Adiccin a la nicotina

1 de febrero de 2012

Indice

Introduccin histrica Epidemiologa del tabaco Composicin del humo Adiccin a Nicotina Consecuencias para la salud

Enfermedades cardiovasculares Cncer Patologa respiratoria Embarazo Humo de tabaco ambiental

Abandono del hbito de fumar

Intervencin del mdico Prevencin Frmacos

Introduccin histrica

El empleo de la hoja de tabaco para crear y satisfacer la adiccin a la nicotina le fue presentado a Coln por los nativos americanos y se propag rpidamente a Europa. Sin embargo, el uso de tabaco en forma de cigarrillos es predominantemente un fenmeno del siglo XX, al igual que la epidemia provocada por dicha presentacin del tabaco.

Evolucin de la adiccin en la historia

Aos 70: se plantea como dependencia

Aos 80: se reconoce la nicotina como droga

Aos 60: hbito

Etapas en la carrera del fumador

Preparacin e Inicicacin

Habituacin

Mantenimiento y adiccin

Epidemiologa

Epidemiologa del tabaco

Encuesta nacional de salud (2006)

30% de la poblacin de 16 aos se declara fumadora.

Prevalencia de fumador diario 16 aos: 27%.

Hombres: 32.2% Mujeres: 22.1%

Prevalencia fumador ocasional: 2.9% Prevalencia ex-fumadores: 21.2%

El 50% de los fumadores morirn prematuramente a causa de enfermedades derivadas del consumo de tabaco. Es la primera causa evitable de enfermedad y muerte en los pases occidentales.

Epidemiologa
Cada ao mueren 4 millones de personas en todo el mundo debido al tabaco. En Espaa, cerca de 60.000

Desde 1950 han muerto, slo en los pases desarrollados ms de 50 millones de hombres y 10 millones de mujeres debido al tabaco

Unos 500 millones de personas que viven actualmente en el mundo morirn a causa del tabaco, la mitad a edad prematura

Composicin del humo de tabaco

Composicin del tabaco y su humo

Nicotina

Principal componente Dependencia >4000 sustancias, muchas de ellas nociva >400 txicas >40 cancergenas Aerosol fino

Combustin de cigarrillo:

Humo de cigarrillo:

Grueso de la toxicidad y carcinogenicidad Alquitrn

Fase de vapor

Composicin del humo de tabaco

Composicin del humo de tabaco

Monxido carbono
Lesin pared vascular

Carcingenos

Alquitrn Benzo-A-pireno Nitrosaminas Cadmio

Nicotina

Efectos cardiovasculares Adiccin

El tabaco actual es ms bien una droga de diseo: se aaden sustancias (amoniaco) para aumentar la adiccin.

Adiccin a la nicotina

Adiccin a nicotina

La nicotina es una droga con igual o mayor poder de adiccin que cocana o herona. 65-70% de los fumadores quieren dejar la adiccin, pero no pueden. Slo <3% podrn dejarlo sin ayuda. Vnculo de ciertos genes con la adiccin a la nicotina. Inluencia del pH:

pH alcalino pipas y cigarros permite absorcin suficiente en la mucosa oral no inhalan el humo menor exposicin txica y carcinogna pH cigarrillos: cido inhalacin humo para absorber por superficie pulmonar

Biologa de la adiccin a la nicotina (NEJM 362;24 2010)

Adiccin a nicotina
NICOTINA
ACCION DIRECTA RECEPTORES COLINERGICOS NICOTINICOS ESTIMULACION CENTRAL
Circuitos cerebrales de recompensa

Va dopaminergica del rea tegumental al ncleo accumbens

DOPAMINA TAMBIEN NORADRENALINA Y SEROTONINA

Adiccin a nicotina

Tolerancia: es parcial, pero globalmente se necesita aumentar la dosis para mantener los efectos Sndrome de abstinencia: comienza a las 6-12 horas tras dejar de fumar, alcanza mayor intensidad en 2-3 da y dura de media 3-4 semanas

Malestar general, irritabilidad, inquietud, ansiedad, dificultad para concentrarse. Craving Somnolencia, cefaleas, aumento del apetito, insomnio Temblor, tos, molestias gastrointestinales

Criterios diagnsticos (DSM-IV) de la abstinencia a la nicotina

1. 2.

