25 (OH) Vitamina D:

The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.

< 20 ng/ml indican deficiencia de Vitamina D. < 10 ng/ml aparece hipocalcemia.

Deficiencia de Vitamina D

Otras causas:

Sndromes de malabsorcin intestinal Enfermedade de Crohn Sprue celiaco Insuficiencia pancreatica

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Pancreatitis: Lipasa libre libera cidos grasos libres que son quelantes de calcio. Se exacerba por hipomagnesemia. Sepsis: Reduccin del calcio srico ionizado. Mas comn en sepsis por gram negativos. Mal pronstico.

The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.

Cuadro clnico

Calambres musculares Tetania Sin embargo, si la Convulsiones hipocalcemia es crnica: asintomtico Alteraciones en el estado mental Falla cardiaca congestiva refractaria Parestesias Lanrigoespasmo Broconespasmo Pseudotumor cerebri Prolongacin de intervalo QT
Hypoparathyroidism. N Engl J Med 2008;359:391-403.

Diagnstico

En el diagnstico se debe incluir:

Medicin de calcio total y ionizado. Albumina Fosforo Magnesio Creatinina PTH intacta Niveles de 25 (OH) vitamina D

Hypoparathyroidism. N Engl J Med 2008;359:391-403.

Tratamiento

Agudo: Con sntomas graves:

Calcio IV: Gluconato de calcio al 10% (10-20ml) infundido en 15 min. Infusin: 10 mpulas de gluconato de calcio en 1 L de dextrosa al 5%: 50ml/hr. Con toma de controles cada 1-2 horas, posteriormente c/4h.
Hypoparathyroidism. N Engl J Med 2008;359:391-403

Tratamiento agudo

Magnesio:

Asegurar adecuada funcin renal. 2.4 magnesio elemental/kg peso en 20 min.

Monitoreo continuo electrocardiogrfico.

Hypoparathyroidism. N Engl J Med 2008;359:391-403

Tratamiento

Se debe administrar vitamina D (metabolitos o anlogos) (cuidar intoxicacin) y calcio oral (en sales, 1000-2000 mg/d) cuando se haya estabilizado al paciente.

Calcitriol: Preferido sobre D2 o D3, por su rapidez.

0.25-2 mcg/d V : 12-14h

Efecto desaparece: 3-4 das.

Hypoparathyroidism. N Engl J Med 2008;359:391-403

Tiazidas: Previenen la hipercalciura 2aria a calcio y Vit D. Disminuir la ingesta de fosfato (carne, huevo, lcteos, bebidas de cola).

Hypoparathyroidism. N Engl J Med 2008;359:391-403

FIN
GRACIAS