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Dra. Paloma Canales Ugaz Medico neumlogo del Instituto de Salud del Nio
Un tercio de la poblacin en el mundo esta infectada con el mycobacterium TBC (Tuberculosis Latente), y cada ao casi 9 millones desarrollan TBC, de los cuales casi 2 millones mueren. De los 9 mill. de casos de TBC que ocurre anualmente, casi 1 milln de casos(11 %) ocurre en nios menores de 15 aos.
Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children. 2006; 10: 109-17.
HISTORIA
A partir del 1985 comienzan a aparecer en algunos pases, incluso desarrollados, pacientes que no responden de forma adecuada al tratamiento convencional de la TB y aparecen brotes epidmicos en Nueva York, Miami y Buenos Aires en los primeros aos de la dcada de 1990s. Se descubre que estos pacientes presentan formas de la enfermedad debidas a M. tuberculosis multirresistentes (MDRTB),definiendo como tal aquellos que son resistentes a INH + RMP y requieren regimenes teraputicos de duracin mas prolongada, hasta 18-24 meses, con frmacos antituberculosos de segunda lnea que son menos eficaces y con efectos adversos mas graves. La curacin de la MDR-TB solo se consigue en el 50%-60% de los casos.
WHO. Green Light Conmitte (GLC) of the Working Group on MDR-TB. Annual Report 2007. WHO/HTM/TB/2008.409.
TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE
TBC-MDR
ANTERIOR URSS
Alta MDR
ASIA
ESTE MEDIO
MDR?
Alta MDR
AFRICA
Alta MDR
EPIDEMIOLOGIA
La incidencia de transmisin de TB-MDR de un adulto infectado es igual para nios que para otros adultos. La mayora de los casos de TB- MDR en nios son de resistencia primaria. Los nios pueden tener un riesgo menor de adquirir resistencia, debido a una carga bacilar reducida.
WALLGREN(1938): Mortalidad: 36% en Menores de 01 Ao; 16% En Nios de 1 a 3 Aos; 4% En 3 a 7 Aos ; y 0.8% En 7 a 16 Aos.(453 Lactantes y Nios Hasta 16 a.) LINCOLN(1961): Mortalidad: 55% en Menores de 06 Meses; 28% En Nios de 1 a 2 Aos; Y 15% de 4 a 9 Aos.
TUBERCULOSIS EN NIOS
Tuberculosis Primaria, ocurre debido al ingreso de los bacilos a un organismo virgen. Ingresan por va inhalatoria y se localizan en los alvolos muy cerca de la pleura en donde se multiplican y dan origen a una Neumonitis (Chancro de inoculacin o ndulo de Ghon-1912)
Los bacilos se desplazan por va linftica hacia los ganglios regionales donde se multiplican y producen hipertrofia ganglionar (descrito por Ranke 1917) constituyendo el Complejo Primario de Ranke, con sus tres elementos de Neumonitis (polo parenquimal), la Linfadenitis (polo ganglionar) y la Linfangitis entre ambos polos.
El Complejo Primario de Ranke corresponde al estadio de la Primo Infeccin Tuberculosa activa no evolutiva y comprende el Periodo de Incubacin donde los bacilos desde el primer da de la infeccin ingresan a la circulacin sangunea en forma intermitente y el Periodo de Invasin donde se produce una verdadera bacilemia.
La mayora de los nios se vuelve sensible a la tuberculina. MENINGITIS O MILIAR en nios infectados menores de 5 aos EROSION BRONQUIAL 3-9 meses La incidencia se reduce al tiempo que aumenta la edad. COMPLICACIONES TARDIAS Renal y de la piel Casi todas despus de 5 aos.
Una minora de nios presenta: 1.- Fiebre. 2.- Eritema nudoso 3- Conjuntivitis flictenular
1
Infeccin
RESISTENCIA ADQUIRIDA RESISTENCIA NO ESPECIFICA 4-8 semanas. Desarrollo del Complejo Primario 12 meses
Resistencia reducida 1.- Infeccin temprana (en especial en el primer ao) 2.- Malnutricin. 3.- Infecciones repetidas: Sarampin, tos ferina, infecciones estreptoccicas. 4.- Terapia con esteroides.
