Dolor

Abordaje

Estrategia teraputica
Explicacin
Apoyo psicosocial

Estrategia Analgsica multidisciplinaria

Tcnicas
Teraputica farmacolgica No farmacolgicas

Principios generales de evaluacin

Examen fsico comprensivo

estudios diagnsticos

plan de tratamiento farmacolgico no farmacolgico

La fuente primaria de informacin debe ser el propio reporte del paciente.

Evaluacin comprehensiva del dolor:

Intensidad Caractersticas Frecuencia Comienzo Duracin Localizacin

Ex Fsico/ neurolgico Psicosocial Causas Comorbilidades Alteraciones sueo Depresin

Funcionalidad Sufrimiento

Escalas de evaluacin del Dolor

Paciente Equipo describir su dolor documentar - la evolucin - eficacia del tratamiento.

 Los pacientes, muchas veces, se quejan de dolor como forma de expresar su ansiedad o depresin. En estos casos, la evaluacin e intervencin psicosocial sern ms efectivas que los analgsicos. La influencia de las emociones sobre el proceso y percepcin del dolor, y el inadecuado manejo de estos aspectos pueden llevar a mayor disconfort y sufrimiento.

Escalera analgsica OMS

Modificacin de la Escalera Analgsica de la OMS3. Reimpreso con permiso de: Fine PG. Anesth Analg. 2005;100:183-188.

Principios del manejo del DOLOR

(OMS)

POR BOCA
POR ESCALERA POR RELOJ INDIVIDUALIZADO

Los principios de un efectivo control de sntomas son el diagnstico de la causa subyacente y la elaboracin de un tratamiento adecuado al contexto clnico y las circunstancias individuales del caso.

Debe interrogarse al paciente respecto de sus preocupaciones o temores alrededor de la medicacin, as como, evaluar si se cuenta con un miembro de la familia o cuidador para la correcta administracin del tratamiento.

Al paciente.. Y a alguien ms?

DROGAS
AINES Y PARACETAMOL OPIOIDES DBILES y FUERTES ANESTSICOS LOCALES COADYUVANTES
ANTIDEPRESIVOS ANTICONVULSIVANTES NEUROLPTICOS ANSIOLTICOS CORTICOIDES ANTIEMTICOS - LAXANTES

AINEs

Clasificacin AINEs
Saliclicos : AAS Pirazolnicos : dipirona Acetanilida : paracetamol (acetaminofeno) cido actico : indometacina cido pirrolactico : ketorolac cido fenilactico : diclofenac Acido N-acetil antralnico : cido mefenmico, cloxinato de lisina cido propinico : ibuprofeno

AINEs: Acciones farmacolgicas

Analgsicos Antipirticos Antiinflamatorios Antiagregantes plaquetarios

AINEs: Mecanismo de accin

(-)

AINEs

Mecanismo de Accin
Acido Araquidonico

COX-1 (constitutiva) ()

COX-2 (inducible) () PGs

AINEs
Estomago Intestino Rin Plaquetas

Coxibs

Foco de inflamacin Macrfagos Sinoviocitos

Clulas endoteliales

AINEs Farmacocintica
Son cidos dbiles c/alta unin a protenas Lento inicio de accin: 20'- 1h Deben administrarse varas veces por da

AINEs y efecto analgsico

Mecanismo de accin: perifrico y central Menor eficacia analgsica que los opioides Similar eficacia analgsica entre ellos Eficacia en dolores leves a moderados Efecto techo Efecto ahorrador de opioides (analgesia balanceada)

AINEs
- Los AINEs son de utilidad en condiciones dolorosas mediadas por inflamacin, incluyendo las causadas por el cncer. - Causan mnima sedacin, constipacin, nausea o efectos sobre la funcin mental, aunque habra evidencia de que podran ocasionar deterioro de la memoria reciente en pacientes ancianos. - Pueden ser de mucha ayuda en manejo del dolor ya sea solos o asociados con opioides.

AINEs: Efectos adversos en rganos

- Coagulopatas

- GI

- Fallo renal - Hipersensibilidad

- Hepatopatas

AINEs
Su uso estara contraindicado en IR o IH, as como en disfuncin plaquetaria u otra situacin con riesgo potencial de sangrado. En este caso, podra considerarse el uso de un inhibidor selectivo. (?)

