SDRA

ES UNA ALTERACION AGUDA Y SEVERA

DE LA ESTRUCTURA Y FUNCION
PULMONAR SECUNDARIA A UNA INJURIA
INFLAMATORIA AGUDA QUE OCASIONA
EDEMA PULMONAR DIFUSO PRODUCTO
DEL AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD
CAPILAR.
 SDRA
EL PULMÓN ES UN ÓRGANO MUY SUSCEPTIBLE A LA
INJURIA DEBIDO A QUE:
• TIENE LA MAYOR SUP EPITELIAL DE TODOS LOS
ÓRGANOS, CON EXTENSO LECHO VASCULAR.
•
• LOS MACRÓFAGOS ALVEOLARES SON LAS
CÉLULAS NO PARENQUIMATOSAS MÁS
ABUNDANTES CUYAS FUNCIONES SON LA
FAGOCITOSIS, PRESENTACIÓN DE ATG, SÍNTESIS
Y LIBERACIÓN DE MEDIADORES.
•
• LAS CÉLULAS ESTRUCTURALES PUEDEN PRODUCIR
MEDIADORES PRO-INFLAMATORIOS O ANTI-
INFLAMATORIOS.
 SDRA
LA EXPRESIÓN CLÍNICA DE LA PUJA ENTRE
RESPUESTA PROINFLAMATORIA ( IL-8, FNT)
PRODUCIDA LOCALMENTE POR FIBROBLASTOS, Y
CITOKINAS ANTIINFLAMATORIAS ( IL- 10 Y 11),
GENERADAS POR EL EVENTO LESIVO RESULTA EN
INJURIA PULMONAR AGUDA O EN SINDROME DE
DISTRESS RESPIRATORIO DEL ADULTO.
 SDRA
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:

INFILTRADOS BILATERALES EN RX.

PRESIÓN WEDGE < O IGUAL A 18 MMhG O

AUSENCIA DE EVIDENCIA CLÍNICA DE
HIPERTENSIÓN DE AURÍCULA IZQUIERDA.

PAFI < O IGUAL A 300 PARA IPA Y < O = A 200

PARA SDRA, INDEPENDIENTEMENTE DEL NIVEL
USADO DE PEEP.
 INCIDENCIA:
 NO ES POSIBLE UNA ESTIMACIÓN EXACTA DEBIDO
A LO HETEROGÉNEO DE LAS CAUSAS.
 CONSENSO EUROPEO-AMERICANO: 17.9/100000
HAB PARA IPA Y 13.5/100000 EN SDRA.

 MORTALIDAD: ENTRE 40 Y 70%.

POLITRAUMATISMO: 36%
 FACTORES DE RIESGO:

