CARIOLOGIA

Dra. Graciela Martn P.

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1. 2. 3. Definicin: Es el estudio de las circunstancias y problemtica de la caries dental. El enfoque actual considera la caries como una enfermedad: Infectocontagiosa Polimicrobiana Proceso de re desmineralizacin En la solucin deben participar tanto el paciente como el odontlogo a. A nivel individual (hbitos de higiene, control de dieta, aplicacin de fluor, etc.) b. A nivel comunitario (polticas de salud dental)
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Diagnstico: Al profesional se le plantea la necesidad de elaborar un diagnstico a fin de enfrentar la enfermedad en los aspectos curativos y preventivos. En diagnstico se distinguen tres etapas: 1.Acopio de informacin 2.Valoracin, confrontacin y resumen de los datos obtenidos 3.La interpretacin o conclusin diagnstica

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Definiciones: Anamnesis: 1. Informacin otorgada por el paciente referente a: Sntomas (dolor consecuente con a caries dental), hbitos de higiene oral, hbitos alimentarios, medicamentos que ingiere, etc. A fin de establecer la condicin de riesgo cariognico 2. Examen clnico: Consiste en exploracin, inspeccin, palpacin, percusin, etc. Obtenindose signos como por ejemplo, caries en una zona proximal de una pd 3. Exmenes complementarios: Demandan la toma de muestras y/o uso de equipos especializados, ej. Radiografas, fluorescencia lser, transilumunacin (fibra ptica digital), reflexin lumnica y exmenes de saliva
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Valoracin, confrontacin y resumen de la informacin: El propsito es rescatar la informacin til determinando el estado en que se encuentran las lesiones para luego elaborar un diagnstico diferencial Conclusin diagnstica es la interpretacin de los datos que se vinculan entre s o con una posibilidad diagnstica. Diagnstico presuntivo y definitivo, ante la duda diagnstica se aconseja establecer un diagnstico presuntivo y luego de ciertos intervalos y observaciones lograr elaborar un diagnstico futuro. Si esto no es posible se realizar una accin minimamente invasiva (instrumentacin de los tejidos que circundan la lesin)
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Diagnostico colectivo, a partir de una perspectiva global permite elaborar polticas de salud internacionales, nacionales, regionales o locales, ej. flor en la leche aplicado en la provincia de Concepcin en comunidades como Santa Juana. La elaboracin de polticas pblicas apoyadas en lo social van en bien de una comunidad y considera el enjuiciamiento de la enfermedad desde su etiologa hasta los tratamientos preventivos y curativos superando as al criterio estrictamente ecolgico.
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Concepto, teoras y factores etiolgicos de la caries dental. La caries es una enfermedad infecciosa y transmisible de los pd caracterizada por la desintegracin progresiva de sus tejidos calcificados, por accin de los microorganismos sobre los carbohidratos fermentables provenientes de la dieta. El resultado sera: a. Desmineralizacin b. Disgregacin de la parte orgnica Caries es la denominacin exclusiva para la enfermedad mientras que las lesiones cariosas es un deterioro que se ha producido ya en las piezas dentarias

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Etiologa de la caries dental Teoras etiolgicas 1.- Endgenas: La caries sera provocada por agentes provenientes del interior de los dientes a.- Estasis de los fluidos nocivos (Hipcrates en 456 AC.), la caries sera producto de una disfuncin orgnica que condicionaba la acumulacin de fluidos nocivos en el interior de los dientes b.- Inflamatoria endgena (Galeno 130 DC.), los trastornos ceflicos determinan una corrupcin en los humores (sangre, bilis, flema y linfa) que fcilmente pueden pasar a la boca y producir lceras, gingivitis, piorrea y caries
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c.- Inflamacin

del odontoblasto (mdico y dentista francs Jourdain), atribua a ciertas perturbaciones metablicas la inflamacin del odontoblasto promoviendo a la vez la descalcificacin de la dentina y la posterior destruccin del esmalte d.- Teora enzimtica de las fosfatasas, el proceso carioso era causado por un trastorno bioqumico en el metabolismo del fsforo y del calcio mediado por las fosfatasas de la pulpa que al actuar sobre los glicerofosfatos estimulando la produccin de cido fosfrico que disuelve los tejidos calcificados
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Teoras etiolgicas exgenas Atribuyen el origen de la caries dental a causas externas a.- Vermicular (civilizacin Asiria ao 5.000 y 3.000 AC.), la caries dental sera producida por gusanos dentales de la descomposicin de los dientes, fig. 1 y 2

