Manejo de la

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES (RPMO)

Dr Carlos R Silva Ramos Ginecologo Hosp EsSalud Hyo 2013

RPMO

DEFINICIN

Solucin de continuidad de la membrana corioamnitica antes del inicio del Trabajo de Parto.

M.T.CARDEMILENFM 141/2010

DEFINICIONES
Es la ruptura de las membranas ovulares antes del inicio del trabajo de parto
10.72% HRDT 30-40% TPP

(8-10%)
< 37 semanas: RPMO Pre-trmino < 32 semanas: RPMO Lejos del trmino < 24 semanas: RPMO previable

25.19% HRDT

12.47% HRDT

1.06% HRDT

32-36 semanas RPMO cerca del trmino

Parry S, Strauss SS. Premature Rupture of the fetal membranes. NEngJMed 1998, 338(10) 663-670

DEFINICIONES
37- 42 semanas: RPMO de trmino Durante el trabajo de parto: RPMO Precoz
74.41% HRDT

>24 horas 1 semana:

RPMO prolongada

> 7 das:
RPMO muy prolongada

Perodo de latencia: intervalo de tiempo entre la RPMO y el inicio del trabajo de parto
Parry S, Strauss SS. Premature Rupture of the fetal membranes. NEngJMed 1998, 338(10) 663-670

Frecuencia

10% de los Partos

80% a Termino

20% Pretermino

Gmez R; Boletn Perinatal 2001; (1): 5-23

La principal complicacin de la R.P.M. para la madre y el feto es la infeccin, ya que hay una relacin directa entre la duracin del tiempo de latencia y la infeccin, observndose un aumento significativo a las 24 hs. post-rotura.

porqu se rompen las

membranas ovulares?

ETIOLOGIA

Infeccin coriodecidual 30-45% Disminucin del colgeno

MICROORGANISMOS AISLADOS

Sobredistensin

UREOPLASMA

68%

MYCOPLASMA
ESTREPTOCOCO B GARDNERELLA VAG. PEPTOESTREPT0COCOS HEMOF. INFLUENZA

15%
10% 10% 10% 8%

GRAN (-)
FLORA MIXTA

8%
42%

Canavan TP et al. An Evidence-Based Approach to the Evaluation and Treatment of Premature Rupture of Membranes. Obstet Gynecol Surv 59 (9), September 2004, 669-677

EPIDEMIOLOGIA
FACTORES DE RIESGO RIESGOS

Bajo Nivel socio-econmico Sangrado de la segunda mitad Bajo IMC < 19.8 Deficiencias nutricionales (Vit C) Desordenes del tejido conectivo (EhlersDanlos syndrome), Tabaquismo Conizacin y cerclaje Enfermedad pulmonar Sobredistensin uterina Amniocentesis Antec de PP - RPM

De recurrencia de pretermino 16-32%

RPMO

De infeccin intramnitica13 60% De infeccin posparto 213% La incidencia de infeccin aumenta en EG tempranas, tiempo de RPM y tactos vaginales

De presentaciones distcicas y DPPN I4Management 12% Guidelines for Premature Rupture Of Membranes. ACOG Practice Bulletin Clinical
ObstetricianGynecologists Number 80, April 2007

Aspectos bsicos
Membranas Fetales

Capas estrechamente adheridas

Amnios
Clulas Mesenquimatosas

Clulas Epiteliales

Clulas Colgenas

Corion

Cel trofoblsticas

Funcin de

contencin

Funcin secretora

Funcin protectora

Parry S, Strauss SS. Premature Rupture of the fetal membranes. NEngJMed 1998, 338(10) 663-670

Propiedades fisiolgicas de las Membranas corioamniticas.

