Aspectos anatomicos y Anatomia quirurgica de estomago

Dr Carlos Respardo R4Cg

Historia
Mathis /Croll (1609) primera gastrotomia Gavard (1792) primero en describir las fibras

musculares oblicuas de la pared gastrica

Brodie (1814) demostro que la seccion vagal en

perros inhibia la secresion gastrica

Billroth, Gussenbauer, Winiwarter (1874-76)

Bilroth I en perros y Bilroth II

 Verneuil (1876) primera gastrostomia con xito

en humanos
Mikulicz-Radecki (1887) realizo una pilorectomia

con xito en la estenosis pilorica (1888) realizo una piloroplastia en una ulcera duodenal sangrante
Clinica Bilroth (1890) 41 resecciones gastricas en

cancer, 19 con xito (46.5%)

 Halsted (1910) sutura y anastomosis intestinal

incluyendo la capa submucosa pero sin introducir la aguja en la luz intestinal

Rammstedt (1911-12) realizo una piloromiotomia

extramucosa con xito

Latarjet (1922-23) tras comprobar el retraso en el

vaciamiento gastrico agrego la gastroyeyunostomia a su vagotomia

Zollinger-Ellison (1955) Weerts y cols. (1994) revision de la vagotomia

gastrica laparoscopica en ulceras duodenales recurrentes

Embriogenesis
Los primordios del esofago, el estomago y el

duodeno proximal se forman debido a la elongacion del intestino primitivo anterior

4-5 semana de vida embrionaria comienza la

dilatacion en la region del futuro estomago a altura de C3-C5

7 semana: D5-D10, y el crecimiento del tronco

hace que llegue a su posicion normal D10 y L3

 Tal vez se produzca una rotacion de 90 grados

en sentido horario alrededor del eje longitudinal

A este nivel se puede apreciar la formacion de la

transcavidad de los epiplones

Debido a este cambio se produce un cambio en

la anatomia topografica de los nervios vagales

 Los pliegues aparecen en la 8 semana la

musculatura entre la 8 y 14
Las primeras criptas glandulares aparecen en la

curvatura menor entre ka 6 y 9 semanas

Parietales 10 semana y las principales 12

Anatomia quirurgica
El estomago es una bolsa que comunica el

esofago abdominal con la primera porcion del duodeno

Topografia y relaciones
Su unico punto fijo de referencia es la UGE Se localiza a la izquierda de la linea media por

detrs de la 7 costilla a la altura de D10

Anterior: higado diafragma y pared abdominal

anterior

 Posteriormente: diafragma, bazo, rion, glandula

suprarenal izquierda, pancreas mesocolon transverso y angulo esplenico del colon

Estomago y peritoneo
Se encuentra completamente cubierto por

peritoneo excepto en dos pequeas areas situadas: En la superficie posterior del cardias Mitad proximal de la primera porcion del duodeno

Reflexiones peritoneales
Solo la porcion craneal del mesenterio ventral embrionario

persiste en el adulto
Ligamento falciforme y coronario: resto del mesenterio ventral

embrionario desde la pared abdominal hasta el diafragma y superficie anterior del higado
Por su borde libre corre el ligamento redondo

 Ligamento hepatogastrico (epiplon menor)

Se extiende desde el hilio hepatico hasta la curvatura menor del

estomago y se dirige hacia arriba formando el mesenterio ventral del esofago abdominal
Contiene a la arteria y vena gastricas izquierdas
Division hepatica del tronco vagal anterior, nervios de Latarjet,

ganglios y vasos linfaticos

En 25% de individuos arteria hepatica izquierda aberrante en su

parte proximal
Distalmente ramas de la arteria y vena gastricas derechas.

Arteria hepatica comun y vena porta

 Ligamento hepatoduodenal
Constituye la parte derecha del epiplon menor se extiende desde el

higado a los primeros 2.5 cm del duodeno

Su borde libre contiene la triada hepatica

Arteria hepatica derecha aberrante que se origina en la mesenterica

superior (18-20%)
Weiglen estudio la topografia del ligamento en 138 cadaveres y

encontro una anatomia normal en el 9%

Arterias hepaticas aberrantes 37%. Arteria hepatica derecha

penetrando en el triangulo de calot anteriormente 29%.

 Derivadas del mesenterio dorsal Ligamento gastrocolico, ligamento

gastroesplenico y ligamento gastrofrenico

Ligamento frenoesofagico
Fija el esofago a la altura del hiato con un cierre hermetico

fuerte y flexible
Fibras de colagena y elasticas proporcionan la fuerza y

flexibilidad
Se originan en la fascia endoabdominal del diafragma atraviezan

el hiato y se insertan en la adventicia y el tejido muscular del esofago 1-2 cm encima del hiato

Divisiones gastricas
Los dos limites bien definidos del estomago son

la curvatura mayor y menor.

