Urinotrax: reporte de un caso

Jorge Salinas P., M.D. 1* y Francisco Rodrguez, M.D

INTRODUCCIN

El urinotrax, uno de los diagnsticos menos sospechados en el estudio de un derrame pleural tipo transudado La obstruccin bilateral y el trauma uni o bilateral del tracto urinario son las causas principalmente implicadas en la gnesis del urinotrax y la correccin de estos defectos en el drenaje normal de la orina favorecen la desaparicin del derrame pleural y constituyen la ms importante medida teraputica.

Reporte de caso
Paciente femenina de 78 aos de edad con manifestaciones clnicas de ocho das de evolucin consistentes en astenia, adinamia, hiporexia, mialgias, fiebre no cuantificada, nuseas, emesis en varias oportunidades, somnolencia y sntomas urinarios dados por disuria, polaquiuria, cambios en la coloracin y fetidez de la orina. Con antecedente de cncer uroepitelial de vejiga no estadificado hasta el momento, hipertensin arterial, osteoporosis

Al examen fsico de ingreso se encontr una paciente en regular estado general, somnolienta, con signos de respuesta inflamatoria sistmica, deshidratada e hipodinmica. Con ruidos cardacos rtmicos, taquicrdicos y disminucin del murmullo vesicular y de la transmisin vocal en base pulmonar izquierda con matidez a la percusin y sin signos de dificultad respiratoria. No se palparon ni masas ni visceromegalias al examen abdominal, pero fue evidente la presencia de dolor con la percusin lumbar bilateral.

Los laboratorios de ingreso revelaron la presencia de infeccin de vas urinarias, hidronefrosis bilateral e insuficiencia renal con indicacin de terapia dialtica

Cuarenta y ocho horas despus de su ingreso se deriv la va urinaria por medio de nefrostoma percutnea bilateral, logrando la disminucin progresiva de los azoados y permitiendo que se descontinuara la terapia dialtica. Se complet el tratamiento antibitico con ertapenem por diez das, tras el aislamiento en el urocultivo de Escherichia coli BLEE positivo. Con el tratamiento instaurado la paciente evolucion satisfactoriamente, desaparecieron los signos de respuesta inflamatoria sistmica y la sintomatologa urinaria. Sin embargo, desde el postoperatorio mediato de la nefrostoma bilateral la paciente present disnea progresiva con deterioro de su clase funcional de II/IV a IV/IV segn la clasificacin de la New York Heart Association. El control radiolgico que se tom a los cuatro y siete das posteriores al procedimiento puso en evidencia el aumento del derrame pleural izquierdo (figuras 2A y 2B), por lo que se le practic una toracentesis diagnstica Por el antecedente alrgico de la paciente fue imposible realizarle tomografa computarizada contrastada a nivel abdominal que confirmara la presencia de urinoma. Una vez reacomodada la nefrostoma izquierda y favorecida por la colocacin de un catter a cavidad pleural izquierda, se dren la coleccin con resolucin de la dificultad respiratoria.

Urinotrax

La principal manifestacin clnica del urinotrax es la disnea, de instauracin aguda o insidiosa segn el caso particular. Sin embargo, se estima que una gran mayora de los pacientes son asintomticos y que el hallazgo del derrame pleural es incidental. Como ocurre en todo derrame pleural, el estudio del lquido permite la confirmacin del diagnstico clnico.

Caractersticas del lquido pleural. Si se tiene en cuenta que el urinotrax implica la combinacin del lquido pleural con cierta cantidad de orina, se entienden las caractersticas bioqumicas del urinotrax. El urinotrax, es la nica causa de derrame pleural tipo transudado con pH cido (frecuentemente < 7,3), niveles de protenas y glucosa bajos y muy altos niveles de LDH. Sin embargo, es el ndice de creatinina del lquido pleural sobre la creatinina srica mayor a uno, el considerado como principal parmetro bioqumico para diagnosticar urinotrax

Discusin

Caractersticamente, el urinotrax es un transudado con pH < 7,3 El principal parmetro bioqumico aceptado en el diagnstico del urinotrax es la razn mayor a 1,0 de creatinina en el lquido pleural sobre lcreatinina srica. En la paciente del caso descrito se considera que el origen del urinotrax pudo ser secundario al trauma unilateral del tracto urinario durante la realizacin de la nefrostoma izquierda, dado el aumento del tamao del derrame, una vez realizado el procedimiento y a su resolucin tras la reacomodacin de la sonda de nefrostoma.

Utilizacin de criterios diagnsticos ms especficos para la diferenciacin de derrame pleural, como es el gradiente de albmina (albmina srica - albmina del lquido pleural: > 1,2 g/dL en el caso de el transudado y de < 1,2 g/dL para el exudado)