Las membranas corioamniticas poseen propiedades elsticas que permiten cierto estiramiento o deformidad. Esta propiedad se la otorgan Colgeno y elastina en cantidad suficiente y con un efecto protector dado por surfactante Pulmonar Amnios formado por una capa de clulas cbicas que descansa sobre otra capa de tejido conectivo denso rico en filamentos de colgeno y con alta resistencia. Tiene un grosor de 0,02 a 0,5mm. Corion. Suele ser ms grueso, mide 0,04 a 0,4 mm de espesor ; pero tiene menor elasticidad. La rotura se localiza generalmente encima del cuello por ser la zona ms pobre fsicamente y nutricionalmente , y estar en zona declive

Corion Amnios

Decidua

Etiopatogenia de la RPM
Alteracin de las propiedades fsicas de las membranas:

Infeccin Isquemia Metrorragia: accin de la trombina y del hierro a nivel coriodecidual que activan proteasas. Sobredistensin de las membranas Tabaquismo: quimiotaxis de leucocitos , liberacin de elastasas

Rivera y cols. Rev.Chil.Obstet.Ginecol. 2004;69(3):249-255

La inflamacin y su relacin con la RPM.

Los Grmenes encontrados en el LA son los mismos qu se encuentran en el tracto vaginal. Los grmenes producen aumento de macrfagos que liberan mediadores ( citoquinas) generando respuesta inflamatoria. Citoquinas o marcadores endgenos: Interleukinas 1,2,6,8,10.FNT ,FAP, MIP1 alfa. entre otras. Los marcadores endgenos de la inflamacin estimulan la sntesis de Prostaglandinas y aumentan la actividad colagenasas y elastasas. Se ha demostrado que los productos bacterianos son una fuente de Fosfolipasa A2 y C, y por esta va tambin inducen liberacin de prostaglandinas. La `presencia de estos factores aumenta la sensibilidad del tero a la Ocitocina y prostaglandinas E2 y F2 alfa. Como consecuencia: dao a la membrana y aumento de contracciones.

El sindrome de Respuesta Inflamatoria fetal

Una vez que los grmenes han alcanzado el espacio coriodecidual (fase II) pueden secretar o inducir la formacin de productos bacterianos :

1. Fosfolipasa A2 y C. , lipopolisacridos: que pueden estimular la sntesis de prostaglandinas por el amnios, corion y decidua. 2. Colagenasas. Las bacterias son fuentes conocidas de proteasas, incluyendo varios tipos de colagenasas, que pueden actuar directamente sobre las membranas ovulares para promover su rotura. Aumento de interleucinas que activan la sntesis de Pg.

Gmez et al1997

Rol de la Infeccin en la RPM

Rivera R, Caba F; Rev.Chil.Obstet.Ginecol; 2004;69.

ETIOPATOGENIA

1) Infeccin Ascendente 2) Sobredistencin Uterina 3) Trastornos e isquemia decidual 4) Defectos Intrnsecos de las Membranas 5) Traumas

H.E.B.

1) INFECCION ASCENDENTE
Vaginosis Bacteriana (GV, Myc, Mob, Bact) Otras Infeccc Cervico Vag. ( NG, CT, TV, SGB )

Incompetencia Itsmico-cervical
Compromiso Inmunitario Dispositivo Intrauterino Coito

2) SOBREDISTENCION UTERINA Embarazo gemelar Polihidramnios Malformaciones uterinas Tumores uterinos

3) TROMBOSIS E ISQUEMIA DECIDUAL

Metrorragia Cigarrillo Trombofilia Hipertensin y diabetes

4) DEFECTOS INTRINSECOS DE LAS MEMBRANAS

- Desordenes del Tejido conectivo - Deficiencias Enzimticas

5) TRAUMAS

Procedimientos invasivos Traumatismos abdominales Accidentes

FISIOPATOLOGA
Distensin de las membranas (interleukina 8) Disminucin de la fuerza tensil de las membranas

Defectos localizados

Degradacin del colgeno extracelular

Ruptura Prematura de Membranas

Disminucin y alteracin del colgeno (anormal)

Apoptosis celular programada

Irritabilidad uterina

Produccin de prostaglandinas (E2 y F2) Produccin de glucocorticoides Relaxina (efectos de estrogenos y progesterona) Infeccin del tracto genital (proteasas, respuesta inmune del husped [interleukina -1 y FNT])