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b.- Quimioparasitaria (Willowghby y Miller 1890), afirma que las bacterias orales producen cidos al fermentar los carbohidratos de la dieta (azcar) y especialmente el cido lctico disuelve el esmalte ocasionando su deterioro. Adems Miller sostuvo que en la evolucin de la caries se producira en dos etapas: 1. Descalcificacin o reblandecimiento de los tejidos dentales (accin de bacterias acidognicas) 2.- Disolucin de las estructuras descalcificadas (microorganismos que degradan la sustancia orgnica)
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LAGO CALAFQUEN
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c.- Proteoltica (Gottlieb 1944), sugiri que la matriz orgnica
que recubre la superficie de los cristales de apatita del esmalte era atacada antes que la porcin mineral, los microorganismos responsables hidrolizan las protenas dejando a la sustancia inorgnica sin sustento mecnico, esta teora no puede explicar que la incidencia de caries no se incrementa en determinados sectores de la pd que tiene alto contenido orgnico. Adems las enzimas proteolticas producidas por los microorganismos estn ms presentes en la enfermedad periodontal. El argumento ms categrico sin embargo es la imposibilidad de reproducir la instauracin de lesiones cariosas por enzimas proteolticas
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d.- Proteolisis quelacin (Shatz y Martin 1955), proponen que luego del proceso de proteolisis ocurrira una quelacin. Sostenan que los microorganismos empiezan el proceso de caries degradando enzimticamente a las protenas, originndose sustancias que disuelven la porcin mineral del esmalte (proceso denominado quelacin) en el cual por accin de molculas orgnicas en forma de anillos denominadas quelantes se uniran a un in por medio de enlaces covalentes formando una sal soluble.
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Jenkins y Dawes, 1964 refutaron dicha teora al no lograr reproducir caries dental invitro con agentes quelantes. Concluyeron adems que la saliva y los microorganismos no contienen sustancias quelantes suficientes como para afectar el calcio adamantino Factores etiolgicos: A partir de la teora quimioparasitaria de Miller en 1890 y luego de identificar los microorganismos o bacterias que originaban la caries dental: estreptococcus mutans comprobaron que la presencia de los carbohidratos en la dieta era primordial en el desarrollo de caries dentales, esto dio origen a la triada de Paul Keyes que identifica tres factores primarios que interactan alterando los mecanismos de defensa del esmalte, ref. cuadro 1.1 y fig. 1.3
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FACTORES ETIOLOGICOS PRIMARIOS

HUESPED

SALIVA
Flujo Tampn

DIENTE
Anatoma Posicin

I N M U N I D A D

G E N E T I C A

MICROORGANISMOS Agente DIETA Sustrato - Medio

Estroptococcus mutans Lactobacillos sp Actinomices sp Carbohidratos sacarosa Frecuencia de consumo

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A estos tres factores primarios se considera el factor tiempo como un cuarto factor etiolgico (Newbrun 1978). As mismo la edad tiene importancia en la etiologa de la caries proponindose la llamada grfica penta factorial (Uribe Echavarria y Priotto 1990) fig. 1.4 y 1.5. La caries dental principalmente es producto de la interaccin de los factores primarios: dieta, husped y microorganismos, durante un determinado lapso. Existen adems los factores etiolgicos moduladores entre los que se encuentran: tiempo, edad, salud general, fluoruros, nivel socioeconmico, nivel educacional, experiencia pasada de caries, grupo epidemiolgico y variables de comportamiento
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El esquema de Keyes no logra concebir a la caries dental como un proceso eminentemente dinmico como tampoco explica etapas intermedias subsiguientes al inicio del proceso carioso fig. 1.6 Factores etolgicos primarios
En la cavidad bucal se encuentran ms de 1.000 especies de microorganismos, cada una representada por una gran variedad de cepas; en un mm3 cbico de biofilm dental que pesa 1 mg, se encuentran 108 microorganismos. Entre esta se encuentran: 1. Estreptoccus (sub especies S mutans, S sobrinus y S sanguinis 2. Lactobacilus (sub especies L casei, L fermentum, L plantarum y L oris 3. Actinomyses (sub especies A israelis y A naslundii)
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PRINCIPALES BACTERIAS QUE INTERVIENEN EN LA FORMACION DE CARIES DENTAL
BACTERIAS CARACTERISTICAS PRODUCEN GRANDES CANTIDADES DE POLISACARIDOS EXTRACELULARES QUE PERMITEN UNA GRAN FORMACION DE PLACA. PRODUCEN GRAN CANTIDAD DE ACIDO A BAJOS NIVELES DE Ph. ROMPEN ALGUNAS GLICOPROTEINAS SALIVARES IMPORTANTES PARA IMPEDIR LAS ETAPAS DE DESARROLLO INICIAL DE LAS LESIONES CAROSAS.

