Hospital Curry Cabral Servio Medicina 1A

Estgio Medicina Interna 6 ano 2013-2014 Dr. JA Malhado

DOENAS MDICAS DA GRAVIDEZ

Trabalho elaborado por: Ana Sofia Cunha, Joana Rodrigues, Joo Almeida e Rita Gameiro.

NDICE
Doenas Cardiovasculares (hipertenso arterial, miocardiopatia do
peri-parto )

Doena Trombtica (trombose venosa profunda e

tromboembolismo pulmonar)

Doena Endcrina (diabetes gestacional)

Doenas Hepticas Doenas Infecciosas (hepatite viral, citomegalovrus, rubola,
toxoplasmose e vrus da imunodeficincia humana)

Doena Auto-imunes (lpus eritematoso sistmico e hepatite autoimune)

DOENAS CARDIOVASCULARES

Hipertenso arterial
Pr-eclmpsia, eclmpsia e hipertenso crnica.

HIPERTENSO ARTERIAL Como diagnosticar?

2 observaes (6h): PAS > 140 mmHg ou PAD > 90 mmHg ou PAM > 105 mmHg.

> 20 semanas de gestao Proteinria

Pr-eclmpsia

2 metade da gravidez ou primeiras 24h psparto Normalizao dos valores at s 12S psparto

1+ em fita de
urina

Hipertenso gestacional

300 mg/24h ou

Eclmpsia

Convulses

Hipertenso crnica

Proteinria de novo 300 mg/24h depois das 20S de gestao

HTA diagnosticada > 20S de gestao e persistente > 12S psparto

Hipertenso crnica com pr-eclmpsia sobreposta

HTA diagnosticada < 20S de gestao

PR-ECLMPSIA

Afecta 5-10% das gestaes Risco de recorrncia na gestao seguinte

50% desenvolvem HTA crnica

incidncia de doena CV e sndrome metablico - Pr-eclmpsia numa gravidez anterior - HTA grave persistente - IRC - DM IT - Trombofilia - > 35 anos - Histria familiar de PE - Obesidade/resistncia insulina - Baixo nvel scio-econmico - Nulparas

Antes da gravidez

Factores de Risco
- Cuidados pr-natais deficientes - inexplicado de AFP, hCG e inibina A no 2 trimestre - Gravidez mltipla - Hidrpsia fetal/degenerao hidrpica da placenta - Mola hidatiforme - PE na mulher anterior do parceiro - DM gestacional - Nuliparidade/< 18 anos

Durante a gravidez

PR-ECLMPSIA

caracterizada por uma invaso trofoblstica anormal e activao de clulas

endoteliais > provocam vasoespasmo, transudao de plasma

e sequelas isqumicas e trombticas a nvel sistmico.

Actua em diversos sistemas

Rim

Sistema Cardiovascular

Sangue e Coagulao

Homeostase de Volume

Fgado

Crebro

Unidade teroplacentria

PR-ECLMPSIA

PRESSO ARTERIAL

Medio da PA Roll-over test Prova da angiotensina II

EXAME SUMRIO URINA Hemograma Ionograma Coagulao Funo renal Funo heptica

Rastreio

ANLISES LABORATORIAIS

AVALIAO FETAL

Se for necessrio o internamento

Fluxometria das artrias uterinas e das artrias umbilicais

Avaliao

Avaliao clnica, determinao diria de peso, avaliao da proteinria, avaliao da diurese, medio da PA, avaliao srica da creatinina, transaminases e hemograma, avaliao fetal clnica, por ecografia e monitorizao cardiotocogrfica

PR-ECLMPSIA

A teraputica foca-se em

3 reas: Reduzir a presso arterial,

Prevenir as convulses e Considerar o parto.

TERAPUTICA ANTI-HIPERTENSORA Apenas recomendada se PAD 110 mmHg. Objectivo: PAS 160mmHg e PAD 105 mmHg Emergncia Hipertensiva: PAS 170 mmHg

-Metildopa

Labetalol

Per os 10-20 mg, a cada 4-6h

EV blus inicial de 20 mg 10-50 mg, a cada 10 min Ateno a IC e RCIU

750 mg/dia Dose mxima de 3 g/dia Efeito de aco lento Vasodilatador

Nitroprussiato de sdio

Nitroglicerina

Nifedipina

Emergncias hipertensivas

Edema pulmonar EV 5 g/min at dose mxima 100g/min

EV 0,25-5 g/kg/min

Risco de envenenamento fetal por cianeto

PR-ECLMPSIA

Sulfato de magnsio em todos os casos de pr-eclmpsia

grave - particularmente durante o parto e nas 24h ps-parto.

