ANATOMA DEL APNDICE, APENDICITIS AGUDA Y TCNICAS QUIRRGICAS

Apendicitis

1ra. causa de Abdomen Agudo no traumtico.

Smitk. Rozhl Chir. 2009 Aug;88(8):466-8.UK

 1736,1er apendicectoma

(nio con una fstula enterocutnea en una hernia inguinal).

Maingot.Operaciones Abdominales 8va.edicin 1992.Tomo II. Pag 1224-1254

 1886

fue el primero en describir la historia natural de la inflamacin del apndice, acuando el trmino "apendicitis.

Maingot. Operaciones Abdominales 8va.edicin 1992.Tomo II. Pag 1224-1254

1889 describe el punto que lleva su nombre y su tcnica.

Maingot.Operaciones Abdominales 8va.edicin 1992.Tomo II. Pag 1224-1254

Epidemiologa:
Hombre: mujer de 1.4:1
Incidencia, un 8,6% y el 6,7% El 70% < de 30 aos de edad. Rango de edad:
Hombres 10 - 14 Mujeres 15 - 19

Riesgo de perforacin en < de 5 y > de 65 aos.

Embriologa:
Forma parte del ciego (tiene ms tejido

linftico en su interior).

Aparece en la 8va. semana de gestacin

en el futuro polo cecal, y el tejido linftico de su pared se hace evidente en la semana 14-15.

Patogenia:
Capacidad luminal: 0.1ml La distensin del apndice estimula

fibras nerviosas viscerales aferentes T8, T10.

Anatoma (variaciones):

Anatoma (variaciones):
Retrocecal 65.28 % Pelviana 31.01 % Medioinguinal (subcecal) 2.26 % Preileal 1 % Paraclica Posileal Promontorica
Maingot. Operaciones Abdominales 8va.edicin 1992.Tomo II. Pag 1224-1254

0.4 %

Anatoma (irrigacin):

Etiologa:
Apendicitis catarral
Apendicitis obstructiva

Inflamacin mucosa, submucosa

Fecalito Cuerpos extraos Estrangulacin

Parsitos Clculo biliar Restos alimento

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Patogenos frecuentes:
Bacteroides fragilis.
Escherichia coli Estreptococus fecalis.

Maingot. Operaciones Abdominales 8va.edicin 1992.Tomo II. Pag 1224-1254

Clnica:
Dolor abdominal continuo (tipo clico).
Nusea, vmito. Lengua saburral

Aumento 1c temperatura corporal.

Constipacin vs diarrea.
Maingot. Operaciones Abdominales 8va.edicin 1992.Tomo II. Pag 1224-1254

Exploracin fsica:
Sensacin de dolor en el epigastrio o en la regin precordial por la presin en el punto de McBurney.

La palpacin del cuadrante inferior derecho del abdomen produce la retraccin del testculo del mismo lado (en las apendicitis gangrenosas).

 Dolor en la regin cecal provocado por

el paso rpido y profundo de la mano, de izquierda a derecha, a lo largo del colon transverso, a la vez que se oprime el colon descendente.

 Dolor provocado al descomprimir bruscamente la fosa iliaca derecha.

 Dolor provocado en el hipogastrio al

flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro.

 Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al

realizar la flexin activa de la cadera derecha.

 Desviacin del ombligo hacia la derecha

de la lnea media.

Dolor por la compresin sobre y por

debajo del punto de McBurney, estando la pierna derecha en extensin y aduccin (en las apendicitis retrocecales)

Incremento del dolor en la FID con la tos.

Dolor en la FID por la compresin del nervio vago derecho a nivel del cuello.

Si se limita con exactitud el rea de sensibilidad en la parte baja del abdomen y luego se coloca al paciente sobre el lado sano, en un lapso de 15 - 30 minutos, el rea de sensibilidad, el dolor y la rigidez son mas notables y extensas.

12 Dolor agudo, difuso, a la descompresin brusca del abdomen (es signo de peritonitis generalizada)

 Hiperestesia cutnea en la fosa iliaca

derecha.

Dolor a la percusin suave sobre la zona de inflamacin peritoneal.

 Dolor en fosa iliaca derecha por la

traccin suave del testculo derecho

Diferencia de la temperatura

axilar en ambos lados.