STREPTOCOCCUS MUTANS

LACTOBACILUS

APARECEN CUANDO EXISTE UNA FRECUENTE INGESTA DE CARBOHIDRATPOS. PRODUCEN GRAN CANTIDAD DE ACIDOS CUMPLEN IMPORTANTE PAPEL EN LESIONES DENTINARIAS
RELACIONADOS CON LESIONES CARIOSAS RADICULARES RARAMENTE INDUCEN CARIES EN EL ESMALTE PRODUCEN LESIONES DE PROGRESION MAS LENTA QUE LOS OTROS MICROORGANISMOS

ACTINOMYCES

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Sin embargo se ha revelado recientemente que: 1. El rol de los S mutans y de los S sobrinus no est claramente definidos 2. La produccin de cidos por el biofilm dental no depende de la presencia de tales bacterias 3. Que existen otras bacterias cido gnicas como actinomices spp. Y bfidobacterium spp. Que superaran en cuanta a los S mutans en el biofilm dental apoyando el rol de estos ltimos en el inicio y progreso de las lesiones de caries dental.
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Del mismo modo se ha revelado: a) que el nivel de S mutans no necesariamente indica la presencia de caries b) Que la presencia de lactobacillus podra tener una relacin inversa con la presencia de caries Los cmulos blandos de bacterias y sus productos se adhieren fuertemente a la superficie dental dando lugar al biofilm dental. Este trmino se diferencia de la expresin placa bacteriana por ser esta un cultivo de laboratorio. En el biofilm las bacterias suman sus propiedades individuales por ejemplo la concentracin inhibitoria de la clorhexidina para el S sobrinus se multiplica 300 veces cuando el microorganismo se encuentra organizado en el biofilm dental, con respecto al localizado in vitro.
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Biofilm es una comunidad bacteriana metabolicamente integrada adosada a una superficie, en una interfaz liquido slida. Corresponde a un estructura tridimensional formada por exopolmero producido por las mismas clulas (polmetros extra celulares y que forma una matriz adherente que puede exceder a la masa bacteriana por un factor de 100:1 o aun ms. En esta estructura organizada los microorganismos se comunican entre s lo que involucra la regulacin y expresin de gneros especficos a travs de molculas de sealizacin. Esto sumado a la proteccin que brinda el exopolmero y al estado metablico reducido de las bacterias ms profundas de la comunidad hace que los anticuerpos (clulas del sistema inmune y factores antimicrobianos) son drsticamente limitados en su accin
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En el biofilm el metabolismo bacteriano produce cambios en el pH, el oxgeno y los nutrientes y tambin de los productos metablicos, formndose micrombientes donde coexisten especies que de otro modo seran incompatibles ej. El S mutans y los S sanguinis se complementan dentro del biofilm dental y son competitivos fuera de el. Esto ocasiona asociaciones microbianas inusuales que tienen lugar en la cavidad bucal del husped dando origen a varios procesos
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Tales procesos se pueden sintetizar en: a.Formacin de pelcula adquirida - Depsito provenientes de la saliva y del fluido crevicular, que se establece sobre la superficie del diente debido a un fenmeno de adsorcin. La pelcula vara entre 0,1 m y 3 m y presenta un alto contenido de grupos carboxilo y sulfatos, lo que incrementa la carga negativa del esmalte (MARSH y NYVAD, 2003)

