Complejo neumnico. Parte II.

Neumona adquirida en la comunidad (NAC)

Marcio Ulises Estrada Paneque. MD PhD Genco Marcio Estrada Vinajera. MD. Caridad Vinajera Torres. PhD. Granma Medical University. Cuba.

Definicin.
La NAC es una infeccin aguda del parnquima pulmonar en pacientes no hospitalizados y que se caracteriza por la aparicin de fiebre y/o sntomas respiratorios, junto con la presencia de infiltrados pulmonares en la radiografa de trax. Su diagnstico se sustenta en criterios clnicos ,epidemiolgicos, analticos, radiolgicos e infrecuentemente microbiolgicos.

Clasificacin y frecuencia.
La NAC se clasifica en tres sndromes: NAC tpica o bacteriana, NAC atpica (virus o bacterias atpicas) NAC clasificable (no cumplen criterios). La NAC es una de las infecciones frecuentes de la infancia, observndose entre 1000 y 4000 casos/100.000 nios/ao. Afecta ms a nios entre 1 y 5 aos. Su mortalidad es baja en pases desarrollados, aunque asocia alta morbilidad y hospitalizacin en los afectados.

Visin de la NAC.
No es un proceso de manejo sencillo. Su diagnstico etiolgico, para un tratamiento antibitico adecuado resulta algo complicado. En la prctica diaria no disponemos de muchas tcnicas de diagnstico microbiolgico y los resultados de las mismas con frecuencia se obtienen tardamente. Aunque existen pocos datos sobre incidencia de la NAC en nios, hay un aumento de la NAC tanto complicada como no complicada, as como de la incidencia del derrame pleural paraneumnico

Epidemiologa de la NAC.
La NAC es una de las infecciones ms frecuentes de la infancia, observndose entre 1000 y 4000 casos/100.000 nios/ao. Esta incidencia presenta variaciones segn la edad, afectando ms frecuentemente a nios entre 1 y 5 aos. Su mortalidad es baja en pases desarrollados, pero asocia una elevada morbilidad y hospitalizacin.

Etiologa de las NAC.

Los agentes son numerosos (S. pneumoniae, M.pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus, el VRS, parainfluenza, influenza, adenovirus, etc.) La frecuencia vara en funcin de la edad del paciente. Sin embargo, la frecuencia global de los mismos tambin se modifica segn se estudie en enfermos ingresados o tratados ambulatoriamente.
En nios que no precisan ingreso, los ms frecuentes son los productores de neumona atpica. En los que precisan ingreso por compromiso respiratorio o por afectacin del estado general, el neumococo y el VRS son los principales patgenos

Clnica de las NAC bacterianas.

Fiebre elevada de comienzo sbito con escalofros, afectacin del estado general y ocasionalmente aparicin de herpes labial. Se puede acompaar de dolor torcico de caractersticas pleurticas y expectoracin purulenta. La auscultacin es focal, con presencia en ocasiones de soplo tubrico. Esta forma de presentacin se describe en nios mayores y es infrecuente en los lactantes y nios pequeos
En ellos suele presentarse como complicacin de una IRA viral previa con febrcula y que sbitamente inicia fiebre elevada y empeoramiento del estado general. Tambin se manifiesta como fiebre sin foco, siendo una NAC silente, caracterstica del neumococo, con tos escasa. Rara vez hay dolor costal y hay meningismo o dolor abdominal.

Clnica de la NAC atpica.

Se caracteriza por un comienzo lento de sntomas catarrales con fiebre moderada, tos seca irritativa, y en ocasiones dificultad respiratoria.
La auscultacin es de caractersticas bronquiales, acompandose en ocasiones de espasticidad.

NAC especficas.
NAC viral. Aparece en menores de 3 aos habitualmente durante el invierno. Se acompaa de cuadro catarral con febrcula o fiebre moderada, faringitis, coriza, conjuntivitis y en ocasiones sntomas extrapulmonares como exantemas inespecficos o diarrea. NAC por M.pneumoniae y C. pneumoniae. Afecta a nios mayores de 3 aos, con presentacin subaguda, cefalea, mialgias, tos seca irritativa y en ocasiones auscultacin espstica. La NAC por M. pneumoniae puede asociar sntomas extra- respiratorios (encefalitis, Guillain-Barr, neuritis, anemia hemoltica, miocarditis, eritema exudativo multiforme).