 EDAD AVANZADA
 MUJERES
 ALCOHOL
 TABAQUISMO
 EBOC
 SEVERIDAD ENF SUBYACENTE Y COMBINACIÓN DE
FACTORES DE RIESGO
 SDRA
CAUSAS
INJURIA PULMONAR DIRECTA:
NEUMONÍA/ ASP CONT. GÁSTRICO
CONTUSIÓN
EMBOLIA GRASA
INJURIA POR INHALACIÓN
AHOGAMIENTO INCOMPLETO
POST-TRANSPLANTE / EMBOLECTOMÍA PULMONAR.
 SDRA
 INJURIA PULMONAR INDIRECTA:
 SEPSIS
 TRAUMA SEVERO NO PULMONAR CON SHOCK
 POLITRANSFUSIÓN
 PANCREATITIS
 BY PASS CARDIOPULMONAR.
 SDRA
FISIOPATOLOGÍA:
* DAÑO EPITELIAL Y ENDOTELIAL
* ACTIVACIÓN DE CÉLULAS INFLAMATORIAS
* BALANCE ENTRE CITOKINAS PRO Y
ANTIINFLAMATORIAS.
* NECROSIS Y APOPTOSIS CELULAR ( MECANISMO NO
INFLAMATORIO DE REPARACIÓN DE TEJIDOS)
* STRESS MECÁNICO EN RELACIÓN A LA
VENTILACIÓN
MECÁNICA.
 SDRA
VILI ( VOLUMEN INDUCED LUNG INJURY)
LA APERTURA Y CIERRE CÍCLICO DEL ALVÉOLO
PUEDE SER CAUSA DE VILI, INDEPENDIENTEMENTE
DE LA SOBREDISTENSIÓN.
LA APERTURA Y COLAPSO ALVEOLAR PUEDEN
INICIAR LA CASCADA DE LA INFLAMACIÓN
LA SOBREDISTENSIÓN PRODUCE LESIÓN EN LOS
CAPILARES POR LAS FUERZAS DE STRESS
POR LO TANTO LA ESTRATEGIA VENTILATORIA ES
MANTENER ABIERTO EL ALVÉOLO CON BAJOS VT Y
NIVELES DE PEEL ÓPTIMAS PARA DISMINUIR EL
RIESGO DE COMPLICACIONES.
 SDRA
POR TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES SE
EVIDENCIA EDEMA PULMONAR ASOCIADO AL
SDRA Y ALTERACIÓN DE LA VENTILACIÓN /
PERFUSIÓN. HAY COLAPSO PULMONAR DEBIDO A
AUMENTO DE LA PRESIÓN SUPERIMPUESTA SOBRE
LAS ZONAS DEPENDIENTES DEL PULMÓN Y ÉSTE
ES EL MECANISMO MAS IMPORTANTE IMPLICADO
EN LA HIPOXEMIA.
SCORE INJURIA PULMONAR ( MURRAY, 1988)
INDICE RADIOLÓGICO: VALOR
SIN CONSOLIDACIÓN ALVEOLAR 0
CONSOLIDACIÓN 1 CUADRANTE 1
CONSOLIDACIÓN 2 CUADRANTES 2
CONSOLIDACIÓN 3 CUADRANTES 3
CONSOLIDACIÓN 4 CUADRANTES 4

HIPOXEMIA:
PAFI >/= 300 0
PAFI 225-299 1
PAFI 175-224 2
PAFI 100-174 3
PAFI </ = 100 4

PEEP: COMPLIANCE
>/ = 5 0 >/= 80 0
6-8 1 60-79 1
9-11 2 40-59 2
12-14 3 20-39 3
>/ = 15 4 < A 19 4

INJURIA LEVE A MODERADA: 0,1- 2,5

INJURIA PULMONAR AGUDA SEVERA: > 2,5
TRATAMIENTO DEL SDRA RELACIONADO
CON SEPSIS
EVITAR COMPLICACIONES IATROGÉNICAS
( sobrecarga de fluidos, toxicidad del oxígeno,
volutrauma, infecciones hospitalarias).
TRATAMIENTO DE LA SEPSIS ( atb, drenaje de
colecciones,etc)

MANEJO DE FLUIDOS: restricción hídrica, POAP baja.