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b.Colonizacin por microorganismos especficos: - Se produce en varias etapas: 1.- Depsito: Aproximacin inicial de las bacterias a la superficie de una bacteria 2.- Adhesin: Fase irreversible. Participan componentes de la bacteria (adhesinas, puentes de calcio y magnesio) y del husped (ligandos, polisacridos extracelulares), que unen los microorganismos a la pelcula salival. Estas dos primeras fases ocurren durante las primeras 4 horas (MARSH y NYVAD, 2003) 3.- Crecimiento y reproduccin: Permite conformar una capa confluente y madura llamada biofilm dental. Esta fase demanda entre 4 y 24 horas (MARSH y NYVAD, 2003)
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Adems el pH desempea un rol fundamental en el metabolismo bacteriano, tal como lo propuso STEPHAN, en 1940, quien despus de aplicar carbohidratos al biofilm dental, observ que el pH de sta descenda a niveles muy por debajo del punto de descalcificacin del esmalte. Tambin not que luego de cierto lapso, el pH regresa a sus niveles originales. A este fenmeno se le conoce como la curva de Stephan. La capacidad de crecer y producir cido a bajos niveles de pH (propiedad acidognica) es sumamente importante para que un microorganismo pueda desarrollar caries dentales (KRASSE, 1985).
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El pH en el que se desmineralizan los tejidos dentales se conocen como pH crtico. Es as como en: Esmalte: 5,3 a 5,7 Dentina: 6.5 a 6.7 Algunos microorganismos alcanzan optimo desarrollo a pH ms bajo, ej. El S mutans y los lactobacillus. La cada del Ph en estos casos se debe a mecanismos metablicos bacterianos necesarios para la obtencin de energa. Esto favorece el transporte de azcares fermentables por parte de bacterias cariognicas y la sntesis de polisacridos intra y extra celulares (dextranos y levanos) lo que produce la desmineralizacin de la estructura adamantina. La proporcin y cantidad de bacterias acidognicas son las que determinan la actividad de caries y no solamente el recuento de S mutans y S sobrinus, por lo que una hipottica eliminacin de estos ltimos no previene la caries dental, ms bien dejara posibilidades de desarrollarse otras bacterias acidognicas
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Podramos determinar que el grado de cariogenicidad de la placa dental depende de los siguientes factores: 1.- Localizacin de la masa de microorganismos en zonas especficas del diente ej. Superficies lisas, fosas y fisuras y superficies radiculares 2.- Gran nmero de microorganismos en reas no accesibles a la higiene bucal o a la auto limpieza 3.- La produccin de gran variedad de cidos (cido lctico, actico, propinico, etc.) capaces de desmineralizar el diente 4.- La naturaleza gelatinosa del biofilm dental que favorece la retencin de compuestos formados en ella y disminuye la difusin de elementos neutralizantes hacia su interior
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Dieta: Es de capital importancia el aporte de la dieta a la instauracin y desarrollo de la caries. Los carbohidratos fermentables provenientes de ella son la fuente de nutrientes indispensables para el metabolismo de los microorganismos; especficamente la sacarosa que es el de mayor potencial cariognico y permite producir polisacridos extra celulares (fluctano y glucano) y polisacridos insolubles de la matriz (mutano). La sacarosa favorece tanto la colonizacin de los microorganismos orales como la agresividad de la placa lo cual le permite fijarse mejor sobre el diente.
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El rol decisivo de la dieta en la caries se consolid mediante cuatro estudios : 1.- Relacin entre sacarosa y caries: la fermentacin de la azcar produca la disolucin del esmalte (Magitot, 1867 estudio in Vitro) 2.- Ingestin de sacarosa y caries slo se produca por va oral y no suministrada directamente al estmago mediante cnula (Kite 1950) 3.- Frecuencia en la ingesta de sacarosa afecta la reposicin de calcio y fosfato en el diente (Gustaffson 1954) da origen a una lesin cariosa superficial o mancha blanca 4.- Restriccin en el consumo de sacarosa disminuye la prevalencia de lesiones cariosas (Harris 1963 Hopwood house) si se normalizan los niveles de sacarosa se originaba caries
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El mecanismo principal que da inicio a la desmineralizacin de los tejidos duros dentarios es la acidognesis por parte de los microorganismos durante su actividad glicoltica a partir de la dieta. Disminuye el Ph en el medio oral con lo que se favorece el desarrollo de bacterias cariognicas. Otros factores individuales que afectan la variacin del Ph son: 1.- Cantidad y composicin del biofilm dental 2.- Flujo salival 3.- Capacidad buffer 4.- Tiempo de eliminacin de la sustancia