Parry S, Strauss SS. Premature Rupture of the fetal membranes. NEngJMed 1998, 338(10) 663-670

Factores de Riesgo Mayor

Antecedentes de Parto Prematuro asociado
a RPM : RR 3,6 veces ms probabilidad de repetirla. Consumo de cigarrillo: RR 2,8 veces ms que las que no fuman Metrorragia del 2 y 3 Trim. esta se debe a DPPNI por aumento de la irritabilida y de la presin intrauterina. Estatura < 1.52cm Nivel Socio economico
M.T.CARDEMILRivera Z, Caba F y cols; REVCHIL OBSTET.GINECOL 2004; 69(3):249-255) ENFM 141/2010

Marcadores Bioqumicos predictores

Citokinas cervicovaginales ( IL- 6, IL- 8)

Proteasas sricas y cervicovaginales Marcadores de Strs Materno -fetal Hormona Liberadora de Corticotropina en suero (CRH)
Estradiol, Estriol (o ambas) en plasma, orina y saliva Fibronectina fetal cervico-vaginal

Diagnstico

Escurrimiento de L.A por genitales

Examen fsico: Especuloscopa ( TV prohibido) Tests de cristalizacin : imagen en hojas de helecho.

Otros tests : pH, Test Nitrazina

Clulas de descamacin.

Evaluacin ultrasonogrfica

Diagnstico diferencial
Leucorrea Incontinencia de Orina Tapn mucoso Otras ms raras: - Rotura de la bolsa amniocorial - Hidrorrea decidual - Rotura de quiste vaginal

ABORDAJE Y MANEJO

Antibiticos

Corticosteroides

Manejo Expectante

Dx de Edad Gestacional

2,8-13%

SI

NO

Finalizacin del embarazo

Manejo segn edad gestacional

CONDUCTA OBSTETRICIA EN LA RPM

DEPENDE DE DIVERSOS FACTORES:

Edad gestacional Condicin fetal y materna existente al momento de la ruptura de las membranas Tiempo de la RPM

Recursos para la atencin del RN pretrmino (nivel de complejidad neonatal)

Otros Exmenes fetales

Evaluacin Ultrasonogrfica.
Verificacin Vitalidad fetal ( TNS, PBF ) Estimacin E.G. Apoyo diagnostico : medicin L.A. Diagnstico de malformacin fetal. Examen sonogrfico del cervix. Amniocentesis : Cultivos.

RIESGOS PERINATALES

OTRAS COMPLICACIONES

Prematuridad Infeccin perinatal

Prolapso de cordn Hipoplasia pulmonar Desprendimiento de placenta normoinserta Malformaciones esquelticas

Conductas mdico-obsttricas Generales

Hospitalizacin No usar toclisis Profilaxis de Enf. Membrana Hialina Antibioticoterapia Buscar y tratar infecciones urinarias Seguimiento hematolgico y ecogrfico. Vigilar estrechamente UFP. Vigilancia estrecha signos asociados a morbilidad y aparicin complicaciones.

M.T.CARDEMILENFM 141/2010

CONDUCTA GENERAL CUANDO NO HAY SIGNOS CLNICOS

DE INFECCIN OVULAR
Reposo absoluto en cama para prevenir prolapso de cordn Higiene perineal con antispticos y apsitos esteriles cada 4 horas. Proscribir TV, especuloscopa diagnstica Evaluacin de la corioamnionitis) dinmica uterina (signo indirecto de

Control y registro de temperatura y pulso cada 6 horas (La hipertermia, taquicardia y la fetidez del lquido amnitico son signos tardos) Recuento y frmula leucocitaria (para la deteccin precoz de la infeccin) al ingreso y cada 48 72 horas Antibioticoterapia: ampicilina 500 mg c/6 horas oral durante 7 das.

