Diagnstico y Tratamiento

Tuberculosis Pulmonar

Vctor Cercado Vsquez Curso de Medicina II- USMP

SINTOMATOLOGIA

Clnica de la tuberculosis
Depende de la localizacin:

Pulmonar. Pleural, linftica, urogenital, osteoarticular, menngeas Cualquier rgano o tejido puede afectarse. Diseminada o miliar: Ms frecuente en SIDA y otras inmunodeficiencias.

Inicio de los sntomas

Primoinfeccin Suele ser subclnica, o sntomas inespecficos (tos, febrcula, etc.) Persistencia de sntomas respiratorios en el nio durante ms de 15 das aconseja practicar Rx de trax, especialmente si se acompaa de clnica extrapulmonar o sistmica (hiporexia,prdidade peso, eritema nodoso).

Inicio de los sntomas

TB del adulto o postprimaria

Frecuente inicio solapado (tos, expectoracin mucopurulenta, sudoracin nocturna, astenia, etc.) A veces inicio agudo (fiebre alta, expectoracin hemoptoica o hemoptisis franca). Dx precoz. Forma especial de inicio: Neumona TB (similar al sndrome clnico-Rx de neumona bacteriana). TB miliar. Diagnstico diferencial de FOI (si inicialmente no se aprecia el patrn miliar radiogrfico). Diseminaciones pulmonares extensas (disnea e insuficiencia respiratoria, hasta distress respiratorio).

Cundo pensamos que un paciente puede padecer de tuberculosis?

Tos y/o expectoracin durante ms de 2-3 semanas : Sintomtico respiratorio. Otros sntomas:

Respiratorios:

Hemoptisis, disnea, dolor torxico.

Astenia, hiporexia, prdida de peso. Febrcula inespecfica, sudoracin profusa.

Generales:

De otros rganos: depende de la localizacin.

Sintomatologa
Resumen

Tos exigente, duradera. Fatiga. Prdida del apetito. Prdida de peso. Fiebre (37-80%). Hemoptisis. Sudoracin nocturna.

Frecuencia de la sintomatologa

Clnica de la tuberculosis
Pacientes VIH (+)

Sin inmunodeficiencia: Sntomas similares al resto de los enfermos. Con inmunodeficiencia: Clnica ms inespecfica.

Sntomas generales (fiebre nocturna, astenia, prdida de peso, adenopatas perifricas). Alto % con PPD negativo. Ms rpida diseminacin de la tuberculosis.

Hasta 60% de localizacin extrapulmonar.

Hallazgos fsicos

Caquctico. Coloracin pardo azulada de la piel. Estertores inspiratorios. Disnea progresiva. Signos de prdida de volumen. Adenopatas perifricas.

Exploracin Fsica

Signos de valor orientativo:

Crepitantes en el espacio infraclavicular o en la zona interescpulo-vertebral por lesiones exudativas y cavitarias. Estertores bronquiales uni o bilaterales en las diseminaciones broncgenas. Afectacin pleural: matidez a la percusin Signos de localizacin extratorcicas: Eritema nodoso, adenopatas y fstulas cervicales y submaxilares, disfona, fstulas anales, afectacin osteoarticular. Si se sospecha diseminacin hematgena, explorar SNC y Fondo de Ojo.

DIAGNSTICO

Diagnstico

Historia clnica (sensible).

Antecedente de exposicin. Antecedentes personales y familiares. Examen clnico.

Bacteriologa (Especifica). Radiologa (ms sensible). Rx de tuberculina (Poco sensible y poco especifica). Biopsia (solo en casos especiales).

Prueba diagnstica
Test de Mantoux (PPD) PPD inyectado en antebrazo, y es examinado 2-3 das despus. Ribete enrojecido alrededor de la inyeccin indica infeccin. Examinar historia mdica, radiografa de Trax y esputo.
Escasa utilidad diagnstica por extenso uso de BCG.

Prueba de la tuberculina

PPD (+) Ayuda slo en:

Nios < 5-10 aos. Inmunodeficiencias severas.

PPD (-) Ayuda slo en:

Descartar TB en alta sospecha con otros posibles Dxs.

