AUGE-GES

LEY 16.966
Andrea Giscard Enfermera GES

SALUD UC

AUGE: Acceso Universal con Garantas Explicitas. GES: Garantas explcitas en Salud

REFORMA DE SALUD
2000 COMISION DE ESTUDIO A LA REFORMA :5 proyectos Autoridad Sanitaria Deberes y Derechos de los pactes Financiamiento del Plan de Salud yGES Ley de Isapres Regimen de Garantas en Salud

Que es el GES Derecho

en materia de salud relativos a acceso, calidad, oportunidad y proteccin financiera con que deben ser otorgadas las prestaciones asociadas a los problemas de salud determinados en el DS y que estn obligados a asegurar a sus respectivos beneficiarios el FONASA y las ISAPRES Se materializan en cuatro garantas

Garantas en salud como una herramienta de Equidad

Acceso
Obligacin de los aseguradores pblicos y privados de asegurar el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas a sus beneficiarios, o que stos reciban la atencin de salud ante cualquier episodio de enfermedad.

Oportunidad
Es decir, se refiere al tiempo mximo para la entrega de prestaciones cubiertas en el plan. Existirn garantas de tiempo para la primera atencin y para atencin cuando ya existe diagnstico.

Calidad
Implica recibir prestaciones de la complejidad y atributos tcnicos adecuados para obtener los resultados esperados, incluyendo la mayor satisfaccin de los usuarios, contemplando protocolos de calidad.

Proteccin Financiera
Se refiere a que el pago que realiza el beneficiario no limita el acceso a los servicios, ni arriesga a que el trabajador o su familia tengan un descalabro financiero que genere pobreza como resultado de afrontar el gasto en salud.

Rgimen de Garantas
PRIMER REGIMEN DE GARANTIAS JULIO 2005 A JULIO 2006 (25). DECRETO 170 SEGUNDO REGIMEN DE GARANTIAS 2006-2007 (40). DECRETO 288 TERCER REGIMEN DE GARANTIAS2007-2008 (56).DECRETO 44

CUARTO REGIMEN 2010 (69)

PARA QUE TENGAN DERECHO A LAS GES

Que se trate de un problema de salud incluido en el decreto; Que las prestaciones se otorguen en la Red de Prestadores Que se trate de las prestaciones incluidas y que hayan sido debidamente prescritas por el profesional que corresponda

Que el beneficiario sea de aquellos a quienes se haya considerado para el acceso a las prestaciones de la patologa que se trate Que se sospeche o confirme el diagnstico de uno o ms de los problemas de salud

Enfermedades cubiertas por GES: 69 en total desde el 01 de julio de 2010

1. Insuficiencia renal crnica terminal. 2. Cardiopatas congnitas operables en menores de 15 aos .3. Cncer cervicouterino .4. Alivio del dolor por cncer avanzado y cuidados paliativos. 5. Infarto agudo del miocardio. 6. Diabetes Mellitus Tipo 1 .7. Diabetes Mellitus Tipo 2. 8. Cncer de mama en personas de 15 aos y ms. 9. Disrrafias espinales. 10. Tratamiento quirrgico de escoliosis en menores de 25 aos. 11. Tratamiento quirrgico de cataratas. 12. Endoprtesis total de cadera en personas de 65 aos y ms, con artrosis de cadera con limitacin funcional severa. 13. Fisura labiopalatina. 14. Cncer en menores de 15 aos. 15. Esquizofrenia. 16. Cncer de testculo en personas de 15 aos y ms. 17. Linfomas en personas de 15 aos y ms. 18. Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, VIH/SIDA. 19. Infeccin respiratoria aguda (IRA) baja, de manejo ambulatorio en menores de 5 aos. 20. Neumona adquirida en la comunidad, de manejo ambulatorio en personas de 65 aos y ms. 21. Hipertensin arterial primaria o esencial en personas de 15 aos y ms. 22. Epilepsia no refractaria en personas desde 1 ao y menores de 15aos