La descompresin del nervio frnico derecho a nivel del cuello produce dolor en la FID.

En la apendicitis aguda la FI izquierda no es dolorosa a la presin profunda de la mano, pero si al retirar bruscamente esta (se produce un dolor intenso).

Presencia de bradicardia (en la apendicitis gangrenosa).

Diferencia de mas de 0.5 grados entre la temperatura axilar y la rectal.

Dolor en la regin clavicular en la apendicitis aguda.

Acentuacin del 2do ruido cardiaco en las afecciones inflamatorias del peritoneo (especialmente en la apendicitis aguda).

Dolor intenso en la FID por la compresin del punto de McBurney al mismo tiempo que se levanta el miembro inferior derecho extendido

Sensacin dolorosa, de estiramiento, dentro del abdomen, al poner al paciente en decbito lateral izquierdo.

Dolor y defensa parietal que impiden cerrar la mano cuando se abarca con la misma el flanco derecho del paciente (con el pulgar por encima y dentro de la espina iliaca derecha y los otros dedos en la fosa lumbar derecha.

Disminucin de la capacidad de sostener elevada la pierna derecha.

Al realizar el tacto rectal se produce dolor en un punto por encima y a la derecha del esfnter de O'Beirne (esfnter de O'Beirne = banda de fibras en la unin del colon sigmoides y el recto).

Contraccin de los msculos aductores del muslo derecho.

La presin continua del punto de McBurney provoca, en el varn, el ascenso del testculo

Sensacin de resistencia blanda por la palpacin del ciego vaco.

Si estando el paciente sentado extiende y levanta la pierna derecha, y al mismo tiempo se presiona el ciego, se produce un dolor agudo

La presin en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente al de McBurney en el lado derecho, despierta dolor en este (al desplazarse los gases desde elsigmoides hacia la regin ileocecal se produce dolor por la distensin del ciego).

Retraccin o fijacin del ombligo durante la inspiracin, en las peritonitis difusas.

Aumento de la tensin de los msculos abdominales percibido por la palpacin superficial de la fosa iliaca derecha.

Si estando el paciente acostado en decbito supino, con los muslos flexionados, se comprime el ngulo heptico del colon, al mismo tiempo que tose, se produce dolor en el punto de McBurney.

La descompresin brusca de la fosa iliaca izquierda despierta dolor en la derecha

El decbito prono alivia el dolor en las apendicitis agudas

En las inflamaciones del peritoneo, el mesenterio del intestino delgado se contrae y arrastra a los intestinos hacia la derecha; de ah que estando el paciente en decbito supino, el lado derecho sea timpanico y el izquierdo mate.

Al realizar el tacto rectal, se produce dolor referido en la fosa iliaca derecha.

Falta de movimientos abdominales durante la respiracin

TRIADAS:
Dolor abdominal

De Murphy

Nusea y/o Vmito Fiebre

De Dieulafoy

Hiperestesia cutnea en FID Defensa muscular en FID Dolor provocado en FID

PUNTOS DOLOROSOS:
punto situado en el medio de una lnea que va de la espina iliaca anterosuperior derecha al ombligo.

: punto en el centro de
una lnea trazada desde la espina iliaca anterosuperior derecha a la snfisis del pubis.

 Situado en la

unin del tercio derecho con el tercio medio de una lnea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores .

Punto sensible a 5 - 6 centmetros de la espina iliaca anterosuperior derecha, en la lnea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores.

Punto sensible a 5 centmetros por debajo del punto de McBurney.

Se obtiene presionando la fosa ilaca derecha en un punto que corresponde a la unin del 1/3 externo con los 2/3 internos de una lnea trazada de la espina ilaca anterosuperior derecha hasta el ombligo

situado en el punto medio de una lnea que une la espina iliaca anterosuperior derecha con el ombligo. situado a unos 4 centmetros por debajo del ombligo, en una lnea que va de este a la espina iliaca anterosuperior derecha.

punto situado en la interseccin de la lnea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores, con el msculo recto anterior derecho

TRIANGULO APENDICULAR
Mc Burney Morris Lanz

Exmenes de Laboratorio:
Leucocitosis

Biometra Hemtica

Neutrofilia Linfopenia Bandemia

Examen general de Orina

Estudios de Imagen:

Placa Simple de Abdomen USG Abdomen Completo TAC Simple de Abdomen

Radiografas de Abdomen:
Borramiento psoas. Apndice con gas
Gas intraperitoneal libre Deformidad zona gaseosa cecal.