CONDUCTA ANTE LA INFECCIN OVULAR

Interrumpir la gestacin: dentro de las 24 horas, sin tener en cuenta la edad gestacional. Vas de interrupcin: depende de las condiciones favorables de induccin o no (agotar los recursos por va vaginal). Extraccin de muestra para cultivo y antibiograma. Administrar antibitico (ampicilina 2 g IM c/ 6 horas o 6 a 12 g/da IM durante 7 das + gentamicina 3 a 5 mg/Kg/da IM por 7 das)

CONDUCTA GENERAL PARA INTERRUMPIR EL EMBARAZO

Si las condiciones estn dadas induccin oxitocina o prostaglandina Mnimos TV (inicio DC) Antibiticoterapia

Fracaso induccin operacin cesrea

Nacimiento dentro de las 24 horas de decidida la interrupcin del embarazo.

CONDUCTA DURANTE EL PUERPERIO

Control de signos vitales

Involucin uterina y loquios

Mantener antibioticoterapia

Administrar contractores uterinos

CONDUCTA NEONATAL
Diagnstico y tratamiento del RN pretrmino. Diagnstico y tratamiento de la infeccin neonatal.
a) Examen fsico detallado
b) Exmenes complementarios:

Cultivo bacteriolgico de piel, conducto auditivo externo y faringe.

Cultivo de sangre del cordn umbilical. Recuento y frmula leucocitaria. Rx de trax.

ALFREDO OVALLE S. y cols REV CHIL OBSTET GINECOL 2007; 72(3)

DIAGNOSTICO
de infeccin feto-amnitica

Clnicos y hemtolgicos

Lquido Amnitico

Mtodos No invasivos

Tardos Slo el 25%

Gold Standard
NE - III

S=39% E=25%

Hipertermia Hipersensibilidad Taquicardia Flujo cervical Contracciones Leucograma: > 15,000 Proteina C Reactiva:
(> 2mg/dl)

Cultivo Tincin de Gram (+):

(>10 germenes/ml)

PNE: < variabilidad PBF : <MR Doppler en AU

Leucocitos: > 30 mm Glucosa: < 10mg% IL-6:>7.9 ng/ml

S=>95% E=>95%

Seaward, P. International Multicentre Term Prelabor Rupture of Membranes Study: Evaluation of predictors of clinical chorioamnionitis and postpartum fever in patients with prelabor rupture of membranes at term. Am J Obstet Gynecol 1997;177:1024-9

ABORDAJE Y MANEJO

Edad Gestacional

Pruebas de Madurez
24w

Interrupcin Cmo?
Induccin 34-42 sem

34w
R-C

Manejo expectante

32w

Cesrea 27-32 sem

Canavan TP et al. An Evidence-Based Approach to the Evaluation and Treatment of Premature Rupture of Membranes. Obstet Gynecol Surv 59 (9), September 2004, 669-677

MANEJO
GESTACIONES > 34 W

Misoprostol vs oxitocina

(ECAs=15)
MP vs placebo MP vs
Parto en < 12 horas oxitoc. necesidad de oxitocina subsecuente Necesidad de tratamiento antibitico.

1-Induccin del Parto (Misoprostol u Oxitocina) 2-Antibiticos (si RPM al parto >24h)
Mozurkewich E. Prelabor Rupture of Membranes at Term: Induction Techniques. Clinical obstetrics and Gynecology volume 49, number 3, 672683 r 2006, lippincott williams & Wilkins

MANEJO
GESTACIONES 32-34W: PRUEBAS DE MADUREZ E INFECCIN

Test de Clements Cel. Naranjas Relacin L/E

Tengo RPMP y no quiero nacer todava

Cuerpos Lamelares

Tincin de Gram Glucosa

13-60%

Cultivo
Interleukina-6

MANEJO
GESTACIONES 32-34W: PRUEBAS DE MADUREZ PULMONAR FETAL

AMNIOCENTESIS
CUERPOS LAMELARES TEST DE CLEMENTS CELULAS ANARANJADAS

> 16,000

+ FETO MADURO

> 10%

< 16,000

< 10% RELACIN L / E

>2 FETO MADURO

<2 FETO INMADURO

Refuerzo J. Relationship Between Fetal Pulmonary Maturity Assessment and Neonatal Outcome in Premature Rupture of the Membranes at 3234 Weeks GestationAmerican Journal of Perinatology, Volume 18, Number 8, 2001.