 23. Salud oral integral para nios de 6 aos. 24. Prevencin del parto prematuro .25. Trastornos de generacin del impulso y conduccin en personas de 15 aos y ms, que requieren marcapaso .26. Colecistectoma preventiva del cncer de vescula en personas de 35 a 49 aos sintomticos. 27. Cncer gstrico. 28. Cncer de prstata en personas de 15 aos y ms. 29. Vicios de refraccin en personas de 65 aos y ms. 30. Estrabismo en menores de 9 aos. 31. Retinopata diabtica. 32. Desprendimiento de retina regmatgeno no traumtico. 33. Hemofilia.

34. Depresin en personas de 15 aos y ms. 35. Tratamiento quirrgico de la hiperplasia benigna de la prstata en personas sintomticas. 36. Ortesis (o ayudas tcnicas) para personas de 65 aos y ms. 37. Accidente cerebrovascular isqumico en personas de 15 aos y ms. 38. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica de tratamiento ambulatorio. 39. Asma bronquial moderada y severa en menores de 15 aos. 40. Sndrome de dificultad respiratoria en el recin nacido. 41. Tratamiento Mdico en personas de 55 aos y ms con Artrosis de Cadera y/o Rodilla, leve o moderada

42. Hemorragia Subaracnodea Secundaria o ruptura de Aneurismas Cerebrales 43. Tratamiento Quirrgico de Tumores Primarios del Sistema Nervioso Central en personas de 15 aos o ms 44. Tratamiento Quirrgico de Hernia del Ncleo Pulposo Lumbar.

45. Leucemia en personas de 15 aos o ms 46. Urgencia Odontolgica Ambulatoria 47. Salud Oral Integral del Adulto de 60 aos 48. Politraumatizado grave

49. Atencin de Urgencia del Traumatismo Crneo enceflico moderado o grave 50. Trauma Ocular grave 51. Fibrosis Qustica 52. Artritis Reumatoide en personas de 15 aos o ms 53. Consumo perjudicial y dependencia de alcohol y drogas en personas menores de 20 aos 54. Analgesia del Parto 55. Gran Quemado 56. Hipoacusia Bilateral en personas de 65 aos y ms que requieren uso de audfono

Patologas que se incluyen a partir de Julio de 2010

57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. Retinopata del Prematuro Displasia Broncopulmonar del Prematuro Hipoacusia Neurosensorial Bilateral del Prematuro Epilepsia no refractaria en personas de 15 aos y ms Asma Bronquial en personas de 15 aos y ms Enfermedad de Parkinson Artritis Idioptica Juvenil Prevencin Secundaria Insuficiencia Renal Crnica Terminal Displasia Luxante de Caderas Salud Oral Integral de la Embarazada Esclerosis Mltiple Recurrente Remitente Hepatitis B Hepatitis C

COMO ACCEDER

Quines tienen acceso al GES?

Si es beneficiario de FONASA, deber ingresar por el consultorio donde est inscrito. Desde all ser derivado a otros establecimientos si fuera necesario. En caso de urgencia debe acudir al SAPU o al Servicio de Urgencia de un hospital pblico.

Quines tienen acceso al GES?

Si es beneficiario de Isapre, deber concurrir con el diagnstico mdico del profesional de salud tratante a las oficinas de la institucin, para que designe un prestador de la red GES. Para este efecto, se debe llenar el formulario "Constancia de informacin al paciente AUGE"

ANTES DE 24 HORAS DE REALIZADO EL DIAGNOSTICO

URGENCIAS VITALES O SECUELA FUNCIONAL GRAVE

NOTIFICAR ANTES DE 24 HORAS DE REALIZADO EL DIAGNOSTICO

www.supersalud.cl www.supersalud.gob.cl

Quines tienen acceso al GES?

El beneficiario podr aceptar o rechazar el prestador que le ha sido designado, pero, si decide atenderse en un establecimiento distinto a la Red, perder los beneficios de las GES, operando para estos efectos la cobertura de la Modalidad de libre Eleccin en el caso de FONASA o la del Plan de Salud Complementario si ste estuviese afiliado a una Isapre.