TBC: Diagnstico: PPD

Reaccin 5mm de induracin
Infeccin por VIH
Conductas riesgo VIH y Rechazo analtica de deteccin de VIH.

Reaccin 10 mm de induracin
Nios 5 aos.
DM, IRC, silicosis, neoplasias, baja de peso, Sd. Mala absorcin.

Reaccin 15 mm de induracin

Tratamiento corticoides Inmigracin reciente de pases de alta prevalencia. Pacientes sin ninguno o inmunosupresor prolongado de los criterios anteriores. Contacto reciente TBC Residentes y empleados
bacilfera. de centros de salud. Personal laboratorio microbacteriologa

Transplante de rgano slido.

Baciloscopa

3 muestras de esputo de buena calidad, de primera hora de la maana, en das distintos. Para detectar al bacilo en las tinciones se estima que son necesarios 5.000 a 10.000 bacilos/ml.

Positiva en un 65% de los casos cuando se procesan tres esputos (95% formas cavitarias) frente a un 30% con una muestra aislada.

Informe de resultados de baciloscopia

Negativo (-): No se encuentran bacilos cido alcohol resistente (BAAR) en 100 campos microscpicos. Positivo (+): Menos de 1 BAAR promedio por campo en 100 campos observados (10-99 bacilos en 100 campos). Positivo (++): De 1 a 10 BAAR promedio por campo en 50 campos observados. Positivo (+++): Ms de 10 BAAR promedio por campo en 20 campos observados.

DIAGNSTICO DE TBC POR METODOS TRADICIONALES

PROCEDIMIENTO TECNICAS TIEMPO PROMEDIO DEL REPORTE DESDE EL DIA EN QUE SE PROCESA LA MUESTRA 24 HORAS

EXAMEN DIRECTO

Coloracin de Kinyoun Coloracin de ZiehlNeelsen Lowestein-Jensen Ogawa- Kudoh Pbas. bioqumicas tradicionales (Niacina, Catalasa, Reduccin de Nitratos etc.)

DETECCION DE CRECIMIENTO IDENTIFICACIN DE LA ESPECIE

20-25 DAS

50-55 DIAS

DIAGNSTICO DE TBC POR METODOS RECOMENDADOS POR EL CDC

PROCEDIMIENTO TECNICAS TIEMPO PROMEDIO DEL REPORTE DESDE EL DIA EN QUE SE PROCESA LA MUESTRA
24 horas

EXAMEN DIRECTO

Coloracin Auramina/Rodamina

DETECCION DE CRECIMIENTO

BACTEC,

15 das

IDENTIFICACIN DE LA ESPECIE

BACTEC, Sondas de ADN, HPCL

18 das

Baciloscopia con tinciones acidorresistentes

Es muy til en tuberculosis pulmonar, donde con tres baciloscopias del esputo se puede establecer la presencia de micobacterias en un 70% a 80% .

BACILOSCOPIA CON TINCIONES ACIDORRESISTENTES

Se utilizan dos tipos de coloraciones para microorganismos acidorresistentes: Coloraciones con carbolfuscina: Ziehl-Neelsen Kinyoun

Coloracin con fluorocromo: Auramina O, con o sin un segundo fluorocromo, la Rodamina.

COLORACION DE ZIEHLNEELSEN

COLORACIN AURAMINARODAMINA

Sensibilidad y Especifidad

Baciloscopia directa

SENSIBILIDAD

TB Cavitaria .. 80-90%. TB infiltrados 50-80%. TB ndulos ..< 50% TB poco bacilfera. Mala muestra, tcnica inadecuada. Poco tiempo de observacin.

Falsos Negativos:

Baciloscopia directa
Sensibilidad y Especifidad

ESPECIFIDAD 96-99%. Falsos Positivos: Micobacterias. Nocardias. Hongos Restos de comida. Suciedad

En un pas de Alta-Mediana Endemia, ms del 99% de los BK+ son TB

Medios de Cultivo

Medios de Cultivo

Lowestein-Jensen. Kirchen. Middlebrook (7H9, 7H10 Y 7H11). Ogawa Kudoh. (OK). Stonebrink modificado por Giraldo (STG).