Valoracin diagnstica.
1. Fiebre >39 C de aparicin brusca 2. Dolor pleural (torcico o epigstrico) 3. Auscultacin focal (crepitantes, hipoventilacin o soplo tubrico) 4. Leucocitosis 12000/mm3 con neutrofilia 50% 5. Rx trax de consolidacin Diagnstico diferencial entre la neumona tpica y la atpica. NAC tpica: 3 criterios NAC atpica: 0 criterios NAC indeterminada: 1-2 criterios

Diagnstico analtico de NAC.

La clnica y los reactantes de fase aguda son inespecficos para diferenciar las distintas etiologas. La leucocitosis o la elevacin de reactantes de fase aguda son datos que no siempre indican una etiologa bacteriana, pues pueden observarse en infecciones virales. La desviacin izquierda del leucograma es un indicador fiable de etiologa bacteriana, y un predominio linfocitario lo es de etiologa viral. La procalcitonina ofrece mayor especificidad que la protena C reactiva para el diagnstico diferencial. La determinacin de crioaglutininas es positiva en el 50% de las neumonas por M. pneumoniae, aunque no son especficas. La elevacin de eosinfilos es caracterstico de la C. trachomatis.

Imagenologa de las NAC.

No existen caractersticas radiolgicas que permitan diferenciar los 2 grandes tipos de NAC. La presencia de condensacin lobar es indicador de infeccin bacteriana, al igual que lo es la presencia de un derrame pleural. Su ausencia no la descarta.
Los infiltrados intersticiales difusos se asocian frecuentemente a infecciones vricas.

Imagenologa de las NAC.

La presencia de neumatoceles con mltiples focos de infiltrados alveolares es caracterstica de S. aureus. La neumona por S. pyogenes, aunque poco comn, es una infeccin grave que presenta derrame pleural. En los ms pequeos la condensacin focal nica es menos frecuente. Hay un patrn alveolo-intersticial denominado bronconeumona cuya etiologa pudiera ser igualmente vrica o bacteriana.

Microbiologa de las NAC.

Permite establecer el diagnstico etiolgico de la NAC, aunque es difcil y complejo, especialmente en el caso de los patgenos bacterianos causantes de NAC tpica. El frotis nasofarngeo excepto en la B. pertussis, no tiene valor diagnstico, ya que pueden ser bacterias colonizadoras habituales y no responsables del proceso. En las infecciones vricas, la deteccin de antgenos en frotis nasofarngeo es diagnstica

Microbiologa de las NAC.

El cultivo de esputo es difcil de conseguir en nios, aunque puede dar buenos resultados si se obtiene correctamente. El aislamiento de una bacteria (>25 leucocitos por campo y < 10 clulas epiteliales) es indicativo de infeccin bacteriana.
El hemocultivo tiene una sensibilidad muy baja (<20-30%). Y la deteccin de antgenos bacterianos para para la deteccin neumoccico en orina, lquido pleural y sangre presentan una sensibilidad y especificidad reducida, ya que el resultado positivo puede ser reflejo de una colonizacin o de una infeccin neumoccica reciente en otro lugar diferente al pulmn (otitis o sinusitis).

Microbiologa de las NAC.

La PCR permite la identificacin de material gentico viral en secreciones respiratorias con una alta sensibilidad y especificidad. La serologa es sensible y especfica para que determinar anticuerpos frente M. pneumoniae, C. pneumoniae y virus, aunque sus resultados no son precoces como para influir en decisiones teraputicas.

La obtencin de secreciones traqueobronquiales mediante lavado broncoalveolar o toracocentesis en nios con derrame permiten cultivar y realizar PCR.

Complicaciones de la NAC.
Las ms frecuentes son el derrame pleural y la neumona abscesificada o necrotizante. El derrame pleural es las causa ms frecuente de fracaso del tratamiento. Ante la persistencia de los sntomas o signos infecciosos, buscar derrame. Sus patgenos ms frecuentes son el neumococo, el S. aureus y el S. pyogenes. La abscesificacin se observa con frecuencia, especialmente en la neumona neumoccica. Raramente es aislada, sino como acompaante del derrame pleural.

Conducta ante una NAC.

Fundamentalmente emprico en los primeros momentos. Debe instaurarse segn: Edad del paciente (edad/etiologa) Caractersticas clnico- radiolgicas Gravedad del enfermo Resistencias bacterianas en nuestro medio (neumococo y S. aureus) Tratamiento especfico segn cultivo y de las complicaciones.