Exclusin
Pacientes afiliados a instituciones de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas y Carabineros, tales como: DIPRECA O CAPREDENA. Segn el art. 2 de la ley N 19.966 (AUGE), los beneficiarios de estas instituciones NO tienen derecho a las Garantas Explcitas en salud, pues los rigen otras leyes en cuanto su propio sistema de salud.

GARANTIA OPORTUNIDAD

Quienes conforman la RED de Prestadores para las GES?

La red de atencin de las GES en Fonasa son todos los establecimientos pblicos de salud y algunos centros privados en convenio. La Red de Prestadores Ges en las Isapres est conformada por los profesionales y establecimientos con los cuales haya celebrado convenio.

Quienes conforman la RED de Prestadores para las GES?

En caso que las prestaciones sean otorgadas fuera de la Red no tendrn la Proteccin financiera de las GES y sern bonificadas por el Plan Complementario de Salud del afiliado, Modalidad Libre Eleccin.

En el caso de una urgencia vital, atendida fuera de la Red

El afiliado recibir la proteccin financiera desde el momento en que el paciente ingresa a la Red de Prestadores GES de su aseguradora. Los copagos efectuados antes y durante el perodo que se encuentre el afiliado fuera de la red, se abonarn al deducible que corresponda.

Qu pasa si un prestador de la Red no cumple con los plazos estipulados para entregar cobertura?

Debe solicitar a la aseguradora la designacin de un nuevo Prestador (llamado para estos efectos, segundo prestador), que tendr el mismo plazo anterior para cumplir.

El seguro no podr demorar ms de dos das en asignar un segundo prestador y deber informar a la Superintendencia de Salud, mediante un procedimiento ya establecido, que ha cumplido con esta obligacin.

Qu pasa si un prestador de la Red no cumple con los plazos estipulados para entregar cobertura?

En el caso que este segundo Prestador designado por el seguro tampoco cumpliera con la Garanta de Oportunidad, el paciente deber reclamar ante la Superintendencia de Salud, solicitando un Tercer Prestador.

La Superintendencia de Salud, a travs del Subdepartamento Mdico, contactar un Prestador de su confianza que asegure el cumplimiento de la Garanta.

Qu pasa si se realiza en forma simultnea una prestacin garantizada (GES) y otra no garantizada? La prestacin GES se bonifica de acuerdo al Arancel de Referencia GES. En el caso que las prestaciones no estn en los listados de prestaciones especficos deben ser cubiertas por el Plan Complementario de Salud contratado por cada afiliado. Y si son de aquellas de las Guas Clnicas, tendrn el beneficio GES-CAEC si la aseguradora otorga el beneficio CAEC.

www.minsal.cl

WWW. MINSAL.CL

Gua Clnica

Gua Clinica

Qu es el deducible

y cmo se enterar en un determinado problema de Salud GES?

El deducible es un monto de dinero sobre el cual comienza a operar la Cobertura Financiera Adicional, para un determinado Problema de Salud GES. Este deducible se enterar a travs de la suma de los copagos que habrn de ser acumulados por cada prestacin o grupo de prestaciones contenidas en los Listados de Prestaciones Especficos de los Problemas de Salud, garantizados por el DS N 44/2007.

 El deducible se calcula dependiendo del monto de la cotizacin mensual legal o pactada y el N de eventos GES en curso durante el perodo anual. Eso equivale a 29 cotizaciones

mensuales y tiene un tope de 122 UF, cuando existe slo una patologa en curso.

Cuando hay ms de un evento en curso, equivale a 43 cotizaciones mensuales y el tope sube a 181 UF. Los copagos para cobertura financiera adicional, comienzan a contabilizarse desde el momento en que se devenga el primer copago. Es decir, cuando se encuentre finalizada la prestacin o conjunto de prestaciones que da origen a ese primer copago.