VENTILACIÓN MECÁNICA: VENTILACIÓN CON BAJOS

VT.
VENTILACIÓN MECÁNICA
EN 1994, HICKLING INTRODUJO LA LIMITACIÓN DE PRESIONES PICO
(30-40 cm H2O), BAJOS VT ( 4-7 ML/K PESO REAL), Y LA
SUBSIGUIENTE HIPERCAPNIA PERMISIVA EN EL SDRA ( Pco2
media max 66.5). DEMOSTRÓ IMPORTANTE REDUCCIÓN DE LA
MORTALIDAD CON RESPECTO A LA EXPECTADA POR APACHE II:
26 VS 53%.
AMATO EN 1998 COMPARA ESTRATEGIA VENTILATORIA
CONVENCIONAL CON VT 12 ML/KG, PEEP TITULADA POR
AUMENTO SECUENCIAL, FR AJUSTADA PARA MANTENER
NORMOCAPNIA, VERSUS ESTRATEGIA PROTECTORA DE
“PULMÓN ABIERTO”: VT < 6 ML/KG, PRESIÓN INSPIRATORIA ( P.
PL – PEEP) < 20 CM H2O, P. PLATEAU < 40, PEEP 2 CM POR
ENCIMA DE PUNTO DE INFLEXIÓN INFERIOR , TOLERANCIA A
HIPERCAPNIA, BICARBONATO SI PH < 7,2. LA MORTALIDAD A
LOS 28 DÍAS FUE SIGNIFICATIVAMENTE MENOR ( 38 VS 71%),
PERO LA MORTALIDAD HOSPITALARIA FUE SEMEJANTE.
THE ARDS NETWORK (2000) EFECTOS SOBRE LA MORTALIDAD DE
VT DE 6 ML/K VS 12 ML/K. SE SUSPENDIÓ ANTES DE LO
PLANEADO PORQUE EL ANÁLISIS DEMOSTRÓ DISMINUCIÓN DE
LA MORTALIDAD HOSPITALARIA ( DE 39.8 A 31 %)
VENTILACIÓN MECÁNICA
1)USO DE VT 6 ML/KG DE PESO IDEAL:
HOMBRES: 50 + 0,91. ( ALTURA EN CM – 152.4)
MUJERES: 45.5 + 0,91. ( ALTURA EN CM – 152.4)
11) PEEP TITULADA SEGÚN CURVA DE COMPLIANCE
VENTILACIÓN MECÁNICA
111)OBJETIVOS DE OXIGENACIÓN EN ADRS
NETWORK:
PO2 55-80 mmHg, O SAT 88-95%.

1V)SE TOLERÓ HIPERCAPNIA, USO DE BICARBONATO

SI PH < 7,20 E INFUSIÓN CONTÍNUA SI PH < 7,
SIN PERMITIR QUE LA FR FUERA > 30 X’.

V) PRESION PLATEAU MENOR 32 cm H2O

VENTILACIÓN MECÁNICA
PEEP: USO PARA RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
PREVIAMENTE COLAPSADOS Y ESTABILIZACIÓN DE
ALVÉOLOS QUE SUFREN APERTURA Y CIERRE
CÍCLICOS.
AUMENTA LA CRF Y DISMINUYE EL SHUNT
INTRAPULMONAR.
TITULACIÓN: SEGÚN CURVA DE P-V.
INDICAR PEEP POR ENCIMA DEL PUNTO DE
INFLEXIÓN INFERIOR , Y VT QUE NO GENEREN UN
PUNTO DE INFLEXIÓN SUPERIOR, ES DECIR,
VENTILAR A LOS PACIENTES EN EL RANGO LINEAL
DE LA CURVA DE COMPLIANCE. ( puntos de
inflexión son influídos por la compliance de la
pared torácica, hipoxemia durante construcción
de curva, desreclutamiento en el rango de bajo Vt
y deterioro hemodinámico en altos Vt,
complicaciones del bloqueo neuromuscular)
 VENTILACIÓN MECÁNICA
EN CASO DE NO HALLAR EL PUNTO DE INFLEXIÓN INFERIOR,
UTILIZAR PEEP 15-16 CM H2O ( RECOMENDACIÓN DE
EXPERTOS).
SE PUEDEN HACER AUMENTOS SECUENCIALES BUSCANDO
OXIGENACIÓN ADECUADA CON LA MENOR FIO2 POSIBLE Y
EL MÍNIMO IMPACTO HEMODINÁMICO.
Aumento de presión intratorácica, dism de RV, del llenado de
VD y de la precarga de VI; compresión de vasos alveolares
con aumento de la RVP, aumenta la postcarga del VD y el
volumen diastólico final. El tabique IV se desplaza a la
izquierda, lo que disminuye la precarga del VI. Ésta tb puede
disminuir por compresión extrínseca de pulmones
hiperinsuflados. Adicionalmente puede aumentar el agua
pulmonar extravascular como efecto 2º a la sobredistensión
por compresión extrínseca de los vasos alveolares, aumento
de su presión transmural y consecuente falla por
estiramiento.
LA ESTRATEGIA DE PEEP CON BAJOS VT PRODUCEN MENOR
DAÑO ESTRUCTURAL Y BIOQUÍMICO.
TB TIENE EFECTO PROTECTOR CONTRA LA VILI POR EVITAR LAS
FUERZAS DE CIZALLAMIENTO.
 MODOS VENTILATORIOS
TRADICIONALMENTE SE USÓ LA VCV, ALTOS FLUJOS
INSPIRATORIOS PARA PERMITIR INGRESO DE 10-12
ML/KG-- ASEGURA VM APROPIADA (PCO2 N)
EVITA ATELECTASIA
DESVENTAJA: POSIBILIDAD DE VILI