Blus endovenoso inicial de 4g em soluo a 20%, seguido de uma injeco IM de 10g a 50% e novas doses de 5g a cada 4h.
PROFILAXIA DAS CONVULSES

PR-ECLMPSIA

O trmino da gravidez a nica cura para a pr-eclmpsia.

CONSIDERAO DO PARTO

TERMINAR GRAVIDEZ SE: 1. Presso arterial persistentemente 160/110 mmHg sob teraputica antihipertensiva; 2. Dbito urinrio < 500 ml/24h; 3. Plaquetas < 50000/mm3; 4. Aumento progressivo da creatinina srica; 5. LDH > 1000 UI/l; 6. CTG com desaceleraes tardias de repetio e com baixa variabilidade; 7. ACIU importante com oligamnios; 8. Fluxo diastlico umbilical ausente ou invertido; 9. Complicaes maternas.

< 24 semanas de gestao

24-32 semanas de gestao

Atitude expectante

> 32 semanas de gestao

Incio de teraputica anticonvulsivante

Induo do parto

Acelerao maturativa fetal com glucocorticides

Estabilizao de PA

Avaliao diria

Induo do parto

HIPERTENSO CRNICA
Ocorre em 1-5% das gestaes

AVALIAO PR-CONCEPCIONAL

Determinao do grau de risco

BAIXO RISCO PAD 90-105 mmHg, sem LOA Interrupo da medicao e monitorizao ALTO RISCO PAD > 110 mmHg, com LOA e; Grvidas com HTA secundria e antecedentes de morte perinatal

HIPERTENSO CRNICA

BAIXO RISCO

ALTO RISCO

Repouso fsico Manuteno de medidas dietticas Controlo de peso Restrio de sdio Abolio de tabaco, caf e lcool

Teraputica antihipertensiva quando indicado

Avaliao do crescimento fetal, PA e proteinria

Avaliao da PA, proteinria, peso e S&S de preclmpsia

Teraputica antihipertensiva

Se houver doena renal, analisar a Cr e a proteinria de 24h

Doenas Cardacas
Miocardiopatia peri-parto

MIOCARDIOPATIA PERI-PARTO

Diagnstico de excluso. Apresenta os seguintes critrios de diagnstico:

Desenvolvimento de insuficincia cardaca no ltimo ms de gestao ou at 5 M aps o parto;

Ausncia de outra causa identificvel de IC

Ausncia de doena cardaca reconhecvel antes do ltimo ms de gravidez

Disfuno sistlica do VE documentada no ecocardiograma

MIOCARDIOPATIA PERI-PARTO
Factores de Risco:
Idade > 30 A

Uso prolongado de betaagonistas

Multiparidade

Hbitos tabgicos

Antecedentes familiares

Antecedentes de pr-eclmpsia, eclmpsia ou HTA ps-parto

DM

SINTOMAS Dispneia de esforo Ortopneia Tosse seca Palpitaes Toracalgia

SINAIS Cardiomeglia Taquicrdia Polipneia Hipotenso Fervores crepitantes Engurgitamento jugular Edemas perifricos

MIOCARDIOPATIA PERI-PARTO
Tratamento farmacolgico
DIURTICOS IECAs/ARA II contra-indicados
alvio sintomtico de congesto pulmonar e edema MIs

DIGOXINA
persistncia sintomtica e controlo de FC em contexto de FA ANTAGONISTA ALDOSTERONA evitar

Se,
Persistncia de sintomas Disfuno grave VE

+ +

RESSINCRONIZAO CARDACA ASSISTNCIA VENTRICULAR MECNICA ltima linha: TRANSPLANTE CARDACO

QRS > 120 ms

DOENA TROMBTICA

TROMBOEMBOLISMO VENOSO

Principal causa de mortalidade materna em pases desenvolvidos. Complica 0.5-3 gravidezes em 1.000 (TM de 12-15%)

Tromboembolismo Pulmonar TROMBOEMBOLISMO VENOSO Trombose Venosa Profunda

TROMBOEMBOLISMO VENOSO
FACTORES DE RISCO TEV

Durante o parto (cesariana)

Venodilatao pela progesterona; Compresso plvica pelo tero gravdico; Compresso pulstil das artrias iacas sobre a veia ilaca esquerda

factores de coagulao inibidores naturais actividade fibrinoltica

TVP 80% esq

TROMBOEMBOLISMO VENOSO

FR: idade materna > 35 A, obesidade, multiparidade, imobilizao, trauma, histria pessoal ou familiar de TEV/trombofilia,

TROMBOFILIA

congnita

adquirida

Rastreio se histria pessoal/familiar

TROMBOEMBOLISMO VENOSO

A maioria das gestantes saudveis apresenta edema dos Mis e dispneia (70%).