GARANTIA DE CALIDAD

Acreditacin
Es un proceso peridico de evaluacin, al cual se someten los prestadores institucionales autorizados por la Autoridad Sanitaria -hospitales, clnicas, centros ambulatorios y laboratorios- para verificar el cumplimiento de un conjunto de estndares de calidad fijados y normados por el Ministerio de Salud.

ENTIDADES ACREDITADORAS
El proceso de evaluacin es ejecutado por Entidades Acreditadoras que son sometidas a un proceso de autorizacin por la Superintendencia de Salud, para posteriormente ser inscritas en el Registro Pblico de Entidades Acreditadoras.

REGISTRO DE PRESTADORES

REGISTRO PRESTADORES INDIVIDUALES

PRESTADORES INDIVIDUALES

FISCALIZACION

Fiscalizacin

Fiscalizacin 2011

Fiscalizacin

Fiscalizacin Hospitalizados 2011

Fiscalizacin

Fiscalizacin

Fiscalizacin

CATASTROFICO

Qu se entiende por enfermedades catastrficas?

Una enfermedad catastrfica es todo diagnstico, enfermedad o patologa cu yos copagos (montos a pagar por el afiliado) sean superiores al deducible

Cmo opera esta Cobertura Adicional?

Una vez que el afiliado o beneficiario opta por ingresar a la Red de atencin mdica dispuesta por la Isapre, los copagos que se generen por la enfermedad catastrfica sern imputados al deducible y, una vez completado ste, la Isapre comenzar a cubrir en un 100% los gastos que se generen.

Qu pasa si el beneficiario no se atiende en la Red dispuesta por la Isapre? Si el beneficiario se atiende fuera de la Red, no tiene el beneficio de CAEC.

Qu es el deducible?
Es la suma de los copagos correspondientes a un mismo diagnstico, que deben ser acumulados por el afiliado para tener derecho a esta cobertura. El deducible es el equivalente a la cantidad de treinta veces la cotizacin pactada en el plan de salud, por cada beneficiario que lo utilice, con un mnimo de 60 UF y un mximo de 126 UF, por cada enfermedad catastrfica o diagnstico. Una vez pagado el deducible cubrir en un 100% los gastos originados por la enfermedad catastrfica. Este deducible es anual, acumulndose desde la fecha en que el beneficiario entere el copago por la primera prestacin que tenga su origen en una enfermedad catastrfica. Una vez cumplido un ao, el beneficio debe ser renovado por el afiliado en su isapre.

Qu pasa si el beneficiario se atiende fuera de la Red por una urgencia vital?

Si a causa de una situacin de urgencia con riego vital, el beneficiario requiere atencin inmediata e impostergable y se hospitaliza fuera de la Red, debe dar aviso de inmediato a la isapre y solicitar el beneficio, a fin que la Institucin proceda a designarle un prestador de la Red al cual deber trasladarse, una vez que se autorice mdicamente dicho traslado. Mientras el beneficiario se encuentra internado fuera de la Red, no tiene derecho a la CAEC y slo le corresponde cobertura de acuerdo a su plan complementario. Slo desde la fecha en que el paciente ingresa al prestador de la Red CAEC al que fue derivado, en el tipo de habitacin definida por la Isapre para ello, se inicia la cobertura catastrfica y el cmputo del deducible; en este caso, los copagos derivados de la atencin de urgencia en un prestador fuera de la Red se computan para el clculo del deducible del beneficio adicional.

Cules son las prestaciones cubiertas por la CAEC?

La Cobertura Catastrfica cubre todas las prestaciones de carcter hospitalario. Excepcionalmente cubre tambin, las siguientes prestaciones ambulatorias: 1.- Drogas inmunosupresoras en caso de transplante. 2.- Radioterapia. 3.- Drogas citotxicas aplicadas en ciclos de quimioterapia para el tratamiento del cncer. 4.- Medicamentos coadyuvantes o biomoduladores que se usan antes, durante o despus de los ciclos de quimioterapia, que estn considerados en los programas del Ministerio de Salud.