Consumo diario de nicotina al menos durante varias semanas. Interrupcin brusca del consumo de nicotina o reduccin en la cantidad de nicotina consumida con aparicin dentro de las 24 horas siguientes, de 4 de los siguientes signos:

Disforia o humor depresivo Insomnio Irritabilidad o ira Ansiedad

Dificultad de concentracin Inquietud. Disminucin de la frecuencia cardaca. Aumento de apetito o de peso.

3.

4.

Los sntomas del criterio b) causan distrs o deterioro clnicamente significativo en reas sociales, laborales o de otras reas importantes de funcionamiento del individuo. Los sntomas no se deben a un problema mdico general, ni se pueden explicar por la presencia de otro trastorno mental.

TEST DE FARGESTRM PARA LA DEPENDENCIA DE LA NICOTINA

Consecuencias para la salud

Consecuencias para la salud

Ms de 25 enfermedades

30% de todos los tumores

Consecuencias para la salud

Riesgos relativos de quienes fuman corrientemente cigarrillos

Enfermedad o trastorno Coronariopata 35-64 aos 65 aos Enfermedad cerebrovascular 35-64 aos 65 aos Aneurisma artico EPOC Cncer Pulmn Laringe Labios, cavidad bucal, faringe Esfago Vejiga y otros rganos de vas urinarias Riones Pncreas Estmago Cuello uterino Leucemia mieloide aguda Varones 2.8 1.5 3.3 1.6 6.2 10.6 23.3 14.6 10.9 6.8 3.3 2.7 2.3 2 1.4 Mujeres 3.1 1.6 4 1.5 7.1 13.1 12.7 13 5.1 7.8 2.2 1.3 2.3 1.4 1.6 1.4

Sndrome de muerte repentina del lactante

Sndrome de membranas hialinas del lactante Bajo peso natal

2.3
1.3 1.8

Enfermedades cardiovasculares

Enfermedad coronaria

Incidencia x 2.5 Riesgo de IAM::

Mujeres x 6 Hombres x2-3

Efecto multiplicador entre consumo de cigarrillos y otros factores de riesgo

Muerte sbita Clara relacin dosis - respuesta

Enfermedad vascular cerebral

El RR es similar al de la enfermedad coronaria

Es el factor de riesgo ms importante para arteriopata. El n de cigarrillos altamente relacionado con extensin de enfermedad. Riesgo obstruccin injertos vasculares. Claudicacin intermitente RR 4. Incremento significativo riesgo aneurisma aorta abdominal.

Arteriopata perifrica:

Complicaciones (HTA maligna y enfermedad renal) en hipertensos fumadores.

Patologa respiratoria

EPOC: 15% fumadores

2 aos: alteraciones inflamatorias pequeas vas areas. 20 aos: alteraciones fisiopatolgicas, progresando en proporcin a la intensidad y duracin del hbito.

Hiperplasia mucosa bronquitis crnica Destgruccin alveolos enfisema

Clara relacin dosis

Cncer

Tabaco: principal carcingeno ambiental. Responsable del 30% cnceres en hombres y 10% mujeres. Relacin tabaco-cncer es lineal, sin umbral. Sinergismo con:

Alcohol: cncer cavidad bucal, esfago y posiblemente pulmn. Arsnico, asbesto y radn: cncer de pulmn. Virus del papiloma humano: carcinoma crvix.

* Tabaco y Cncer de pulmn

Riesgo 5-20 veces mayor en fumadores.

Se ha establecido una relacin dosis-respuesta:

Nmero de cigarrillos consumidos al da Edad de comienzo Tipo de cigarrillo consumido y grado de inhalacin Abandono de consumo de tabaco: reduccin evidente de riesgo despus de 5 aos de abstinencia, equiparacin despus de 15-20 aos.

Embarazo

Rotura prematura de membranas Desprendimiento prematuro de placenta Placente previa Riesgo de aborto espontneo

Hijos de fumadoras:

Mayor de posibilidad de nacer antes de trmino Mayor cifra de mortalidad perinatal Pequeos para la edad gestacional Sndrome disneico del lactante (membranas hialinas) Muerte sbita del lactante Retrasos del desarrollo en los primeros aos de la vida

Otros procesos

Retrasa la curacin de lceras ppticas Aumenta riesgo de osteoporosis Cataratas seniles Degeneracin macular Provoca menopausia prematura Arrugas en la piel Colelitiasis y colecistitis en la mujer Impotencia en el varn Enfermedad periodontal En diabticos riesgo de complicaciones: retinopata, microangiopata y nefropata.