MANEJO EXPECTANTE

GESTACIONES <32W 34 W

Corticoesteroide
Cmo?

Antibitico

Utero-Inhibidor

MANEJO EXPECTANTE
GESTACIONES <32W

Desestimar manejo expectante en:

R-C

Corioamnionitis clnica Infeccin intra-amnitica asintomtica Madurez pulmonar fetal (embarazos >34w y >2 kg) Malformacin fetal incompatible con la vida Deterioro de la unidad fetoplacentaria: PBF<6 ;NST: ausencia de variabilidad Enfermedad materna o fetal que se beneficie de la interrupcin del embarazo Alcanzadas las 34-35 semanas Trabajo de parto
Densmoore MJ. Outcomes after expectant management of extremely preterm premature rupture of the membranes. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 190, 183-7

MANEJO EXPECTANTE
GESTACIONES <32W

Vigilancia estricta Riesgos maternos: Corioamnionitis clnica DPPNI Vigilancia estricta Riesgos fetales: Infeccin intrauterina Asfixia intrauterina (compresin de cordn, DPPNI) Trabajo de parto subclnico en presentacin distcica.

Densmoore MJ. Outcomes after expectant management of extremely preterm premature rupture of the membranes. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 190, 183-7

MANEJO EXPECTANTE
Efectos secundarios de los corticoides

Los posibles efectos secundarios en la madre son: Hiperglucemia Edema agudo de pulmn Susceptibilidad a infeccin Supresin suprarrenal.

Los posibles efectos secundarios en el feto son:

diferenciacin celular involucin del timo infeccin neonatal disminucin de la divisin celular crecimiento fetal mielinizacin madurez neurolgica respuesta a las clulas T.

Estos efectos adversos en la madre y el feto se asocian probablemente con dosis repetidas de corticoesteroides.
Crowley P. Antenatal corticosteroid therapy: a metaanalysis of the randomized trials, 1972 to 1994. Am J Obstet Gynecol 1995;173:322-35.15. Crowley P. Antenatal

MANEJO EXPECTANTE
Beneficios de los corticoides

15 Ensayos Clnicos N=1400

Las principales complicaciones asociadas con la prematurez son: Sndrome de dificultad respiratoria Hemorragia interventricular Enterocolitis necrotizante Displasia broncopulmonar Persistencia del conducto arterioso Retinopata Sepsis

RR

S.D.R. H.I.V.

0.56 (0.46-0.70)

0.47 (0.31-0.70)

E.C.N.

0.21 (0.05-0.82)
0.1 0.5 1 2 4

Harding JF, Liggins GC et al. Do antenatal corticosteroids help in the setting of preterm rupture of membranes? AJOG 2001; 184: 131-9.

MANEJO EXPECTANTE
Corticoides
BETAMETASONA Relacin con la hidrocortisona Unin a protenas plasmticas Metabolismo Vida media plasmtica Vida media biolgica Excrecin > Efecto 4-6 veces 90% Heptico 5h 36-54h Renal DEXAMETASONA > Efecto 25 veces 68% Heptico 4h 36-54h Renal

Efectos

Secrecin de surfactante pulmonar en el neumocito tipo II. Distensibilidad y el volumen pulmonar mximo. Permeabilidad vascular. Aclaramiento del lquido del pulmn. Respuesta al surfactante.
Favorecen desarrollo estructural pulmonar x > produccin de elastina y colgena, y el adelgazamiento de tabiques alveolares para facilitar el intercambio de gases.

Dsis: 24mg IM

12mg IM da x dos dsis

6mg IM c/12h x 4 dsis

Rosas A. Efecto de inductores de madurez pulmonar fetal. Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas 2008;13(4):181-5

MANEJO EXPECTANTE
Beneficios de los corticoides

En el manejo de la RPMP la administracin de corticoides es benfica.

significativamente los riegos de SDR, NEC y HIV en el neonato

No riesgos de infeccin ni en la madre ni en el recin nacido.