24 meses
RIESGO DECRECIENTE pero todava posible 90% en los dos primeros aos
ESTADIOS
F. ENDOGENA
F. EXOGENA
INACTIVA (INFECCION)
PULMONAR
EXTRA PULMONAR
MULTISISTEMICA
CASO CLINICO X DR
Con el DX de TBCP XDR, en coordinacin con H. de Huaycan el 27/7/07 ingresa a esquema IND. con MOXI 100, ETHIO 150, CS 150, PAS 1.5,H 100,Z 250,AMIK 150. El 8-8-07 se conoce PS (Agar en placa) de muestra del 7-5-07 con (R) a K-CX-CM confirmndose la condicin de XDR, primer caso de un lactante en el mundo. Acude a evaluacin el 6-11-07 y el 12-2-08, asintomtico, ganancia ponderal , cumple DOTS PLUS, con buena tolerancia a drogas y con Bk(-) del 1 al 6 mes de tratamiento y con Cx (-) del 1 al 4 mes.
DIAGNOSTICO
La confirmacin bacteriolgica de TB es ms difcil en los nios. Nios tienen carga bacilar reducida. La mayora de nios no tienen frotis ni cultivos positivos. La lnea entre infeccin y enfermedad a menudo no es clara.
DIAGNOSTICO
Los mtodos diagnsticos (por ej. aspirados gstricos, fibrobroncoscopia, biopsia) para recuperar muestras en nios en un gran porcentaje no tienen buen rendimiento. A menudo no hay cultivo positivo para realizar prueba de sensibilidad. Muchas veces, se debe empezar tratamiento emprico sin esperanza de una prueba de sensibilidad para guiar el tratamiento.
En la mayora de casos de nios con TBC pulmonar existen cambios Rx sugestivos de TBC lo mas comn es la presencia de adenopata hiliar o subcarinal. Un patrn miliar es altamente sugestivo de TBC (en nios HIV negativos). Pacientes con radiopacidad persistente en el pulmn que no mejora despus de un curso de antibiticos deber ser investigado para TBC.
Adolescentes con TBC tienen cambios Rx similares a los adultos , con derrames pleurales masivos e infiltrados apicales con formacin de cavidad siendo esta la forma de presentacin mas comn.
CONFIRMACION BACTERIOLOGICA
Aunque en nios no es siempre posible, es preferible hacer un Dx. bacteriolgico de TBC Muestras: aspirado gstrico esputo otras: Bx ganglionar u otras ; aspiracin con aguja fina de ganglios. Todas las muestras deben ser enviadas para cultivo de M.T( es mas sensible , pero es tambin el nico camino para diferenciar mycobacterum tuberculosis de otras micobacterias no-tuberculosas)
TRATAMIENTO DE LA TBC-MDR
QUIRURGICO COMPLEMENTARIO
4.
5. 6. 7. 8. 9.
TBC-MDR
Son dos los factores de riesgo ms importantes: 1. Tratamiento incompleto, irregular, o inapropiado de TB activa. 2. Vivir en una comunidad con alta prevalencia de TB-MDR.
ESQUEMA ESTANDARIZADO
E-Z-Km-Cpx-Ethio-CS-PAS
Es un esquema normatizado. Basado en la prevalencia de resistencia y en funcin del arsenal teraputico disponible. No se requiere disponer del resultado de la PS para su aplicacin. Dura por lo menos 18 meses. Se reajusta con el resultado de la PS.
ESQUEMA ESTANDARIZADO
INDICACIONES
Fracaso aL Esquema Uno o Dos sin disponer de la PS.
ESQUEMA EMPIRICO
INDICACIONES
Contacto de TBC-MDR en tratamiento individualizado y sin disponer de la PS. Fracaso al tratamiento estandarizado y sin disponer de la PS. Abandono al tratamiento estandarizado y sin disponer de la PS. Antecedente de haber sido tratado con frmacos de 2da. Lnea.
ESQUEMA INDIVIDUALIZADO
FARMACOS DE
FARMACOS DE
PRIMERA LNEA
SEGUNDA LNEA
Cicloserina
Isoniazida
INYEC TABLES
Kanamicina Rifampicina Pirazinamida Ciprofloxacina Ethambutol Ofloxacina Levofloxacina Moxifloxacino Estreptomicina Amikacina Capreomicina
Amoxicilina A.Clavulnico
Rifabutina Claritromicina
Clofazimina
CLASIFICACION CONVENCIONAL
CLASIFICACION CONVENCIONAL
PRIMERA LINEA
CLASIFICACION CONVENCIONAL
SEGUNDA LINEA
Kanamicina Amikacina Capreomicina
( KM ) ( AMK ) ( CM )
Moxifloxacina
( MOXI )
Ethionamida
Prothionamida Cicloserina
( ETHIO )
(PROTHIO)
Ciprofloxacina ( CPX )
( CS )
Ofloxacina
( OFX )
Acido
para(PAS)
Aminosaliclico
CLASIFICACION CONVENCIONAL
OTROS MEDICAMENTOS
AMOXICILINA-AC. CLAVULANICO
CLARITROMICINA RIFABUTINA ISONIAZIDA EN ALTAS DOSIS
( AMX/CLV )
( CLR ) ( RFB ) ( H-AD )
CLASIFICACION PRCTICA
Bactericidas Bactericidas
Lnea
Lnea
Bacteriostticos Orales de Segunda Lnea Frmacos con Actividad In Vitro, pero con Evidencia Insuficiente en Seres Humanos o Frmacos con Eficacia Cuestionable por Probable Resistencia Cruzada .
