Hemorragias del tercer trimestre.

Adrian Moncada Hernandez 104096 Daniel Alejandro Villalpando Terrazas 106663

Hemorragias del tercer trimestre

Se complican el 3,8% de todos los
embarazos y constituyen una de las tres primeras causas de mortalidad materna en el mbito mundial.

Causas

Placenta previa
Insercin de la placenta en el segmento inferior del
tero, puede ocluir el orificio cervical interno.

caCausa de sangrado de tercer trimestre.

Clasificacin
Tipo 1 oclusiva total:
El orificio cervical interno esta totalmente cubierto por la placenta. 23%- 31,3%.

Clasificacin
Tipo 2 oclusiva parcial:
El orificio cervical interno esta parcialmente cubierto.
Porcentaje: 20,6% 31,3%

Clasificacin
Tipo 3 Marginal:
Placenta llega al borde del orificio cervical interno, pero no lo sobrepasa. 37% 54,9%

Clasificacin
Tipo 4 Lateral o de insercin baja:
Cuando el borde de la placenta se encuentra a ms de 3 cm y a menos de 10 cm del orificio cervical interno.

Factores Etiolgicos

Clnica
Hemorragia roja Abundante Discontinua

Recidivante

Indolora

Presentacin
Anormal

Diagnostico
Historia clnica Ecografa transabdominal o
95% No realizar tacto vaginal

transvaginal es el mtodo de diagnostico de eleccin.

Confirmacin ecogrfica Sin sangrado

< 28 sem

Instrucciones, repetir US sem 30

Resolvi

Parto vaginal

No resolvi 28 35 sem Reposo, repetir US sem 36 No resolvi > 36 sem Amniocentesis para madurez pulmonar si no cesrea

Repetir 1 semana

Manejo placenta previa

Confirmacin ecogrfica Reanimacin materna

Atocivan

Con sangrado

Inestable

Cesrea

< 37 sem

Estado materno/ fetal

Estable

>37 sem

Cesrea

< 34 sem : maduracin > 34 sem: hospitalizar Hematocito seriado

Complicaciones

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (DPPNI)

Separacin de la placenta de su zona de insercin NORMAL, de manera total o parcial, despus de la semana 20 de gestacin y antes del nacimiento
INCIDENCIA: 0.52-1.29% REINCIDENCIA: 5-10%
MORTALIDAD PERINATAL: 15-35%
SINONIMIA:

Hemorragia accidental Abruptio placentae Ablatio placentae

DPPNI Etiopatogenia
DESCONOCIDA POSIBLE DEFECTO EN LA DECIDUA Y VASOS UTERINOS QUE FAVORECEN LA DISRUPCIN TERO-PLACENTARIA HTA crnica e inducida por el embarazo Restriccin del crecimiento intrauterino severo Edad materna mayor o igual a 35 aos Carencias nutricionales Traumatismos Antecedentes de DPP Hbitos txicos Mioma uterino Misoprostol Iatrogenia

DPPNI Fisiopatologa
Hemorragia en decidua basal Hematoma
Separacin, compresin y degeneracin de placenta Acmulo de sangre en zonas de baja resistencia Diseccin total de placenta

Restos de placenta con tromboplastina pueden pasar a circulacin materna y causar CID A mayor proximidad con OCE, mas precoz y mayor ser la hemorragia

Hematoma localizado

Paso de sangre a Liq. Amnitico o a OCI

Apopleja teroplacentaria tero de Couvelaire

Extravasacin sangre a miometrio

DPPNI Anatoma patolgica

HALLAZGO PRINCIPAL = COGULO RETROPLACENTARIO

Hematomas en zona decidual Necrosis focal e infartos hemorrgicos en decidua Arteriolitis degenerativa Restos de fibrina en espacios intervellosos Trombosis de venas retroplacentarias

tero de Couvelaire 1.

Hospital de Cruces. (Vizcaya). Dr. Juan Carlos Melchor Marcos.

tero de Couvelaire 2. Hospital de Cruces. (Vizcaya). Dr. Juan Carlos Melchor Marcos.