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FACTORES RELATIVOS AL SUSTRATO
Tipo de carbohidratos Cantidad de carbohidratos fermentables Adhesividad de retencin del carbohidratos Concentracin de mono, di, oligo y polisacridos Compuestos protectores adicionales a la dieta (fluor, calcio, fosfatos, protenas y grasas) Forma fsica, incluyendo factores que afectan la retencin bucal Acidez del alimento Otros elementos trazas Secuencia de ingesta de diferentes alimentos y nutrientes
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Debe tenerse presente que existen ciertos alimentos que son capaces de reducir la produccin de cidos despus de un consumo previo de los que contienen sacarosa como por ej. El man y el queso. Husped: 1.- Saliva
1.a dilucin y lavado de los azcares de la dieta diaria 1.b neutralizacin y amortiguacin de la placa dental 1.c provisin de iones en el proceso de mineralizacin

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2.- Diente: ellos presentan tres caractersticas que pueden favorecer el desarrollo de lesiones cariosas
a. Proclividad b. Permeabilidad adamantina c. Anatoma

FACTORES RELATIVOS AL HESPED Capacidad buffer de la saliva Tiempo de eliminacin del compuesto Concentraciones de calcio y fosfato en la saliva Composicin de la matriz del biofilm dental Anatoma de los dientes Micro estructura del esmalte Fluor en el biofilm dental y en el esmalte Patrones de masticacin, deglucin, enjuague y succin Respiracin bucal Frecuencia de ingesta de los alimentos Variaciones de ingesta en diferentes ocasiones

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3.- Inmunizacin 4.- Gentica Saliva, en la prevencin de la caries dental es de gran importancia el rol de la saliva; a menor flujo salival aumenta la aparicin de caries como en los casos de xerostoma provocados por algunas enfermedades ej. diabetes, hipertensin y otros, la xerostoma puede ser originada por algunos frmacos ej. Anticolinrgicos, antidepresivos, tranquilizantes, etc., esto traera como consecuencia el aumento de microorganismos acidognicos e incluso la aparicin de cndida. La disminucin del flujo salival disminuye tambin durante el sueo, el miedo o la depresin; as como tambin es importante mantener el balance hdrico del organismo
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La accin salival promueve el desarrollo de la microflora mediante dos efectos principales: 1.- Antimicrobianos: Excluyendo microorganismos patgenos y manteniendo la flora normal 2.- Nutricionales: Estimulando su crecimiento mediante el aporte de nutrientes para los microorganismos a travs de la glucoprotenas degradas por los (microorganismos) Por otro lado la saliva cumple un rol protector a travs de las acciones de diluir y lavar los azcares. La capacidad de dilucin de la saliva esta regida por muchas variables, pero la ms importante son: la cantidad de flujo salival y el volumen de saliva en la boca antes y despus de deglutir.
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Los sistemas amortiguadores de la saliva son: fosfato/cido carbnico y bicarbonato/cido carbnico. En la saliva no estimulada la concentracin de fosfato es prcticamente igual a la de bicarbonato contribuyendo en igual medida a la capacidad amortiguadora de la saliva. Por otro lado bajo condiciones de estimulacin el cido carbnico/bicarbonato amortigua en el 90% de su actividad La concentracin del in bicarbonato depende fuertemente del flujo salival
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C. Provisin de iones para la remineralizacin: El in hidrgeno influye en la mayora de las reacciones qumicas de la cavidad oral especialmente en el equilibrio entre fosfato de calcio de los tejidos dentarios calcificados y el lquido que los rodea. Adems los iones calcio intervienen igualmente entre los fosfatos de calcio de los tejidos dentarios calcificados y el lquido que los rodea.