 Evaluation of Nonradiometric System (BACTEC 9000 MB) for

Detection of Mycobacteria in Human Clinical Samples. 1997
PORCENTAJE DE RECUPERACION DE MICOBACTERIAS LJ BACTEC 460 TIPO DE MUESTRAS BACTEC 9000

Especimenes respiratorios
Especimenes NO respiratorios TOTAL DIAS +

75.5%
52.9%

93.3%
88.2%

100%
82.3%

69.3% 27.3

91.9% 10.0

95.1% 10.3

Nuevas Tcnicas Diagnsticas

Cultivo radiomtrico (BACTEC). Mtodos qumicos.

Adenosin deaminasa (ADA) en exudados. cido esterico en secreciones. cidos miclicos en LCR.

Deteccin de anticuerpos. Determinacin de antigenos. bacterianos. PCR. Nuevas reacciones cutneas.

Radiologa

Localizada en partes altas del pulmn. Infiltrados acinonodosos. Ndulos pequeos localizados. Cavidades de paredes limpias. Fibrosis y retracciones localizadas. Calcificaciones.

Nunca se debe admitir El diagnstico de TB Slo en base a Tcnicas de Imagen

TBC avanzada

Efusin pleural

Tuberculoma calcificado y bronquiectasias masivas

TBC miliar y tuberculoma

Caverna apical

COMPLICACIONES

Secuelas

Lesiones inactivas asintomticas. Bronquiectasias residuales. Estenosis bronquiales y atelectasias. Hiperreactividad bronquial. Amiloidosis secundaria. Parasitacin de cavidades (aspergiloma). Insuficiencia cardiorespiratoria.

Complicaciones

Hemoptisis moderada o masiva que puede precisar un tratamiento quirrgico urgente. Neumotrax (0,6-1%). Bronquiectasias. Colapso del lbulo medio. Empiema o fstula broncopleural. Insuficiencia Respiratoria (en casos de destruccin extensa del parnquima).

TB pulmonar broncognica

Empiema Pleural

(segmento anterior del LSD)

Atelectasia

Aspergiloma (Micetoma)

Bronquiectasias

TRATAMIENTO

Tratamiento de la TBC
Principios

Asociacin de drogas bactericidas y bacteriostticas. Primera fase intensiva y diaria, con 3 4 drogas. Segunda fase diaria o intermitente con 2 drogas. Tratamientos supervisados. Tiempo de terapia suficiente.

TBC: Tratamiento: Drogas

Bactericidas

Isoniazida. Rifampicina. Estreptomicina.

* Destruyen de forma rpida las micobacterias en crecimiento activo y evitan el desarrollo de resistencias, en presencia de los tres frmacos.

Bacteriosttico

Etambutol.

TBC: Tratamiento: Drogas

Esterilizante:

Pirazinamida. Rifampicina. Isoniazida

* Administrados durante un tiempo prolongado eliminan los bacilos intracelulares persistentes y que estn en lesiones caseosas. De esta accin depender el porcentaje de recadas.

Tratamiento de la TBC

Fases del Tratamiento:

Frmacos:

Primera Fase, de induccin o bactericida: reduce rpidamente la poblacin bacilar de crecimiento y multiplicacin rpida. Segunda Fase, de mantenimiento o esterilizante, para eliminacin de bacilos persistentes y evitar as las recadas.
Primera Lnea: Se utilizan en pacientes nuevos, recadas y abandonos. De buena tolerancia. Segunda Lnea: Se utilizan en pacientes con TBC resistentes a ATBs. Son de menor tolerancia.

TBC: Tratamiento (1 Lnea)

Frmaco Isoniazida Rifampicina Pirazinamida
Dosis Diaria Adulto (mg/Kg) Dosis Diaria Mxima (mg) Efectos Secundarios. Neuritis perifrica, hepatitis, hipersensibilidad. Hepatitis, fiebre, prpura, vmitos. Hepatotoxicidad, hiperuricemia, artralgia, rash cutneo, molestias G-I. Afectacin VIII par, nefrotoxicidad.