AINEs
Epigastralgias Gastritis Pirosis Dispepsias lceras endoscpicas

lcera sintomtica lcera complicada Hemorragia GI Perforacin

Factores de Riesgo
Edad > 60 - 65 aos Dosis altas de AINEs Antecedentes: lcera, hemorragia, Corticoides, Bifosfonatos Enfermedad sistmica H. Pylori

AINEs Tpicos
Son ms eficaces que placebo Similar eficacia que por va oral Similar incidencia de efectos adversos

Diclofenac

(-) no selectivo COX, alta eficacia clnica Se absorbe rpidamente por V.O. Biodisp. del 50% (elevado efecto de primer paso). Metabolismo heptico. Eliminacin en orina y bilis.

til en: osteoartritis, espondilitis anquilosante, artritis reumatoidea, tendinitis bicipital, bursitis, dismenorrea y dolor posoperatorio.

Diclofenac-Dosis
100-200 mg/da, divididos en 4 tomas.
Si bien no se recomienda su uso en nios, en caso de no existir otra alternativa, la dosis es de 0,5 a 2 mg/kg/da por va oral divididos en 2 a 3 tomas.

Ketorolac
Derivado del c. actico Importante actividad antipirtica, analgsica > antiinflamatoria. Biodisponibilidad oral: 80 %. El 90 % se elimina por orina, 60% sin modificarse y el resto en forma de metabolitos conjugados con glucurnico. La t de eliminacin es de 5 hs. Uso: - dolor postop - dolor agudo (clico renal)

Ketorolac-Efectos adversos
Dispepsia Dolor en el sitio de inyeccin Cefalea Somnolencia GI severos (no se recomienda para el manejo crnico del dolor e inflamacin)

Su uso continuo se limita a un perodo total de 5 das aprox.

Ibuprofeno
Pico plm. en 2 hs luego de adm. VO U a protenas del 99 %. Metabolismo heptico Eliminacin 90 % por orina.
La IR aumenta la vida media de eliminacin al igual que en pacientes con cirrosis.

Ibuprofeno-Efectos adversos
GI: distensin abdominal, dolor epigstrico, vmitos y pirosis. Ambliopa txica, Edema, Trastornos dermatolgicos Trombocitopenia. Los pacientes que muestren alteraciones visuales durante el tratamiento con ibuprofeno deben suspender el mismo. No se recomienda su uso en embarazadas ni en mujeres que amamantan.

Ibuprofeno - Dosis
En adultos: 1200 a 1800 mg/da, divididos en 4 a 6 tomas. En nios, como antipirtico, las dosis son de 5 a 10 mg/kg por va oral cada 6 horas.

Naproxeno
La velocidad de absorcin influenciada por los alimentos. La concentracin plasmtica mxima se alcanza en 3 hs. U a protenas plasmticas es del 99% Metabolismo heptico por desmetilacin en un 30%. Eliminacin va renal. Efectos adversos GI, SNC, fatiga, ototoxicidad y depresin, reacciones dermatolgicas, IR, edema angioneurtico, agranulocitosis, trombocitopenia e ictericia. Dosis: -Adultos: 500 a 1000 mg/da , dividida en 3 tomas. -Nios: 10 a 15 mg/kg/da VO divididos en 2 tomas

Dipirona
Analgsico, antipirtico, menos eficaz que otros AINEs como antiinflamatorio. Acta a nivel central ( penetra fcilmente al cerebro) y perifrico ( inhibidor de la COX e impide la facilitacin de la activacin de los nociceptores por sustancias hiperalgsicas. Se absorbe en forma completa luego de su adm. VO

Alcanza su concentracin plasmtica mxima entre 1 y 2 hs de administrada.

T de eliminacin variable (de 3 a 7 hs) segn la edad, funcin heptica y condicin de acetilador lento o rpido del paciente. Metabolismo heptico a mltiples metabolitos, algunos de los cuales son activos.

Dipirona-Efectos adversos
Agranulocitosis: (Existe una considerable controversia acerca
de su frecuencia real)

Cuadro de tipo shock anafilctico. (Si bien la sintomatologa

es de tipo anafilctico, este mecanismo no est demostrado). Se observa en adultos (no, en nios), con las vas inyectables y con dosis mayores de 1 g. Estas caractersticas plantean serias dudas sobre el origen anafilctico de este cuadro.

Dosis: -Adultos: 500 mg c/4-6 h por VO. Por va parenteral la dosis nica mxima aceptada es de 1.000 mg. - Nios: 20 a 40 mg/kg/da divididos en 3 dosis.