PCV: FIJAR PRESIÓN INSP, FR Y T. INSP.

VENTAJAS: LAS DIFERENTES PRESIONES
ALVEOLARES DEBIDO A LO HETEROGÉNEO DE LA
INJURIA NUNCA SOBREPASARÁN LA PRESIÓN
PREFIJADA.
EL PATRÓN DE FLUJO DESACELERADO AYUDA A UNA
DISTRIBUCIÓN MÁS HOMOGÉNEA DE LA VENTILACIÓN
( el flujo continúa mientras haya dif de presiones).
DESVENTAJAS: REQUIERE RELAJANTES
MUSCULARES
 I/E INVERTIDA
EXTENSIÓN DEL TI > 50 % DEL CICLO TOTAL ( > 1:2)
OBJETIVO: AUMENTO DE LA PRESIÓN MEDIA EN LA
VÍA
AÉREA ( determinante de la PA)
PUEDE RECLUTAR ALVÉOLOS COLAPSADOS.
DESVENTAJA: RIESGO DE BAROTRAUMA /
INESTABILIDAD
HEMODINÁMICA.
HIPERINSUFLACIÓN = AUTOPEEP
La Peep extrínseca se distribuiría más
homogéneamente que la
autoPeep teniendo efecto beneficioso sobre la dism
del shunt.
NO INVERTIR I/E MÁS DE 2:1
 VENTILACIÓN MECÁNICA
FIO2 :DEBE SER LA MENOR POSIBLE PARA MENTENER
SAT 90% O PO2 DE 60.
NO HAY EVIDENCIA DE TOXICIDAD CON FIO2 = 50%

DECÚBITO PRONO: RESPONDEN EL 55-60% DE LOS

PACIENTES.
MEJORA LA COMPLIANCE DE LAS ZONAS DORSALES Y EL
GRADIENTE DE PRESIÓN PLEURAL SE HACE MÁS
UNIFORME DEBIDO A QUE EL PESO DEL CORAZÓN
ESTÁ SOBRE EL ESTERNÓN.
INDICACIÓN: HIPOXEMIA REFRACTARIA A ALTOS NIVELES
PEEP Y FIO2 ELEVADA.
ESTADÍOS INICIALES SDRA EN QUE
PREDOMINEN ATELECTASIAS EN ZONAS
DEPENDIENTES.
 VENTILACIÓN MECÁNICA
MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO:
APLICACIÓN DE CPAP DE 35-40 CMH2O POR 20-40”.
SUSPIROS DE 12 ML/KG.
OBJETIVO: REVERTIR EL COLAPSO CAUSADO POR LA
PATOLOGÍA O DESCONEXIONES DE LA VA,
AUMENTANDO EL VOL. PULM. DE FIN DE
ESPIRACIÓN.
MANTENER EL NIVEL DE RECLUTAMIENTO
INDICANDO NIVELES DE PEEP ADECUADOS.
DESVENTAJAS: POCA RTA EN NEUMONÍAS
PAC. DEBE ESTAR CURARIZADO
POSIBILIDAD DE DETERIORO
HEMODINÁMICO.
CONTRAINDICADO: OBSTRUCCION VA
INESTABILIDAD
HEMODINAMICA
 MÉTODOS ALTERNATIVOS
ÓXIDO NÍTRICO: PRODUCE VASODILATACIÓN
SELECTIVA PULMONAR, MEJORANDO LA RELACIÓN
V/Q, LA OXIGENACIÓN Y DISMINUYE LA HTP.
TENDRÍA EFECTO ANTIINFLAMATORIO Y
ANTIPLAQUETARIO Y DE DISM DE LA PERMEABILIDAD
CAPILAR.
VENTAJAS: ACTÚA LOCALMENTE
VIDA MEDIA CORTA.
AUM DE RVP Y RTA + A PEEP SON PREDICTORES + .
PACIENTES CON SHOCK SÉPTICO FRECUENTEMENTE
NO
RESPONDEN.
MONITOREAR METAHB.
DESVENTAJA: EFECTO INMUNODEPRESOR
TOXICIDAD??
SURFACTANTE EXÓGENO