5 10 15- 30

300 600 2.000

Estreptomicina

10- 15

750- 1.000

Etambutol

15- 25

2.500

Neuritis ptica, rash cutneo

Caractersticas clnico-farmacolgicas de los medicamentos de primera lnea

FRMACO ACTIVIDAD CONTRA TB
Bactericida

ABSORCIN

METABOLISMO

EXCRECIN

Rifampicina ( R )

Absorcin retardada por alimentos Mayor absorcin en ayunas Efecto de alimentos en biodisponibilidad es mnimo Efecto de alimentos en biodisponibilidad es mnimo

Heptico

Mayor parte en heces 20-30% por rin Renal

Isoniacida ( I )

Altamente bactericida Bactericida

Heptico

Pirazinamida ( P )

Heptico

70% por rin

Etambutol ( E )

Bacteriosttico

Renal y Heptico

80% por rin

Estreptomicina ( S )

Bactericida

Parenteral

Distribucin amplia en tejidos y lquidos corporales

50-60% por rin y pequea cantidad por bilis

TBC: Tratamiento

Frmacos 2 Lnea:
Capreomicina. Kanamicina. Etionamida. cido- Aminosaliclico. Cicloserina.

Mayor toxicidad.

Caractersticas clnico-farmacolgicas de los medicamentos de segunda lnea

MEDICAMENTO
Kanamicina (Kn)

ACTIVIDAD CONTRA TB
Bactericida

ABSORCION
Parenteral

METABOLISMO
Distribucin amplia en tejidos y liq. corporales Distribucin amplia en tejidos y liq. corporales Heptico Heptico

EXCRECION
Renal

Capreomicina (Cm)

Bactericida

Parenteral

Renal

Ethionamida (Eth) Ciprofloxacino (Cx)

Dbilmente bactericida Bactericida

Absorcin enteral Efecto de alimentos en biodisponibilidad es mnimo. Lcteos reducen absorcin. Su absorcin es casi total tras la administracin oral, no se altera por ingesta de alimentos Oral 60-85% absorcin oral

Renal 80 % Renal

Moxifloxacino (Mx)

Altamente bactericida

Heptico

Bilis y Renal

Cicloserina ( Cs) Acido paraminosalicilico (Pas)

Bacteriosttica Bacteriosttica

Buena penetracin en SNC Heptico

Renal Renal

Nomenclatura de un esquema
2 RHZE / 4 R2H2

Las letras (H,R,Z,E) corresponden a las siglas de los frmacos. Los nmeros delante de las siglas de los frmacos indican los meses que durara el tratamiento con esos frmacos. La lnea oblicua (/) nos indica el cambio de fase. El subndice indica el nmero de veces por semana que recibir dicho frmaco. Su ausencia indica que el tratamiento es diario.

Esquema UNO
TRATAMIENTO ESQUEMA UNO 2HREZ/4H2R2 Duracin 6 meses (82 dosis)

Fases 1ra.

Duracin 2 meses (50 dosis)

Frecuencia Diario, excepto domingos y feriados

Medicamento y dosis Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas Isoniacida x 100 mg. 3 tabletas Pirazinamida x 500 mg. 3 tabletas Etambutol x 400 mg. 3 tabletas

Total por enfermo

R x 300 mg. = 164 cap. H x 100 mg. = 406 tab. Z x 500 mg. = 150 tab. E x 400 mg. = 150 tab.

2da

4 meses (32 dosis)

Dos veces por semana

Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas Isoniacida x 100 mg. 8 tabletas

Indicaciones (esquema UNO)

Todo paciente NUEVO con diagnstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo o BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo). Todo paciente NUEVO con diagnstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo o BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo) asociado a infeccin VIH/SIDA.

Esquema-DOS
2HREZS 1HREZ/5H2R2E2 Duracin 8 meses (115 dosis)
Fases Duracin Frecuencia Medicamento y dosis Total por enfermo

1ra.