Humo de tabaco ambiental

El fumador pasivo

El humo de tabaco est constituido por humo de corriente 2 en un 85%. La corriente 2 difiere de la principal en que:

No est filtrada Presenta ms concentracin de acrolena, CO, nitrosaminas y xido de nitrgeno.

Fumador pasivo

Cncer de pulmn: hay evidencia suficiente Cardiopata isqumica: riesgo de IAM Efectos en nios: incidencia de:

Infecciones de las vas respiratorias bajas (bronquitis, neumona). Asma (induccin y exacerbaciones). Sntomas respiratorios crnicos. Otitis media. Caries dental.

Tratamiento

Pre contemplacin

Contemplacin

Preparacin

Accin

Mantenimiento

No fumador

Evaluacin de la motivacin: determinacin de la etapa de cambio. Modelo Transteortico de Prochaska y Diclemente

Por qu usar farmacoterapia?

Duplican el porcentaje de xito de cualquier intervencin.

La mayora de los pacientes no tratados que recaen en las primeras semanas lo hacen por abstinencia.
Existe contundente evidencia de su eficacia y costoefectividad. Reducen efectos residuales (ej: aumento de peso). Mejoran la calidad de vida en la abstinencia.

Cundo usar farmacoterapia

Fumar 10 cigarrillos /da o fumar en los primeros 30 minutos del da, est fuertemente asociado con la dependencia qumica a la nicotina. Cuando el paciente tiene dependencia fsica con la nicotina est recomendado usar farmacoterapia como parte del tratamiento. Esta situacin es altamente frecuente entre los fumadores que consultan para dejar de fumar.

Tratamiento farmacolgico

Terapias de primera lnea

Chicle nicotinado Parche nicotinado Inhalador nasal de nicotina Inhalador bucal de nicotina Trociscos de nicotina Bupropin Vareniclina

Terapias de segunda lnea

Clonidina Nortriptilina

Las recomendaciones actuales son ofrecer tratamiento farmacolgico, tratamientos de sustitucin de nicotina (TSN) y bupropin vareniciclina, a todos los que aceptan, proporcionando asesoramiento y otras medidas de apoyo al paciente como parte del intento de deshabituacin.

TSN

TSN

Mecanismos de accin:

Proveen nicotina al cerebro. La farmacocintica vara segn la forma farmacutica. Todas ellas producen niveles plasmticos de nicotina ms bajos que los cigarrillos. El parche es el nico sustituto que genera tolerancia de los receptores nicotnicos y es el nico que no genera dependencia. El parche es el sustituto nicotnico de mayor tolerancia y adherencia (menos efectos adversos). El spray nasal es el que genera mayor dependencia por su cintica similar a fumar cigarrillos.

TSN

Eficacia de los sustitutos de la nicotina:

Todas las formas de TSN son similares en eficacia.

Aumentan las tasas de cesacin de 1.5 a 2 veces ms que el placebo.

La efectividad de la TSN es independiente de la intensidad de la intervencin psico-social Hay un slo estudio que compar TSN contra Bupropin (NEJM 1999), es necesaria una mayor investigacin.

TSN

Cmo indicar los parches de nicotina:

Parches de 10, 20, 30cm2 por 7 y 21U

Dosis:

< de 10 cigarrillos/da: Inicio con parches de 20cm2 (14 mg) 10 a 40 cigarrillos/da: Inicio con parches de 30cm2 (21 mg) > de 40 cigarrillos/da: Inicio con 2 parches (35-42 mg) (esta recomendacin es muy poco factible en nuestro medio por razones de costo)
Tiempo y tappering (descenso progresivo de la dosis del parche):

Duracin 8 semanas(esquema habitual) a partir del da D 4 semanas(7 + 21) parches de 30cm2 2 semanas(7 + 7) parches de 20cm2 2 semanas(7 + 7) parches de 10cm2