Existen prestaciones excluidas del beneficio CAEC?

No se encuentran cubiertas por la CAEC las siguientes prestaciones: - Prestaciones derivadas de problemas de salud GES.

- Exclusiones establecidas en el contrato de salud.

- Patologas derivadas de complicaciones y secuelas de los tratamientos cosmticos o con fines de embellecimiento. - Tratamientos hospitalarios de patologas psiquitricas, adicciones a drogas o alcoholismo. - Tratamientos de infertilidad o esterilidad. - Tratamiento quirrgico de la Obesidad Mrbida, sus complicaciones y secuelas, salvo que se cumplan los requisitos especiales que se definen en las condiciones del beneficio. - Cualquier tratamiento posterior a un tratamiento de obesidad, tanto quirrgico como no quirrgico, que tenga el carcter de cosmtico, tales como abdominoplasta u otra correccin derivada de la baja de peso. - Tratamientos odontolgicos.

Existen prestaciones excluidas del beneficio CAEC?

Prestaciones mdicas, frmacos y tcnicas que tengan el carcter de experimental para la patologa en tratamiento o que no estn avaladas por las sociedades cientficas chilenas correspondientes.

- Medicamentos e insumos que no estn registrados por el Instituto de Salud Pblica (ISP), de acuerdo a la normativa vigente en el pas.
- Atencin domiciliaria en todas sus formas. - Todas aquellas prestaciones que no estn detalladas en el arancel del plan complementario. - Prestaciones otorgadas en establecimientos o instituciones ubicadas fuera del territorio nacional y todas aquellas prestaciones que se realicen fuera de la Red. - Prestaciones homologadas, entendiendo por homologacin el reemplazo de prestaciones por otras no codificadas en el arancel del contrato de salud.

Se puede aplicar la CAEC a una hospitalizacin domiciliaria?

Puede solicitarse a la isapre que designe a un prestador CAEC para una hospitalizacin domiciliaria, cuando se cumplen, entre otras, las siguientes condiciones: a) Que el paciente est hospitalizado en un prestador de la Red y sometido a un tratamiento que requiera la presencia del mdico tratante; b) Que la patologa justifique la hospitalizacin domiciliaria; c) Que el mdico tratante indique la hospitalizacin domiciliaria y seale el perodo que sta debe durar; d) Que no se trate de enfermedades crnicas o administracin de medicamentos. En todo caso, la Isapre est facultada para evaluar peridicamente el cumplimiento de las condiciones que ameritan la hospitalizacin domiciliaria.

LEY DE URGENCIA
LEY 19650 24 DICIEMBRE 1999 Fonasa crea el rol de coordinador Ley Urgencia: SAMU SEREMI Subsecretaria SAMU 2012 por Contraloria retira Potestad al SAMU

LEY DE URGENCIA
El beneficiario o asegurado debe tener certificacin vigente al momento de invocar el beneficio Emergencia: Es toda condicin de salud o cuadro clnico que involucre estado de riesgo vital o riesgo de secuela funcional grave, por ende requiere atencin impostergable

LEY URGENCIA
El mdico de urgencia debe activarla, a travs de CERTIFICACION DE ESTADO DE EMERGENCIA O URGENCIA Esta declaracin es escrita, identificando nombre completo, RUT y sistema de seguridad social y estado y/o condicin de emergencia

LEY DE URGENCIA
La condicin de salud de emergencia o urgencia est determinada por la primera atencin mdica Sufre situacin de riesgo vital Activacin antes de 3 horas No se exige garanta Si no existe capacidad resolutiva en el centro donde consulta el pacte podr ser trasladado

LEY URGENCIA
Estabilizacin:Estado de equilibrio de sus funciones vitales o ha superado su condicin de riesgo vital Debe ser emitida de forma inmediata. Debe ser certificada El representante o el paciente debe definir Modalidad de atencin