PARACETAMOL
Analgsico-Antipirtico-No antiinflamatorio
MECANISMO DE ACCIN : central CARECE DE EFECTOS EN RGANOS - hematolgicos - GI - renal Alta biodisponibilidad por va oral. 90 a 100% se encuentra en orina en las 1ras 24 hs luego de haber sufrido conjugacin heptica HEPATOTOXICIDAD DESVENTAJA: slo disponible va oral o rectal USO: - dolor leve - asociado a otras dgs en dolor moderado o severo. - dolor msculo-esqueltico inespecfico - dolor asociado con osteoartritis.

Paracetamol: Dosificacin
Adultos: 0,5 a 1 g/dosis no superando 4 g/da. (500mg c/6 h 1g c/8 h) La ds. mx. diaria: - etilistas - pacientes tratados con drogas que consumen glutatin (ej. doxorrubicina). No se requiere modificar ds. en la IR No usar en I. Heptica. Nios: 40 a 60 mg/kg/da VO divididos en 4 a 6 tomas.

AINEs dosis analgsicas

Frmaco Comp. mg Dosis mg Intervalo hs Ds. Max. mg/d Amp. mg/ml Carga mg/kg Mantenim mg/kg/d

Diclofenac

50-75 400 10-20

50-75 400 10-20

8-12 6 6

150 2400 90

75 x 3 400 30-60 x1

1 10 1

2 20-40 1-1.5

Ibuprofeno

Ketorolac

Paracetamol

500

500-1000

4-6

4000

Los AINEs como frmacos nicos son eficaces tanto en el dolor agudo como crnico de intensidad leve a moderada.
En situaciones que requieran un AINE, seleccionar los de menor riesgo, en la dosis ms bajas y por el menor tiempo posible Cuando se requieren AINEs por va EV y debido a que entre ellos no hay grandes diferencias de eficacia, el COSTO es importante en la eleccin.

En el tratamiento de los dolores crnicos con AINEs no hay evidencias de diferencia de eficacia analgsica entre ellos.

El problema ms importante con el uso crnico de AINEs es: su Toxicidad GI

El ketorolac es uno de los AINEs que presenta mayor riesgo por lo tanto debe respetarse la dosis y los tiempos mximos de administracin.

El cerebro absorbe informacin en la medida que el glteo aguante aplastado contra la silla.
Seguimos??

Opioides

Papaver somniferum (adormidera)

Opioides
Son Indispensables para el alivio del dolor y el sufrimiento.
(Convencin nica JIFE, 1961 sobre estupefacientes)

Son Esenciales para el alivio del dolor por cncer.

(OMS, 1986, 1990, 1996)

Segn su potencia se clasifican en

Agonistas puros Codena Dbiles D-propoxifeno Intermedios Tramadol

Morfina Potentes Oxicodona Metadona Agonistas parciales Buprenorfina Agonista-antagonista Nalbufina

Opioides
Dbiles CODENA TRAMADOL NALBUFINA D-PROPOXIFENO Fuertes MORFINA METADONA FENTANILO OXICODONA

Opioides - definiciones
TOLERANCIA
a efectos adversos

a efectos analgsicos
Disminucin progresiva del efecto analgsico a igual dosis o necesidad de tener que aumentar la dosis para obtener mismo efecto

DEPENDENCIA (fsica)
Adaptacin de organismo a la presencia de un medicamento, produciendo una seria de signos y sntomas ante la supresin del mismo

ADICCIN (psquica)
Intenso deseo de experimentar los efectos psquicos que produce el frmaco.

Opioides efectos adversos

Constipacin (siempre) Sedacin (pocos das: tolerancia) Nuseas, vmitos (pocos das; tolerancia) Retencin urinaria (ausente por va oral) Prurito (muy raro por va oral) Depresin respiratoria (muy raro por va oral)

Morfina
Opioide fuerte Agonista puro: prototipo agonista. No tiene techo Amplio margen de seguridad Presentaciones: solucin, comprimidos (liberacin rpida o prolongada), inyectables. VO, EV, SC, rectal Metabolismo heptico (metabolitos activos: M 3 G y M 6 G). Excrecin renal Libera histamina

Siempre usar ANTIEMETICOS Y LAXANTES !!