Bupropion

Antidepresivo atpico Mecanismo de accin no muy conocido (Inhibira la recaptacin de dopamina, noradrenalina y serotonina en el SNC) Antagonista no competitivo de los receptores de nicotina

El efecto anti-TBQ no estara relacionado con su efecto antidepresivo

Mejora los sntomas de abstinencia Se ha descrito un efecto beneficioso sobre el humor negativo post cesacin (Lerman 2002)

Vareniciclina

Agonista parcial de los receptores nicotnicos 2-4 cerebrales. Eficacia comparada contra bupropin y placebo. Dosis:
Das 1-3 Das 4-7 Das 8-84 0.5mg 0.5mg 1mg 1 al da 2 al da 2 al da

Tratamiento 12 semanas. Alto costo. Efectos adversos: nuseas, sueos vividos, alteraciones del sueo.

Farmacoterapia en investigacin

Vacunas

NIC_ VAX (Holandesa) TA_ NIC (Inglesa)

Formacin de Anticuerpos anti- Nicotina. El complejo no podra atravesar la BHE. Estudios en Fase 1-2.

Otras intervenciones y la evidencia cientfica

Un ensayo clnico reciente reporta tasas de cesacin con auriculoterapia que duplican al placebo. Estos datos deben ser an confirmados por otros estudios.

Bier ID, Wilson J; Studt P BS and Shakleton M. Acupuncture, Education, and Smoking Cessation: A Randomized, Sham-Controlled Trial. Am J Public Health, Volume 92(10).October 2002:1642-1647

Intervencin breve
Sostener Prevenir recidivas Animar y Ayudar Aconsejar y Motivar

Evaluar etapas de comportamiento (deseo de abandono)

Averiguar Identificar sistemticamente el uso del tabaco

Intervenciones ajustadas a la etapa del paciente Consejo, estrategias motivaciones tratamiento psicosocial y Farmacolgica

Intervenciones no recomendadas para el tratamiento del tabaquismo (sin evidencia cientfica)

Ansiolticos (diazepam, meprobamato, metoprolol, oxprenolol y buspirona)

Hughes JR, Stead LF and Lancaster T. Anxiolytics for smoking cessation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004.

Antagonistas cido nictotino (mecamilamina).

Lancaster T and Stead LF. Mecamylamine (a nicotine antagonist) for smoking cessation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004.

Opioides (naltrexona)

Lancaster T and Stead LF. Acetato de plata para dejar de fumar (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004.

Otros antidepresivos inhibidores de la recaptacin de serotonina (sertralina, fluoxetina y paroxetina).

Otros frmacos: acetato de plata, agonista parcial nicotnico (lobelina)

Terapias aversivas, acupuntura, lser, terapia o electroestimulacin

Prevencin

Prevencin

90% de los fumadores comienzan en la adolescencia. En esa etapa, los factores que estimulan la aparicin del hbito son:

El tabaquismo de los padres o personas mayores a su alrededor. La propaganda. Disponibilidad de los cigarrillos. La aceptacin social del tabaquismo

La prevencin debe comenzar en las escuelas primarias. Los mdicos que tratan adolescentes deben ser sensibles a la prevalencia del problema. Nueva ley antitabaco

Conclusiones generales
1.

2.
3. 4.

5.

6.

La dependencia al tabaco es un problema de salud crnico y a menudo requiere de intervenciones repetidas a lo largo del tiempo y un equipo de salud capacitado e involucrado con la problemtica. Existe para el tabaquismo un tratamiento efectivo y costo-efectivo que posee altas tasas de xito a largo plazo. Dado que existe una terapia efectiva, todo fumador que desee dejar de fumar debe recibir tratamiento. Las intervenciones breves son efectivas y de alto alcance poblacional, por lo tanto todo fumador debe recibir al menos esta alternativa de tratamiento. Para lograr un significativo impacto sanitario en la poblacin se recomienda que la estrategia global de cesacin est centrada en un fuerte compromiso del primer nivel de atencin (atencin primaria). El tratamiento de la dependencia al tabaco es clnicamente efectivo y costo-efectivo en relacin a otras prcticas e intervenciones mdicas. Por tal razn los sistemas de salud deberan garantizar cobertura de los tratamientos para dejar de fumar y remunerar a los profesionales que trabajan en dicha rea como en cualquier otra actividad convencional.