Cifuentes R. En: Obstetricia de Alto Riesgo, 6 edicin. Ed. Distribuna, 2006

MANEJO EXPECTANTE
Uso de antibiticos

19 ECAs: 6000 PTES. OR (IC 95%)

Corioamnionitis Parto en 48h Parto en 7 dias. Infeccin neonatal Hemocultivos (+) SDR Necesidad de Oxigenoterapia
0.1 0.2 0.5 1 2 4 10

Cifuentes R. En: Obstetricia de Alto Riesgo, 6 edicin. Ed. Distribuna, 2006 Kenyon S. Cochrane Database Syst Rev 01, Jan 2001;(4)

MANEJO EXPECTANTE
Antibiticos: Cules usar?

Ampicilina sulbactam
P<0.03 Per.de Latencia
(horas)

438

Ampicilina sola
143
Con ampicilina-sulbactam se aumenta el perodo de latencia. Hay menos morbilidad

Lewis DF et al. Latency period after preterm premature rupture of membranes: a comparison of ampicillin with and without sulbactam. Obstet Gynecol 1995; 86:392-5

MANEJO EXPECTANTE
Antibiticos: tiempo de uso

Ampi-sulbactam 3 gs i.v. c/6hs

NS
Per.de Latencia (horas)

214

229

No hay diferencia en los periodos de latencia con antibiticos x 3 7 das. No hay efectos secundarios

3 das

7 das

Lewis DF et al. Antibiotic therapy in preterm premature rupture of membranes: Are seven days necessary? A Preliminary, randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 188(6) June 2003:1413-1417

MANEJO EXPECTANTE
Antibiticos: ORACLE I

ANTIBITICOS DE AMPLIO ESPECTRO EN PACIENTES CON PARTO PRETRMINO Y RPM

1/07/1994 31/05/2000

161 centros Pacientes con embarazo <37w + RPM

4826

parto a 7 das tratamiento con surfactante tasa cultivos neonatales positivos enfermedad pulmonar crnica tasa dao cerebral por ultrasonido muerte neonatal

Menos efectiva que la combinacin amoxicilina+ cido clavulnico para 1212 prolongar el 1192 embarazo y1225 reducir 1197 Eritromicina infeccin materna. eritromicina Co-amoxiclav placebo Co-amoxiclav Asociacin entre amoxicilina+cido clavulnico y enterocolitis necrotizante. 1190 1205 1189 1225
completaron completaron completaron completaron
Kenyon SL, Taylor DJ. Broad-spectrum antibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal membranes: The ORACLE I randomized trial. The Lancet; Mar 31, 2001; 357, 9261; Research Library Core pg. 979

MANEJO EXPECTANTE
Antibiticos Profilcticos: Cul usar?
Profilcticos: a todas las pacientes desde el ingreso Teraputicos: en presencia de infeccin intrauterina y/o corioamnionitis clnica Intraparto: para la prevencin de la enfermedad neonatal por estreptococo grupo B

Prolonga el embarazo Reduce infeccin materna Reduce distress respiratorio

Reduce enterocolitis necrotizante Reduce infeccin neonatal Reduce lesiones neurosonogrficas mayores Reduce enfermedad pulmonar crnica

Eritromicina 250 mg IV c/6h x 48 h Eritromicina 250mg VO c/6h x 10 das

Ampicilina 2gr IV c/6h x 48 h Luego 250mg de Amoxicilina c/8h x 5 das

Premature Rupture Of Membranes. ACOG Practice Bulletin Clinical Management Guidelines for ObstetricianGynecologists Number 80, April 2007

Mercer BM, JAMA 1997;278:989 Ovalle A, Prenat Neonat Med 1998 Oracle, Lancet 2002

MANEJO EXPECTANTE
Antibiticos Teraputicos: Cul usar?