Las cinco regiones definidas arbitrariamente son:

El cardias
El fondo El cuerpo

El antro
El piloro

 Se subdivide en partes mediante lineas que son

mas imaginarias que reales

Una linea horizontal se extiende desde el orificio del cardias a la curvatura mayor separando el fondo del cuerpo Una linea oblicua comienza en cisura angular y atravieza estomago perpendicularmente a curvatura mayor separando cuerpo y el antro pilorico la el la el

Una linea oblicua se extiende cranealmente desde el surco intermedio de la curvatura mayor hasta la curvatura menor separando el antro pilorico del conducto pilorico

Morfologia del estomago

El estomago ha sido descrito de diferentes puntos de vista

en los textos medicos y otras formas de bibliografia cientifica

Los embriologos describen al estomago como una

dilatacion fusiforme del intestino anterior

Los anatomopatologos o describen teniendo en cuenta

sus partes UGE, cardias fondo cuerpo, antro etc.

Los fisiologos y gastroenterologos diferencian el estomago

endocrino y exocrino considerando que esta formado por dos unidades una proximal y otra distal

 Estomago proximal (fondo y cuerpo)

Recibe y almacena temporalmente el contenido gastrico. En el se localizan las celulas parietales (acido, factor intrinseco, pensinogeno I)

Estomago distal (antro y piloro)

Mezcla e impulsa el contenido gastrico, contiene la region de las glandulas piloricas que producen gastrina y somatostatina

 Perspectiva quirurgica: Unidad gastrica proximal

estomago proximal, esofago distal, hiato esofagico

Unidad gastrica distal

antro gastrico, piloro, primera porcion de duodeno

Unidad quirurgica gastrica proximal

Esfinter del cardias

Estructuras responsables del cierre del cardias

Angulo de His La accion de abrazadera del diafragma Roseta mucosa Membrana frenoesofagica Cabestrillo de fibras oblicuas de la musculatura

gastrica

Unidad quirurgica gastrica distal

Antro gastrico, piloro y primera porcion del

duodeno
Antro gastrico
En el estomago abierto se distingue facilmente por

su mucosa que es mas aplanada y sin rugosidades Se diferencia histologicamente ya que no presenta celulas principales ni parietales Externamente es dificl de delimitar

 Se puede recurrir a la pata de ganso del tronco

vagal descendente como punto de referencia

El antro suele iniciarse 3 o 4 cm por encima de la

pata de ganso aproximadamente 8 a 10 cm proximal al piloro

En la curvatura menor 2/5 partes dela distancia

entre piloro y esofago En la curvatura mayor 1/8 parte de la distancia de piloro a esofago

 Piloro Proximalmente se fusiona con el antro gastrico sin un

limite externo definido Distalmente termina de forma abrupta en la delgada pared del duodeno
En su punto mas estrecho el diametro de la luz no

supera los 19 mm
En la union piloroduodenal la continuidad de la

musculatura circular se encuentra interrumpida por un tabique anular que se origina en el tejido conectivo de la submucosa

 Proximalmente a este anillo la capa muscular

circular aparece engrosada formando el esfinter pilorico

 Primera porcion del duodeno

La unidad quirurgica distal incluye solamente los primeros 2.5

cm de duodeno
Conserva los mesenterios primitivos ventral y dorsal el ligamento

hepatoduodenal y la parte distal del ligamento gastroclico

Por lo tanto este segmento se puede movilizar junto con el piloro

y el antro gastricos

Pared gastrica
Serosa, muscular, submucosa y mucosa Serosa
Esta constituida por el peritoneo una delgada capa de tejido

conectivo laxo por debajo de la capa de mesotelio escamoso simple

 Muscular Se describen tres capas clasicas de la

musculatura lisa:
Longitudinal externa
Circular media Oblicua interna Los cirujanos consideran las tres

capas como si fueran una sola en el quirofano

 Longitudinal externa presente a lo largo de las

curvaturas mayor y menor

Sus fibras se disponen en dos grupos el primero

continua con la muscular lisa externa del esofago

El segundo grupo comienza en el cuerpo y se dirige

hacia la derecha engrosandose a medida que se acerca al piloro

 Circular media envuelve todo el estomago de manera

uniforme
Se engrosa a la altura del piloro formando el esfinter

pilorico
Se continua con la capa circular del esofago pero

esta separada de la capa duodenal por un tabique de tejido conectivo

 Oblicua interna situada por dentro de la circular se limita al

cuerpo del estomago

Se encuentra mas desarrollada en las proximidades del

cardias
Se extienden desde el orificio del cardias formando un

borde caracteristico hacia la izquierda de la curvatura menor

Otras fibras se mezclan con la circular en la curvatura

mayor

 Submucosa Esta formada por tejido conectivo areolar laxo Se puede considerar la capa vascular de la pared gastrica En ella se localizan plexos con muchas anastomosis que