VARIVEIS Sinais clnicos de TVP Diag. alternativo pra TEP menos provvel

PONTOS +3 +3 + 1,5 + 1,5 + 1,5 +1 +1

Sinais/sintomas TVP
Sintomas no MI esq; Diferena do permetro das coxas > 2cm 1 trimestre

FC > 100 bpm Imobilizao nos ltimos 3 dias ou cirurgias nas ltimas 4 semanas Diagnstico prvio de TVP/TEP Hemoptises Neoplasia maligna

TEP
Taquipneia; Taquicrdia; Fervores crepitantes

Limitao: no validado na grvida Sistema score de Wells Probabilidade clnica: 0-1 baixa ; 2-6 intermdia ; > 7 alta

TROMBOEMBOLISMO VENOSO

NO VALIDADOS NA GRVIDA

ECOGRAFIA POR COMPRESSO VENOSA (ALTERNATIVA: RMN)

Marcha Diagnstica TVP

DVT = deep venous thrombosis; VCUS = venous compression ultrasonography

TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Marcha Diagnstica TEP

CINTIGRAFIA V/Q

ANGIO-TC

TROMBOEMBOLISMO VENOSO
ENOXAPARINA 40 mg/dia SC + meias de compresso

PROFILAXIA

Grvidas de Alto Risco (histria de >2 episdio de TEV ou histria de um episdio de TEV + trombofilia)

TRATAMENTO AGUDO

ENOXAPARINA 1 mg/kg SC 12/12h

Deve-se iniciar se houver suspeita de TEP/TVP. Manter por 3-6 M (12 M se trombofilia ou SAF)

HNF EV 80 U/kg (dose carga) -> Perfuso EV contnua de 18U/kg/hora

Embolia pulmonar macia

DOENA ENDCRINA

DIABETES NA GRVIDA

Complicao mdica mais frequente na gravidez. Pode ser pr-gestacional (tipo 1 e 2) ou gestacional.

Resistncia aumentada insulina

Se funo pancretica < resistncia insulina

DIABETES GESTACIONAL

Se mau controlo metablico, h risco aumentado de:

Pr-eclmpsia
Aborto espontneo

Agravamento das leses micro e macrovasculares da DM Mal formaes congnitas Macrossomia fetal

DIABETES NA GRVIDA
DIAGNSTICO:
Consulta de alto risco obsttrico de diabetes (15/15 dias at 36 semana de gestao; sendo posteriormente de 7/7 dias. Se Diabetes Gestacional -> reclassificao no ps-parto atravs do teste PTGO (6-8 semana)

Negativo no Todas as grvidas Negativo

< 92 mg/dl
repete mais

24-28 semanas
PTGO com 75g com 3 determinaes

Alterado (1 ou
mais valores) > 92 mg/dl 0h > 180 mg/dl 1h > 153 mg/dl 2h

Alterado 1 consulta
Glicmia plasmtica em jejum 92 mg/dl e < 126 mg/dl: Diabetes Gestacional; > 126 mg/dl ou > 200 mg/dl: Tratar como Diabetes prvia

Referenciao HAP/HAPD

DIABETES NA GRVIDA

TERAPUTICA Objectivo - controlo dos valores de glicmia.

Plano alimentar personalizado AUTO-VIGILNCIA GLICMIA CAPILAR

INSULINA

DIABETES NA GRVIDA
Plano Alimentar: Dieta Hipoglucdica e polifraccionada Micro-nutrientes (Fe, cido flico, clcio, fibras e vit. C.) EXERCCIO FSICO
Auto-vigilncia da glicmia capilar Jejum/pr-prandial 1h aps incio da refeio mg/dl 60-90 100-120

Insulinoterapia: Optar por insulina de baixa antigenicidade (NPH, lispro, aspartato); Se hiperglicmia ps-prandial -> Anlogos rpidos; Se hiperglicmia em jejum -> adicionar insulina NPH.

Anti-diabticos orais: Eficcia semelhante insulina; Uso de metformina e gilbenclamida parece seguro no 2 e 3T; Efeito a longo prazo para o feto desconhecido.

DOENAS HEPTICAS

Doenas Hepticas
Alteraes fisiolgicas da gravidez

Enzimas hepticas
AST

No grvidas
7-40

Trimestre
1
10-28

2
10-29

3
11-30

Alterao

ALT
Gamma GT Bilirrubina

0-40
11-50 0-17 5-37 4-16

6-32
5-43 3-13 3-41 3-14

Manuteno dos valores

Fosfatase Alcalina

< 125

< 200

Aumentado

Doenas Hepticas
Doenas Hepticas exclusivas da Gravidez Hiperemese Gravdica Colestase Intra-heptica Fgado Gordo Agudo da Gravidez Sndrome de HELLP Pr-eclmpsia Doenas Hepticas coincidentes com Gravidez Hepatite Viral Aguda Pancreatite Colelitase Hepatoxicidade por frmacos Sndrome Budd-Chiari Doenas Hepticas Crnicas pr-existentes Hepatite Auto-imune Hepatite Crnica Cirrose Biliar Primria Colangite Esclerosante Primria Cirrose Heptica