2 meses (50 dosis)

Diario, excepto domingos y feriados

Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas Isoniacida x 100 mg. 3 tabletas Pirazinamida x 500 mg. 3 tabletas Etambutol x 400 mg. 3 tabletas Estreptomicina x 1 g.

R x 300 mg. = 230 cap. H x 100 mg. = 545 tab. Z x 500 mg. = 225 tab. E x 400 mg. = 465 tab. S x 1g. = 50 amp.

1 mes (25 dosis)

Diario, excepto domingos y feriados

Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas Isoniacida x 100 mg. 3 tabletas Pirazinamida x 500 mg. 3 tabletas Etambutol x 400 mg. 3 tabletas

Esquema-DOS
2da. 5 meses (40 dosis) Dos veces por semana. Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas Isoniacida x 100 mg. 8 tabletas Etambutol x 400 mg. 6 tabletas

Indicaciones (esquema DOS)

Todo paciente antes tratado con diagnstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo y BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo). Todo paciente antes tratado con diagnstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo y BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo) asociado a infeccin VIH/SIDA.

Caso de tuberculosis Multidrogoresistente (TB MDR)

Es aquella tuberculosis ocasionada por bacilos multidrogorresistentes. Bacilos multidrogorresistentes: son bacilos resistentes a por lo menos Isoniacida y Rifampicina.

ESQUEMA DE RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO PARA TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE 4KccEtEZ/14CxEtEZ Duracin 18 meses (450 dosis)
Fases Duracin Frecuencia Medicamento y dosis Total por enfermo

1ra.

4 meses (100 dosis)

Diario, excepto domingos y feriados

Kanamicina x 1 g. 2 ampolla Ciprofloxacina x 500 mg. 2 comprim Etionamida x 250 mg. 3 tabletas Etambutol x 400 mg. 3 tabletas

K x 1 g. = 100 amp. Cx x 500 mg = 900 com Et x 250 mg. = 1350 tab. Z x 500 mg. = 1350 tab. E x 400 mg. = 1350 tab.

2da

14 meses (350 dosis)

Diario, excepto domingos y feriados

Ciprofloxacina x 500 mg. 2 comprim Etionamida x 250 mg. 3 tabletas Pirazinamida x 500 mg. 3 tabletas Etambutol x 400 mg. 3 tabletas

ESQUEMA DE TRATAMIENTO PARA PACIENTES CON ASOCIACIN VIH/SIDA TBC (NUEVOS) 2RHZE/7R2H2 Duracin 9 meses (106 dosis)
Fases Duracin Frecuencia Medicamento y dosis Total por enfermo

1ra.

2 meses (50 dosis)

Diario, excepto domingos

Etambutol x 400 mg. 3 tabletas Isoniacida x 100 mg. 3 tabletas Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas Pirazinamida x 500 mg. 3 tabletas

E x 400 mg. = 150 tab. H x 100 mg. = 598 tab. R x 300 mg. = 212 cap. Z x 500 mg. = 150 tab.

2da

7 meses (56 dosis)

Dos veces por semana

Isoniacida x 100 mg. 8 tabletas Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas

TBC Tratamiento
Conceptos

Abandono: inasistencia al tratamiento 1 mes. Al volver se le practica baciloscopa. Si BK(+), se reinicia el tratamiento desde 0 ; si BK (-), se contina el tratamiento como estaba. Fracaso: Si BK(+) despus del 4to mes. 2 meses sucesivos BK(+) despus de haber negativizado por dos meses. Todos los fracasos deben confirmarse con un cultivo, ya que la eliminacin puede ser de bacilos muertos. Recada: despus de terminar el tratamiento en cualquier control aparecen 2 BK(+) sucesivos. Debe confirmarse con cultivo.

A todo paciente tratado por un mes se le debe pedir un cultivo con sensibilidad a drogas.

REHABILITACIN

Indicaciones de rehabilitacin respiratoria

Tuberculosis pulmonar. Intervenciones quirrgicas sobre el trax. Enfermedades pulmonares obstructivas crnicas (EPOC). Bronquiectasias. Fibrotrax. Empiema. Pleuresas exudativas.