originan un excelente flujo colateral

Todas las zonas de la mucosa gastrica estan irrigadas por

estos plexos excepto la curvatura menor

 Mucosa El esofago distal se encuentra revestido por epitelio

escamoso estratificado con celulas mucosas en el esofago abdominal

Glandulas cardiales esofagicas se localizan en la

lamina propia
El cardias contiene celulas columnares simples

contiene un numero variable de celulas parietales

El fondo y el cuerpo contienen dos tipos de celulas:

celulas parietales (oxinticas) y principales secretoras de pepsina

 La lamina propia del fondo y cuerpo se encuentra repleta de

glandulas gastricas tubulares ramificadas

El cuello y la base de estas glandulas contienen celulas

parietales, principales y enteroendocrinas

El antro contiene celulas G y celulas secretoras de moco El duodeno proximal contiene glandulas de Brunner (moco

alcalino)

Vascularizacion gastrica
Uno de los organos mejor vascularizados Posee una rica red anastomotica intrinseca y

extrinseca
El estomago puede sobrevivir tras la ligadura de

todas sus arterias principales excepto una

La ligadura extragastrica no es capaz de controlar la

hemorragia procedente de una ulcera gastrica

 Arteria gastrica izquierda

Rama ascendente (origen a arterias esofagicas) Rama descendente (origen a arterias gastricas)

Arteria hepatica
Gastrica derecha
Gastroduodenal

Pancreaticoduodenal superior anterior Retroduodenal

Pancreaticoduodenal superior posterior

Supraduodenal Gastroepiploica derecha (ramas principales)

Arteria esplenica
Gastrica posterior
Gastricas cortas Gastroepiploica izquierda (ramas principales)

 Arteria gastrica izquierda

En alrededor de 90% de los individuos constituye una de las ramas

del tronco celiaco

Se puede originar de la hepatica comun, de la esplenica, de la aorta

o de la mesenterica superior
Se dirige hacia arriba y a la izquierda retroperitonealmente hasta el

tercio proximal de la curvatura menor

Aqu en el 95% proporciona ramas esofagicas (1 a 3)

 Se divide en una rama anterior y otra posterior Las arterias esofagicas y cardiesofagica se pueden originar en

cualquiera de estos vasos

Desciende hacia la derecha por la curvatura menor y da ramas

anterior y posterior
En 30% de los casos nace una hepatica izquierda aberrante La rama anterior termina en la pata de ganso vascular (de

Payne) 4-6 cm antes del piloro a 1 cm de la curvatura menor

 La rama posterior recorre la curvatura menor a 1 o 2 cm del borde

hasta anastomosarse con la gastrica derecha

Su primer ramo tiene una distribucion extensa irrigando el cardias y

la region posterior proximal del estomago

La gastrica izquierda tras dar sus ramas continua por la curvatura

menor y termina con una rama en la incisura angular anastomosandose con la gastrica derecha

 Arteria gastrica derecha

Es una pequea rama que se origina en la arteria hepatica propia (50 al 68%) En la hepatica izquierda (28.8 al 40.5%) En la hepatica comun (3.2%)

Da origen a una o mas ramas suprapiloricas

Las ramas anteriores y posteriores proporcionan irrigacion a la unidad gastrica distal Recorre de 4-6 cm de la curvatura menor

 Arteria gastroduodenal
Se origina como una de las dos ramas terminales de la hepatica

comun
Da origen a las arterias supraduodenal, retroduodenal y

pancreaticoduodenal superior posterior

Termina dividiendose en gastro-

epiploica derecha y pancreaticoduodenal superior anterior

 Arteria gastroepiploica derecha Ocasionalmente se origina en la meenterica superior Da una rama infrapilorica y recorre la curvatura mayor

distal en el interior del ligamento gastrocolico

Da de 8 18 ramas pares o impares anteriores y

posteriores

 En el 75% de los casos se anastomosa con la

gastroepiploica izquierda

 Arteria gastroepiploica izquierda

Es una arteria muy variable En la mayoria de los casos (72%) se origina en la arteria

esplenica distal, en la esplenica inferior terminal, o alguna rama del tronco esplenico
Junto con la gastroepiploica derecha forman el arco de Barkow