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Husped: Diente Factores que promueven la aparicin de caries: 1.- Proclividad: ciertos dientes presentan una mayor incidencia de caries as como algunas de sus superficies. La posibilidad de acumulacin de film dental est relacionada con factores como alineacin dental, anatoma de la superficie, textura superficial y factores hereditarios. El esmalte tambin puede sufrir anomalas en su constitucin como amelognesis imperfecta, hipoplasia, fluorosis y dentinognesis imperfecta. Tambin la disposicin irregular de la materia orgnica puede desencadenar caries dental
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2.- Permeabilidad del esmalte. Esta disminuye con la edad por alteraciones en la composicin de la capa exterior del esmalte que se produce tras la erupcin del diente. El esmalte en un proceso de maduracin estructural tiene la capacidad de incorporar molculas pequeas que influenciarn sus propiedades fsico qumicas. De aqu que la resistencia mayor o menor de este tejido determine y de acuerdo a sus componentes la velocidad del avance de la caries.

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Anatoma dentaria. Este factor junto a la disposicin y oclusin de los dientes puede favorecer la acumulacin de placa y alimentos pegajosos adems de dificultar la higiene bucal. Las anormalidades de los dientes en cuanto a forma y textura ej. Los tipo craks adamantinos favorecen la aparicin de caries Inmunizacin: El sistema inmunitario reacciona frente a las bacterias cariognicas con respuestas humorales del tipo Ig A salival e Ig G crica y respuesta celular mediante linfocitos T. La reaccin antgeno anticuerpo depende de la respuesta inmune de ambos. Se sabe que el S sobrinus suprime la respuesta inmunolgica y la Ig G puede inhibir el metabolismo del S mutans e incluso elevar el Ph (logro probable de una vacuna)

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Gentica: La caries esta asociada a diversas interacciones genticas medioambientales. Estudiando rboles genealgicos se mostr la menor tendencia a desarrollar caries en algunas familias. La contribucin gentica a la caries es de 40% aproximadamente. La caries no est asociada a un solo gen, as por ej. el gen Tuftelina relacionado con el desarrollo del esmalte y su mineralizacin, eventualmente transmite informacin desfavorable la que se asocia con altos niveles de S mutans, aumentando la susceptibilidad a caries. La revisin del genoma permitira reconocer genes que podran estar asociados al proceso carioso como por ej. Los que determinan la profundidad y la topografa oclusal y otros que no son relevantes.
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Factores etiolgicos moduladores, estos factores no causan directamente la caries dental, pero intervienen en su aparicin y desarrollo. En este contexto el tiempo ser determinante en los fenmenos de desmineralizacin que puedan provocar la permanencia de factores etiolgicos primarios. La edad, por otra parte esta vinculada a la caries dental en cuanto al tejido atacado as es que la caries radicular se presenta ms comnmente en individuos de la tercera edad. El estado de salud general tambin puede influir en el desarrollo de la caries como tambin medicamentos especialmente si disminuye el flujo salival. Los fluoruros (en determinadas cantidades) promueven la remineralizacin de los tejidos dentales, elevan el Ph y ejercen una accin antibacteriana.
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Existen otros factores moduladores que se comportan como factores de prediccin, estos son: 1.- El nivel educacional 2.- Nivel socioeconmico: el que puede ser favorable o desfavorable segn los hbitos y/o accesos a ciertos alimentos 3.- Experiencia pasada de caries (la que puede ser reversible) 4.- Grupo epidemiolgico (no es un factor decisivo ya que solo permitir ubicar al individuo en grupos que presentan alto o bajo riesgo 5.- Variables de comportamiento (usos y costumbres culturales inherentes a cada individuo ej. cuidado de la salud oral: cepillado, uso de hilo dental, consumo de azcares, frecuencia de visitas al dentista, etc.

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En resumen la caries dentales es una enfermedad multifactorial que consiste en un proceso dinmico de desmineralizacin remineralizacin (des-re) que involucra la interaccin entre el calcio y el fsforo, las estructuras dentales y la saliva en funcin de cidos producidos por la fermentacin de carbohidratos, por la accin de los microorganismos orales. Los factores etiolgicos de la caries dental se pueden reunir en dos grupos: 1.- Primarios (microorganismos dieta y husped) 2.- Moduladores (tiempo, edad, salud general, etc.). Dichos factores interactan para producir lesiones de caries.

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La evolucin de los modelos propuestos para explicar la etiologa de la caries dental no se ha agotado, todo indica que el futuro prximo seguir principalmente el impulso cobrado recientemente en dos mbitos: La bacteriologa y la gentica

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