DPPNI Clasificacin
CLASIFICACIN DE PAGE (1954) GRADO 0: Diagnstico de DPPNI es retrospectivo GRADO 1: Pacientes slo con hemorragia genital GRADO 2: Pacientes con sangrado genital, hemorragia oculta, hipersensibilidad uterina y sufrimiento fetal. GRADO 3: Pacientes con sangrado genital, hemorragia oculta, hipersensibilidad uterina, muerte fetal y algunas veces coagulopata.

DPPNI Clasificacin
CLASIFICACIN DE SHER (1978) GRADO I (Leve): Diagnstico retrospectivo, hematomas placentarios de aprox. 150 ml pero no mayor de 500 ml, no hay riesgo fetal. GRADO 1I (Moderado): Hemorragia anteparto, signos clsicos de DPP, feto vivo. Hematoma de 150-500 ml, puede haber alteracin de FCF y mortalidad perinatal.

GRADO III (Severo): Grado II adems de MUERTE FETAL. Puede estar acompaado o no de coagulopata.

DPPNI Clnica
Hemorragia Genital Dolor Abdominal 60% de los casos Por irritacin miometrial y extravasacin sangunea Lancinante, aparicin brusca Hipertona Uterina 50% de los casos Irritacin de fibras musculares produce tetnia brusca tero leoso que dificulta auscultar FCF CID

80% de los casos No hay relacin entre sangre vertida al exterior y prdida total. Sangre oscura

SHOCK

DPPNI Diagnstico
CLNICA ECOGRAFA LABORATORIO

Hallazgos dependen de localizacin y tamao de placenta rea hiperecognica isoecognica

Hemoglobina Hematocrito PT, PTT Fibringeno Plaquetas Urea y creatinina Dmero D

DPPNI Tratamiento
MANEJO GENERAL Hospitalizacin

Monitorizacin fetal y materna continua Mantener 2 vas venosas permeables Monitorizar PVC Valorar y estabilizar estado hemodinmico materno Uso de soluciones cristaloides , concentrados globulares, plaquetarios. Valorar hemorragia genital, dureza uterina y capacidad de relajacin Control de diuresis Laboratorio Ecografa

DPPNI Tratamiento
Tx CONSERVADOR: DPP Leve con feto pretrmino y ausencia de compromiso materno-fetal Reposo absoluto Cardiotocograma continuo o cada 8-12 horas si no hay alteraciones Control ecogrfico de hematoma cada 12-24 horas Maduracin pulmonar con glucocorticoides Dexametasona 6 mg IM c/12 h, 4 dosis, Betametasona 12 mg IM c/24 h, 2 dosis.

DPPNI Tratamiento
CONDUCTA OBSTTRICA

Tx ACTIVO: DPP moderado o severo, gestacin a trmino o compromiso fetal o materno independientemente de edad gestacional CESREA es la opcin MAS USADA. Se puede intentar parto vaginal cuando no haya compromiso fetomaterno.

DPPNI Complicaciones
SHOCK HIPOVOLMICO

CID

Necrosis isqumica de rganos distales

TERO DE COUVELAIRE

Embolia de lquido amnitico

Muerte fetal y prematuridad

Rotura uterina
Es la perdida de continuidad de la pared uterina que
ocurre durante el embarazo, una vez que el feto ha alcanzado su viabilidad y que pone en peligro la vida de la madre, del producto o la de ambos.

Epidemiologia
La incidencia de la rotura uterina:
0,02% a 0,08%.

Factores etiolgicos.

1. Cesrea o histerotoma previa. 8 veces la posibilidad 2. Presin excesiva sobre fondo uterino (maniobra de

Kristeller).
3. Legrados uterinos a repeticin. 4. Frceps e intervenciones destructoras.

5. Uso inapropiado de oxitcicos. Vigilante

Clasificacin
Rotura completa:
Cuando la lesin abarca todo el espesor de la pared uterina e involucra al peritoneo visceral.

Rotura incompleta:
Cuando la lesin se extiende solo al musculo uterino quedando el peritoneo intacto.