 Arterias gastricas cortas

Entre 5 y 7 se originan en las ramas terminales de la arteria

esplenica
Proporcionan la irrigacion del fondo y parte superior del cuerpo

del estomago
Por si solas no son capaces de irrigar la porcion distal de la

unidad gastrica proximal

 Arteria gastrica posterior

Se puede originar de forma variable en el segmento proximal, medio o distal

de la arteria esplenica
Se dirige hacia arriba por la cara posterior del estomago Vasculariza esofago distal, cardias y fondo La ligadura de esta arteria puede originar necrosis focal o hemorragia

posoperatoria
12 a 99% de los casos

Venas
La localizacion mas importante de la circulacion colateral de las

venas gastricas se situa en el esofago distal abdominal

La vena gastrica izquierda (porta) se comunica con la vena

acigos (cava)

 Vena gastrica izquierda (coronaria)

Las venas gastricas derecha e izquierda se unen a lo largo de la

curvatura menor formando una corona venosa

Terminan drenando las venas esplenica y porta Comienza hacia la mitad de la curvatura menor hasta 2-3 cm

debajo del hiato recibe 1 a 3 tributarias esofagicas

 Vena gastrica derecha

Compaera de la gastrica izquierda drenando en el sistema

porta
La vena prepilorica de Mayo es tributaria y constituye un punto

de referencia de la union gastroduodenal

 Vena gastroepiploica derecha

Drena la unidad quirurgica distal y acompaa a la arteria

gastroepiploica derecha
Recibe la sangre de la vena pancreaticoduodenal superior

anterior, y de la vena colica media

Drena en la mesenterica superior en la mayoria de los casos

 Vena gastropepiploica izquierda

Drena la vena esplenica o una de sus ramas terminales

Venas gastricas cortas

Drenan parcialmente la unidad gastrica proximal La gran mayoria de estos vasos drenan en la esplenica o una de sus

ramas

Linfaticos del estomago

En 1941 Coller y cols. Definieron las cuatro zonas de

drenado de los sinfaticos gastricos

La mayor parte de drenado de los linfaticos gastricos

se dirige a los ganglios celiacos

 La zona I (gastrica inferior) drena los ganglios infrapiloricos y epiploicos La zona II (esplenica) drena los ganglios pancreaticoesplenicos La zona III (gastrica superior) drena los ganglios gastricos superiores La zona IV (hepatica) drena los ganglios suprapiloricos

Inervacion gastrica
Inervacion parasimpatica (nervio vago)
Descienden paralelos al esofago

Originandose en el tronco vagal anterior la division hepatica se dirige a

la derecha en el epiplon menor ramificandose antes de penetrar el higado

Una de las ramas gira hacia abajo para alcanzar el piloro y a veces la

1 porcion de duodeno

 La segunda division, la gastrica anterior desciende a lo

largo de la curvatura menor dando ramas a la pared gastrica anterior

Las divisiones gastrica y celiaca posterior se originan en el

tronco vagal posterior

La division celiaca atraviesa el plexo celiaco La division gastrica posterior origina ramas para la pared

gastrica posterior

 Identificacion de las estructuras vagales a la

altura del hiato

El patron de distribucion de los nervios vagos toracico no es

visible para el cirujano en el abordaje abdominal

Dos estructuras vagales solamente (88%) Cuatro estructuras vagales (7%) Mas de cuatro estructuras vagales (5%)

 Distribucion de los nervios vagos en el estomago

Division gastrica anterior

Da lugar al nervio anterior principal de la curvatura menor (nervio

anterior de Latarjet)
Este se localiza de 0.5 cm a 1 cm de la curvatura menor Distalmente hasta el nivel de la incisura, alcanzando el piloro o

hasta la primer porcion del duodeno

La pata de ganso es inconstante

 Division hepatica Se separa normalmente de la division gastrica

anterior a la altura del esofago abdominal

 Division gastrica posterior

La division gastrica posterior da origen al nervio posterior

principal de la curvatura menor (posterior de Latarjet)

Termina ligeramente mas craneal que el nervio anterior y

proporciona menos ramas gastricas

 Division celiaca
Es la mas larga de las cuatro divisiones vagales Se localiza en el pliegue peritoneal gastropancreatico

Inervacion simpatica
Las cadenas simpaticas, los nervios esplacnicos

toracicos y los ganglios celiacos

Eferente : los nervios esplacnicos toracicos fibras

preganglionares a la altura de D5-D10 y terminan en los ganglios celiacos

Las fibras posganglionares de los ganglios celiacos

alcanzan el estomago a travez de su aporte vascular

 Aferente: las fibras aferentes de la sensibilidad

nocioceptiva de los organos irrigados por la arteria celiaca

Atraviesan el plexo celiaco y los nervios esplacnios

toracicos hacia las cadenas simpaticas

Alcanzan los nervios espinales entre los niveles

toracicos D5-D10