LA FUNCIÓN ANORMAL DEL SURFACTANTE TIENDE A

COLAPSAR ALVÉOLOS, DISTRIBUCIÓN DEL VT A
ÁREAS DE > COMPLIANCE.
En estudios experimentales mejoría significativa de
la oxigenación y la mortalidad; en humanos
resultados inconsistentes. Se estudian distintas
composiciones de surfactantes e instilación
broncoscópica.
INSUFLACIÓN CON GAS TRAQUEAL
SE UTILIZA PARA AUMENTAR LA EFICIENCIA EN LA
REMOCIÓN DE CO2.
CONSISTE EN LA INSUFLACIÓN CONTÍNUA DE GAS
FRESCO A TRAVÉS DE UN CATETER INSERTADO EN
LA TRÁQUEA ( lava la Co2 que permanece en el
espacio muerto proximal a la punta del cateter,
en la siguiente inspiración se inhala menos Co2 y
la turbulencia que genera aumenta la remoción en
vías más periféricas)
El cambio en la PCo2 es proporcional al flujo
( mezcla de aire y O2), 4-6l/’ hasta 10.
MODIFICAR PARÁMETROS DE AVM
PUEDE GENERAR AUTOPEEP
VENTILACIÓN LÍQUIDA PARCIAL
USO EN SDRA Y DEL RECIÉN NACIDO.
DURANTE LA VLP, LOS PULMONES SE LLENAN CON
UN PERFLUOROCARBONO, QUE POSEE ELEVADA
DENSIDAD Y SOLUBILIDAD PARA LOS GASES, BAJA
TENSIÓN SUPERFICIAL Y ES BIOLÓGICAMENTE
INERTE.
SE DISTRIBUYE EN LAS REGIONES DEPENDIENTES.
DISMINUYE EL SHUNT (PEEP EN BOTELLA)
EXPERIENCIA LIMITADA.
INSUFLACIÓN CON GAS TRAQUEAL
TÉCNICAS EXTRACORPÓREAS
USO DE OXIGENADOR DE MEMBRANA
EXTRACORPÓREA.
NO MEJORA LA SOBREVIDA COMPARADO CON LA
TERAPÉUTICA CONVENCIONAL.
VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA
CONJUNTO DE MODOS QUE USAN FRECUENCIAS
MAYORES A 100 X’ Y VT EXTREMADAMENTE
BAJOS, A VECES MENORES QUE EL ESPACIO
MUERTO ANATÓMICO, PERO EL PRODUCTO FR X
VT ES MAYOR QUE LA VENT CONVENCIONAL.
LAS PRESIONES EN LA VA SON BAJAS
MEJORÍA EN LA REL V/Q POR LAS CARACTERÍSTICAS
DIFERENTES DE ESTE TIPO DE FLUJO.
RESULTADOS INCONSISTENTES.