Clasificacin
Espontanea
Traumtica

Kristeller

Clnica
Hemorragia vaginal escasa (la sangre
habitualmente vierte a la cavidad abdominal).

Afectacin grave del estado general.

Dolor intenso. Cese de la dinmica uterina. Tendencia a la atona uterina.

Diagnostico
El dolor inicia del segmento uterino y se caracteriza
por que persiste en contracciones.

Signo de Bandl: Distensin marcada del segmento

inferior con ascenso del anillo de Bandl, que puede llegar al ombligo.

Signo de Frommel: Los ligamentos redondos se

ponen en tensin y parecen cuerdas que tiran del segmento.

Diagnostico definitivo
El diagnstico definitivo de
rotura uterina se establece por medio de la visin directa durante el acto operatorio o con la revisin manual de la cavidad uterina.

Tratamiento
Histerorrafia se usa en pacientes jvenes, se debe
preservar la fertilidad, hemo-dinmicamente estable y la reparacin.

Se le recomienda la cesrea electiva tan pronto se

confirme madurez fetal.

La histerectoma se recomienda en pacientes

aosas, que hayan completado el numero deseado de hijos.

Pronostico
Tiene un ndice de complicaciones y muertes maternas alto. Mejor:
-Diagnostico precoz.

-Intervencin rpida.
-Disponibilidad de sangre. -Antibioticoterapia.

ROTURA DE VASA PREVIA

Insercin velamentosa de los vasos umbilicales que atraviesan las membranas ovulares en segmento inferior, por delante de la presentacin fetal y estn desprovistos de gelatina de Wharton

ASOCIADO A EMBARAZOS GEMELARES, PP, PLACENTAS MULTILOBULADAS.

Prevalencia
INCIDENCIA: 1/20003000 partos de los cuales aprox un 10% son en embarazos mltiples.

Incidencia alta en embarazos con tcnicas de reproduccin asistida, fertilizacin in vitro

 A, Vasa previa tipo I, debida a insercin velamentosa. B, Vasa previa tipo II, debida a cotiledones aberrrantes

ROTURA DE VASA PREVIA

GENERALIDADES SANGRADO GENITAL al momento de ruptura de membranas

Hemorragia de ORIGEN FETAL

SUFRIMIENTO Y MUERTE FETAL HIPOXIA fetal por compresin de vasos contra pelvis materna MORTALIDAD FETAL 75-100% por hemorragia, 50-60% por compresin de vasa previa.

ROTURA DE VASA PREVIA

DIAGNSTICO POSTPARTO durante revisin de anexos Sangrado genital y alteracin de FCF posterior a ruptura de membranas Palpacin de vaso pulstil en tacto vaginal

Deteccin de sangre fetal en lquido vaginal (electroforsis de Hb, Test de Kleihauer, Test de Ogita)
Amnioscopia previa amniorrexis y ecosonografa

Diagnostico
Ultrasonografico transvaginal

Casos en que sea sospechoso, para

confirmar el diagnostico

 .
Hospitalizacin entre las 30-32 sem de embarazo para vigilar la aparicin de signos premonitorios de complicaciones, previa induccin de maduracin pulmonar

EL resultado perinatal : 97% - 44%, cuando se cuenta con el diagnostico prenatal y se realiza una cesarea electiva alrededor de las 35 semanas de gestacin

Si hay indicios de parto prematuro o sospecha de ruptura de membranas, esta fecha debe adelantarse de acuerdo a las condiciones clnicas

MANEJO

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Aller Juan, Pags Gustavo. Obstetricia Moderna. Tercera edicin, Editorial Mc Graw Hill. Caracas Venezuela 1999. Cap. 19 Pg. 249 260. Bajo Arenas JM, Melchor Marcos JC, Merc LT. Fundamentos de Obstetricia (SEGO) Madrid Espaa 2007. Cap. 55 Pg. 457 462. Cap.56 Pg. 463-471. Zighelboim Itic, Guariglia Domnico. Clnica Obsttrica. Tercera Edicin. Editorial Disinlimed. Caracas Venezuela. 2007.Cap 35-36. Pg. 431-447.

GRACIAS