Radiografas de Abdomen:
Niveles de lquido leo
Aumento densidad de tejidos Fecalito

Ausencia de gas en colon derecho y parte proximal del transverso, representando una contraccin refleja al compromiso inflamatorio apendicular.
Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imgenes. Rev Act Med 2007; 1: 20-30. Chile.

A P

E
N D

I
C O

L
I T

O
S
Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imgenes. Rev Act Med 2007; 1: 20-30. Chile.

Peritonitis apendicular: distensin de asas con niveles lquidos y la presencia de un apendicolito en la proyeccin decbito (Flecha en d).
Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imgenes. Rev Act Med 2007; 1: 20-30. Chile.

A P

E
N D

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Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imgenes. Rev Act Med 2007; 1: 20-30. Chile.

Ultrasonido:

Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imgenes. Rev Act Med 2007; 1: 20-30. Chile.

Ultrasonido:

Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imgenes. Rev Act Med 2007; 1: 20-30. Chile.

TAC ABDOMEN:

Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imgenes. Rev Act Med 2007; 1: 20-30. Chile.

TAC ABDOMEN:

Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imgenes. Rev Act Med 2007; 1: 20-30. Chile.

Criterios tomogrficos
Dimetro mayor de 7 mm. Lumen

apendicular contenido lquido.

dilatado

con

Alteracin de los planos grasos.

Criterios tomogrficos
Engrosamiento de las paredes del

ciego e ileon terminal (signo de la barra cecal y de la punta de flecha).

Engrosamiento de las paredes del

apndice que se impregnan con el medio de contraste IV.

Criterios tomogrficos
Apendicolito

Masa de partes blandas en flanco o fosa

ilaca derecha
Restos apendiculares

Aire extraluminal

Criterios tomogrficos
Ascitis

Colecciones lquidas intraperitoneales

(simples o complejas)
Obstruccin intestinal

Derrame pleural

Diagnsticos diferenciales:

Causas gastrointestinales:
Diverticulitis cecal Diverticulitis sigmoide Diverticulitis de Meckel Apendicitis Epiploica Adenitis mesentrica Torsin omental La enfermedad de Crohn Invaginacin intestinal Hepatitis Carcinoma cecal Neoplasia Apendicular Linfoma Tiflito
Obstruccin del intestino delgado

lcera Perforacin duodenal Colecistitis aguda Pancreatitis

Causas infecciosas:

Iletis terminal : Yersinia Tuberculosis Citomegalovirus Gastroenteritis Colitis por citomegalovirus

Causas genitourinarias:

Pielonefritis o absceso perirrenal

Nefrolitiasis Hidronefrosis Otras infecciones del tracto urinario

Causas en mujeres:
General
Quiste de ovario Cuerpo lteo Torsin de ovario

Embarazo
Embarazo ectpico Dolor del ligamento Redondo Corioamnionitis

Endometriosis
Enfermedad plvica inflamatoria Absceso tubo-ovrico

Desprendimiento de placenta
Trabajo de parto prematuro

Causas de ndole no abdominal:

Faringitis estreptoccica Neumona lobar Hematoma del msculo recto abdominal

Clasificaciones diagnosticas:

Apendicitis catarral/congestiva Apendicitis flegmonosa/ supurada Apendicitis gangrenosa Apendicitis perforada

Al ocurrir la perforacin del apndice el cuadro clnico puede evolucionar a:

-

Peritonitis localizada

- Peritonitis generalizada - Plastrn apendicular:

-Migracin del dolor (a FID) Anorexia y/o cetonuria. Nuseas y/o vmitos. Sensibilidad en CID. Rebote. Elevacin de la temperatura > de 38 C. Leucocitosis > de 10500 por mm3. Desviacin a la izq > del 75% (Neutrofilia)
Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med. 1986;15(5): 557-564

Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med. 1986;15(5): 557-564

Comparativo de escalas:

Galindo, et al. EVALUACIN DE LAS ESCALAS PUNTUABLES COMO AUXILIARES DIAGNSTICOS EN CASOS DUDOSOS DE APNDICITIS. CAL ES LA MEJOR? Rev Salud Pub IMSS, 2003, ed. Especial 2. Mx.