Sin criterios de interrupcin: Ceftriaxona + Metronidazol + Eritromicina IV x 5 das, luego oral hasta completar 14 das Ceftriaxona + Clindamicina + Eritromicina IV x 5 das, luego oral hasta completar 14 das Con criterios de interrupcin: Ampicilina + Gentamicina Penicilina + Gentamicina

Mercer BM, JAMA 1997;278:989 Ovalle A, Prenat Neonat Med 1998 Oracle, Lancet 2002

MANEJO EXPECTANTE
Antibiticos Intraparto: Cul usar?

Se acaba con el nacimiento del feto Dosis de carga IV:

Penicilina 5000.000 Ampicilina 2 gr Dosis cada 4 horas: Penicilina 2000.000 Ampicilina 1 gr

Eritromicina 500 mg cada 6 h Clindamicina 900 mg cada 8 h

Premature Rupture Of Membranes. ACOG Practice Bulletin Clinical Management Guidelines for ObstetricianGynecologists Number 80, April 2007 Mercer BM, JAMA 1997;278:989 Ovalle A, Prenat Neonat Med 1998 Oracle, Lancet 2002

MANEJO EXPECTANTE
Antibiticos : Cul usar?

Existen evidencias de que los antibiticos prolongan el periodo de latencia, disminuyen la morbilidad materna (infeccin) y la morbimortalidad neonatal: menos SDR, infeccin, uso de surfactante, oxigenoterapia.

Se recomienda utilizar Ampicilina-sulbactam Eritromicina.

No usar Amoxacilina+Acido clavulnico. Este se asocia con un incremento significativo (4 veces) de Enterocolitis Necrotizante.
Cifuentes R. En: Obstetricia de Alto Riesgo, 6 edicin. Ed. Distribuna, 2006

REVISION PUBLICADA AO 2010 22 ECAs (1990-2008):6800 pacientes

El uso de antibiticos y RPMO: - Prolonga significativamente el periodo de latencia - Reduce importantemente la morbilidad neonatal (aunque no la mortalidad perinatal).

Sobre la base de la evidencia disponible, la eritromicina y un B- lactmico (Ampicilina) parecen ser los antibiticos de eleccin.

La prescripcin de la combinacin de amoxicilina + cido clavulnico prenatal AUMENTA la presencia de NEC. Evitar!

MANEJO EXPECTANTE
Uteroinhibicin

7 ICAs
Tocolisis
P<0.0002

82.0

No Tocolisis
62.5
P=0.33

%
19.4 15.6
P=0.29 P=0.27

12.9 9.4
Endometritis

7.5

10.5

Latencia >48 hs

Inf. I.A.

Sepsis Neon.

Fontenot T. Tocolytic therapy with preterm premature rupture of membranes. Clin Perinatol 01-Dec-2001; 28(4): 787-96

MANEJO EXPECTANTE
Uteroinhibicin

Se recomienda el uso de teroinhibidores

En el 82% de los casos, prolongan la gestacin al menos por 48 horas: tiempo ste necesario para que los esteroides acten induciendo maduracin pulmonar fetal.

Por otra parte, no se producen efectos secundarios importantes.

Cifuentes R. En: Obstetricia de Alto Riesgo, 6 edicin. Ed. Distribuna, 2006

Manejo cronolgico de la RPMO

Edad gestacional De trmino > 37w Manejo Parto mediante induccin Profilxis ABT contra St B hemoltico

Cerca del trmino 34-36w

Pre-trmino 32-33w Lejos del trmino 24-31w

R-A

Manejo expectante si no hay madurez pulmonar Profilxis ABT contra St B hemoltico E - Ia Corticoides E - Ia Uteroinhibicin
E - III

R-C R-A R-B R-C

Muy lejos del trmino < 24w

Consejo familiar y a la paciente Manejo expectante Induccin ? Profilxis ABT contra St B hemoltico (no) Corticoides (no)

Premature Rupture Of Membranes. ACOG Practice Bulletin Clinical Management Guidelines for ObstetricianGynecologists Number 80, April 2007

Gracias