GRUPO I
BACTERICIDAS ORALES DE PRIMERA LINEA
ISONIAZIDA
(H)
RIFAMPICINA
ETAMBUTOL PIRAZINAMIDA
(R)
(E) (Z)
GRUPO II
BACTERICIDAS PARENTERALES
AMINOGLICOSIDOS
(S) ( KM ) ( AMK )
POLIPEPTIDOS
CAPREOMICINA
( CM )
GRUPO III
BACTERICIDAS ORALES DE SEGUNDA LINEA
FLUORQUINOLONAS
CIPROFLOXACINA
OFLOXACINA LEVOFLOXACINA
( CPX )
( OFX ) ( LFX )
MOXIFLOXACINA
( MOXI )
GRUPO IV
BACTERIOSTATICOS ORALES DE SEGUNDA LINEA
GRUPO V
Frmacos Con Actividad In Vitro, Pero Con Evidencia Insuficiente En Seres Humanos o Frmacos Con Eficacia Cuestionable Por Probable Resistencia Cruzada
o
o o o o
Incluir mnimo 5 medicamentos. Nunca agregar un slo frmaco. Indicar las dosis mximas de cada medicamento. Incluir frmacos de 1ra. Lnea si se considera o se confirma que an son sensibles Incluir siempre una quinolona y un inyectable (aminoglicsido o capreomicina) No incluir frmacos con resistencia documentada Duracin del tratamiento: Del inyectable: hasta tener 6 cultivos BK (-) mensuales consecutivos De todo el tratamiento : hasta tener de 18 a 24 cultivos BK (-) post-conversin
Mantenerlo dentro del esquema hasta disponer del resultado de la Prueba de Sensibilidad, si no es posible reemplazarlo.
H R Z E
Primera lnea
el esquema.
En lo posible,
H R
Parenteral
Z
E
KM
CM AMK
H R
Parenteral
Quinolona
Z
E
KM
CM
Cpx
Ofx
AMK Lfx
Moxi
H R
Parenteral
Quinolona
Z
E
KM
CM AMK
Cpx
Ofx Lfx
Bacteriosttico
CS PAS
Moxi
Ethio
Prothio
Parenteral
R
Z E
S KM CM AMK
Quinolona
Bacteriostticos
CS
PAS Ethio Prothio
OTROS
METODOS DIAGNOSTICOS
- MGITS: Oxido reduccin fluorescencia Rpido (10 das), sensible 95% Muy costoso.
con
CULTIVO MODS
(Mtodo de observacin microscpica directa y suceptibilidad) Placa con 24 pozos - Sensible, especfico y muy rpido - Sencillo y econmico - Puede ser usado al mismo tiempo para evaluar la sensibilidad antibitica MDR (10 das) y deteccin del BK (7 das)
800 ul de esputo se inoculaba en el medio cultivo lquido Broks 7H9 para el anlisis MODS en los 24 pozos.
Visualizacin microscpica del Cultivo MODS despus de la incubacin en 10 - 5 - 5 - 9 das para visualizar los cordones caractersticos de las Colonias del MTB.
MODS.
- Pequeas caractersticas de colonias de TBC pueden ser vistas con un microscopio semanas antes de que sean visibles a simple vista. - TBC crece ms rpido en caldo liquido que en agar slido.
MODS
- Permite mejorar el diagnstico de la TBC Pulmonar y de la TBC MDR en forma rpida (710das) sensible, especfico y barato.
NO OLVIDAR!!
DETRS DE UN NIO CON TUBERCULOSIS HAY UN ADULTO QUE LO CONTAGIO
( PROTEGELO!! )
MUCHAS GRACIAS !