Morfina
Dosis: 0,3 a 2 mg/kg/da (repartidos en 4 a 6 tomas diarias). Titular al paciente comenzando con dosis muy bajas (12 mg/da). Acompaar la adm de morfina durante los primeros das con metoclopramida en dosis que no superen los 20 mg/da.

Morfina - DOSIS
Relaciones de potencia para la morfina dependiendo de la va de administracin: VO a va rectal: 1:1 VO a SC: 2:1 VO a EV: 3:1
El esquema podra ser el siguiente: Morfina oral o rectal 30 mg Morfina subcutnea 15 mg Morfina endovenosa 10 mg

Codena
Opioide dbil. Baja afinidad con Receptor opioide. Desmetilacin heptica (10 % pasa a morfina). Analgesia leve a moderada. 1 a 3 mg/kg/da. (30-60 mg c/4 h) Comercialmente asociada a paracetamol o Diclofenac (no utilizar la forma con Diclofenac en dolor crnico)

Tramadol
Opioide dbil Tiene techo (como todos los op. Dbiles) Agonista puro (baja afinidad a receptor opioide) Inhibe recaptacin de SE y NE Dolor leva a moderado. Dolor neuroptico Dosis 2-5 mg/kg/da, c/ 6-8 hs Nauseas y vmitos (asociar con Metoclopramida) Presentacin VO : gotas comprimidos 1 gota : 2.5 mg Dosis mx : 400 mg / da.

Metadona
Excelente absorcin oral Intervalo entre dosis ms prolongados No se conocen metabolitos activos Acta en - receptores - (-) recaptacin de SE y NE - antagonista receptor NMDA Costo reducido Vida media prolongada

Dos opioides para tener en cuenta

Nalbufina:
Agonista-Antagonista. No es buen analgsico. (Efecto techo) Puede desencadenar sndrome de abstinencia. Adiccin.

Buprenorfina:
Agonista parcial. Muy alta afinidad con receptores . Depresin respiratoria difcil de revertir con Naloxona.

Cundo estn indicados los opioides en el tratamiento del dolor crnico no oncolgico?

Dolor refractario a otros tratamientos analgsicos Dolor intenso y persistente que afecta seriamente la calidad de vida del paciente. Confirmar la organicidad del dolor Pacientes emocionalmente estables Sin antecedentes de adiccin Descartar patologa psiquitrica seria de base Determinar previamente si el dolor es sensible al opioide

Dolor somtico
Codena D-propoxifeno Tramadol Morfina Oxicodona Metadona

Dolor neuroptico

Tramadol Metadona

Intoxicacin por opioides

Depresin
SNC

Depresin
Respiratoria

Miosis

Abstinencia a opioides

Conjunto de signos y sntomas que ocurren cuando se discontina de forma sbita una medicacin que produce dependencia fsica

Score de Finnegan modificado

Conceptos para la farmacoterapia con opioides.

No existe una relacin fiable entre concentracin plasmtica y respuesta analgsica. Amplias diferencias inter e intraindividuales. Las tablas de equipotencia slo brindan informacin orientadora. Es fundamental titular e individualizar el tratamiento en cada paciente (importancia del opioide en gotas). Son de primera eleccin en dolor moderado a severo. La metoclopramida debe acompaar todo inicio de tratamiento con opioides. Es fundamental el monitoreo continuo del paciente.

Grado de respuesta a opioides

Balance entre analgesia y efectos secundarios

Tipo de opioide

Sndrome doloroso

Factores relacionados con el paciente

FUENTE:

Portenoy R, Foley K, Inturrisi C. The nature of opioid responsivesness and its implications for neuropathic pain: new hypotheses derived from studies of opioid infusions. Pain (1990); 43:273-286.

Mitos
La morfina afecta al corazn. La morfina es para pacientes terminales. La morfina acorta la vida. La morfina da adiccin al paciente que la consume. Si se comienza con morfina, luego que le daremos

La morfina da depresin respiratoria. La morfina desarrolla tolerancia rpidamente. Tomar morfina es como estar muerto en vida. La morfina tiene un intervalo teraputico muy estrecho. Mejor prescribir un opioide dbil que uno potente. Deben utilizarse en pequeas dosis a pesar de la intensidad del dolor. Los opioides fuertes provocan ms efectos colaterales. Se debe administrar la menor cantidad posible de morfina.

Los mdicos vierten medicamentos que conocen poco, para curar enfermedades que conocen menos, dentro de humanos de los que no saben nada.
Voltaire, 1750

Alguna duda ??