Contraindicaciones de rehabilitacin respiratoria

En la fase activa de cualquier proceso o enfermedad pulmonar, por ejemplo tuberculosis, absceso del pulmn, neumotrax, derrame pleural, etc. En los pacientes con descompensacin cardiovascular. En las intervenciones quirrgicas recientes. En las epilepsias descompensadas. En pacientes con antecedentes de isquemia cerebral, pues la posicin de drenaje en declive, favorece el aumento de la presin intracraneal. En las insuficiencias ventilatorias severas con gran disnea. En las crisis y los status de asma bronquial.

Objetivos del tratamiento fsico

Fluidificar o hidratar las secreciones bronquiales mediante la ingestin previa de agua o lquidos, vaporizaciones, humidificacin del aire, infusiones, aerosoles, etc. Estimular la cintica del sistema bronquial (cilios), para disminuir la obstruccin (a travs de los drenajes posturales). Aumentar la expansin de la caja torcica. Reeducacin funcional muscular para disminuir la hipotona y fortalecer la musculatura mediante la realizacin de ejercicios generales. Reeducacin funcional respiratoria, mediante los ejercicios diafragmticos abdominales.

Resultados de la rehabilitacin respiratoria

Contribuye a la desobstruccin de las zonas pulmonares colapsadas. Ayuda a mejorar el intercambio gaseoso O2-CO2. Interviene en la eliminacin de procesos infecciosos y en la absorcin de exudados pleurales. Ayuda a mejorar la mecnica circulatoria y de perfusin pulmonar. Alivia los dolores producidos por posturas defectuosas.

Ejercicios respiratorios
1.

2. 3. 4. 5.

Paciente en decbito supino con almohada en la regin popltea y un saco de arena de 5 libras sobre el abdomen. El paciente inspira protruyendo el abdomen y espira introducindolo, emitiendo un sonido de F o S. Igual posicin que el anterior, elevando los brazos a 180 en inspiracin y bajndolos en espiracin. Igual posicin y accin que el anterior, pero elevando los hombros. Igual posicin, manos en la nuca, codos unidos, inspirar con abduccin horizontal y sin retirar las manos de la nuca, espirar. Paciente en posicin de Williams, inspiracin y al espirar flexionar las caderas ayudndose con las manos como si quisiera comprimir la regin abdominal con el muslo. Alternar con la otra pierna.

Ejercicios respiratorios (cont.)

6. 7.

Igual que el anterior, pero con ambas piernas. Paciente en decbito supino, inspirar con elevacin de los brazos, espirar flexionando el tronco a 90. Fijar por los tobillos. (Este ejercicio est contraindicado en los pacientes portadores

de algias vertebrales y en los obesos).

8. 9.

10.

Paciente de pie, manos en los hombros opuestos, inspirar en abduccin horizontal y espirar regresando a la posicin inicial. Igual posicin, manos en abdomen siguiendo la lnea de las ltimas costillas y en el centro, inspirar, espiracin con flexin del tronco presionando la regin abdominal hacia adentro y arriba, expulsando el aire con la mano en forma de cono. Igual posicin, manos debajo de las ltimas costillas, inspirando con rotacin y espiracin con presin hacia adentro y arriba del abdomen con la mano contraria del lado del abdomen y viceversa .

Drenaje postural

Las posiciones de drenaje postural deben tener una duracin entre 5 y 20 minutos. Si es posible se le deben colocar agentes calricos superficiales en forma de compresas de agua tibia, bolsas tibias, mantas elctricas o lmparas infrarrojas por espacio de 5 a 10 minutos previo a la iniciacin de los drenajes.

Drenaje postural

Una vez colocado el paciente en la posicin de drenaje se procede a aplicar estimulaciones con los dedos sobre la orquilla esternal, para producir el reflejo de la tos, a lo que se llama tos provocada o asistida, mientras que sobre el segmento que se quiera drenar, se ejecutarn maniobras de puopercusin con la palma de la mano ahuecada, masaje vibratorio mecnico o manual, rozamientos, etctera, que faciliten la movilizacin de las secreciones. Estas maniobras se aplicarn hasta tanto se consiga que se inicie el drenaje.