Tcnicas quirrgicas:

Preparacin prequirrgica:
Hidratacin.
Manejo del dolor. Profilaxis antibitica. Manejo de Temperatura. Sonda Foley, evacuacin vesical. Sonda Nasogstrica (casos indicados).

Abordaje Quirrgico:
Rockey Davis
Oblicua-Mc Burney Paramedia Media

Tcnicas quirrgicas:
Parker Kerr (cierre del muon intestinal)

Tcnicas quirrgicas:
Tecnica de Oshner:
Se hace muon. Se liga la arteria y sutura

en jareta.

Tecnica de Pouchet:
Se mete el muon.

Tecnica de Anton-Lilly
Invaginacion completa. Indicada en nios.

Sutura del mun apendicular

http://www.medicosecuador.com/librosecng/articuloss/3/apendicitis_aguda.htm

http://www.medicosecuador.com/librosecng/articuloss/3/apendicitis_aguda.htm

http://www.medicosecuador.com/librosecng/articuloss/3/apendicitis_aguda.htm

http://www.medicosecuador.com/librosecng/articuloss/3/apendicitis_aguda.htm

 Despus de la induccin anestsica,

se realiza una incisin sobre cualquier masa apendicular obvia palpable.

Si no hay masa presente, se elige una

incisin transversa que atraviesa el punto de Mc Burney (incisin de Rockey-Davis).

 Una incisin transversa permite una fcil extensin medial para mayor exposicin.

La peritonitis difusa debe explorarse con una incisin en la lnea media.

 Se incide grasa subcutnea en la

direccin de la incisin transversa, y se incide la aponeurosis del oblicuo externo en la direccin de las fibras musculares.
Se abren las fibras con una pinza

hemosttica.

 Incidir la fascia del oblicuo interno y

abrir la incisin en la direccin de sus fibras.

Morfologicamente incida la fascia del

musculo transverso, transversalis y peritoneo.

fascia

Ver de caractersticas de liquido

peritoneal.

 Identifique

la base del ciego por la convergencia de las tenias coli, llegando al ciego, para exponer la base del apndice. Rodee con el ndice alrededor del apndice para liberar gentilmente sus adherencias a tejidos adyacentes.

Utilice gasas o compresas para aislar el

apndice y estabilice el apndice con una pinza de Babcock.

 Divida el mesoapendice entre pinzas

para despus ligar firmemente utilizando sutura absorbible del 000.

Igualmente se divide el apndice en su

base y se ligan los extremos con crmico del 00.

El mun apendicular se invagina con

una jareta con crmico del 00 sobre ciego. Se revisa la hemostasia en mesoapendice

 Se valora necesidad de drenaje

en caso de absceso perforacin apendicular.

Se cierra la pared abdominal

en la forma acostumbrada por el cirujano

Apendicectomia Abierta

http://www.youtube.com/watch?v=b36xYekLIQ

Apendicectoma Laparoscopica
http://www.websurg.com/video/?doi=vd01es 1612&lng=es&redim=1

Complicaciones Prequirrgicas:
Plastrn apendicular caliente Plastrn apendicular fro Peritonitis generalizada Sepsis

Muerte

Complicaciones Postquirrgicas
Abscesos intraabdominales
Obstruccin intestinal por bridas Sepsis Muerte

Complicaciones Postquirrgicas

leo posquirrgico

Infeccin del sitio operatorio Dehiscencia del mun apendicular Fstula cecal

Referencias Bibliogrficas:

Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imgenes. Rev Acta Mdica 2007; 1: 20-30. Chile.
Barcat. MEDICINA 2010; 70 6. Buenos Aires, Argentina. Sanabria, et al.Biomedica. 2007;27,419:28. Universidad de la Sabana, Colombia. Galindo, et al. EVALUACIN DE LAS ESCALAS PUNTUABLES COMO AUXILIARES DIAGNSTICOS EN CASOS DUDOSOS DE APNDICITIS. CAL ES LA MEJOR? Rev Salud Pub IMSS, 2003, ed. Especial 2. Mxico.