HIPEREMESE GRAVDICA

CLNICA:

nuseas

vmitos intensos

Menor ingesto

perda ponderal severa

desidratao severa

1 trimestre PATOGNESE
Desconhecida. Existem algumas teorias:
alterao rpida dos nveis hormonais no incio da gravidez; stress fsico e emocional; esvaziamento gstrico lento; presena de RGE; infeces gstricas; aumento de hormonas no sexuais (ex: hormona tiroideia); aumento da sensibilidade a cheiros de alimentos e/ou produtos alimentares.

FR: hipertiroidismo, DM, gestao mltipla, aumento IMC, ingesto excessiva de gorduras saturadas antes da gravidez; sexo feminino do feto.

HIPEREMESE GRAVDICA

ENJOO MATINAL
FISIOLGICO

VS.

HIPEREMESE GRAVDICA

Intensidade das nuseas e vmitos Vmitos de hora a hora Vmitos com sangue Perda ponderal por dificuldade em se alimentar Diagnstico diferencial Reteno urinria > 8h Urina amarelada

lcera gstrica, Gastroenterite, Hepatite viral, Hipertiroidismo, Cetoacidose diabtica Enxaqueca.

HIPEREMESE GRAVDICA

TRATAMENTO NO FARMACOLGICO
dieta com ingesto frequente (2-3h); alimentos de fcil digesto (torradas, cereais, arroz, massa); ingesto aumentada de lquidos entre as refeies; evitar comida picante e cheiros fortes.

TRATAMENTO FARMACOLGICO
doxilamina 12.5 mg PO 3-4x/d); vitamina B6 10-25 mg PO 3-4x/d metoclopramida 5-10 mg IM ou PO 8/8h; inibidores da bomba de protes (lasoprazole);
Se nusea refractria, administrar: - ondansetron 8 mg IV 12/12h ou - metilprednisolona 16 mg PO ou IV 8/8h, durante 3d

O prognstico bom. No h evidncia significativa de surgimento de malformaes fetais e a morte fetal rara.

HIPEREMESE GRAVDICA

COMPLICAES

ALTERAO EQ. CIDO-BASE E ELECTROLTICO

B1
100 mg IV

COLESTASE INTRA-HEPTICA GRAVIDEZ

com/se m ictercia

CLNICA:

prurido intenso

insnia

fadiga

colria

esteatorrei a

2/3 trimestre

PATOGNESE
Doena multifactorial com grande influncia de factores genticos e hormonais (estrognios). tipicamente surge no 3T - perodo de maior produo de estrognio; risco 5 vezes superior nas gestaes mltiplas;
FR: idade materna > 35 anos; gestao mltipla; histria prvia de colestase obsttrica.

COLESTASE INTRA-HEPTICA GRAVIDEZ

ANLISES SANGUNEAS bioqumica

cidos biliares Bilirrubina total e directa FA y-GT

hemostase
Tempo de protrombina

!
CIDOS BILIARES avaliam a gravidade da doena.
Quando > 40 micromol/L > risco fetal

Se avaliao analtica inicial for inocente - repetir avaliao 1 semana depois. Se valores permanecerem N, fazer diagnstico diferencial do prurido com doenas dermatolgicas.

COLESTASE INTRA-HEPTICA GRAVIDEZ

ANLISES SANGUNEAS bioqumica

cidos biliares (aumentados) Bilirrubina total e directa (aumentados) FA (aumentada + do que numa gravidez N) y-GT (aumentada)

hemostase
Tempo de protrombina (aumentado)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DIAGNSTICO DEFINITIVO

Baseado em 2 critrios: resoluo rpida do - Hepatite aguda viral; prurido e normalizao da funo heptica aps o - Infeco por EBVparto. ou CMV - Colelitase - nos Hepatite auto-imune Funo heptica pode manter-se alterada primeiros dias aps o parto, pelo que a Cirrose biliar primria reavaliao deve ser feita aps 1 ms.

COLESTASE INTRA-HEPTICA GRAVIDEZ

COMPLICAES
cidos biliares cidos biliares cidos biliares

constrio das veias corinicas > reduo do fluxo sanguneo entre placenta e feto > asfixia fetal >>> sofrimento fetal e morte sbita intrauterina. disfuno dos cardiomicitos >>> arritmia. alterao da contractilidade do miomtrio >>> parto prematuro, presena de mecnio no lquido amnitico e carditocografia anormal.

cidos biliares

cidos biliares

cidos biliares

cidos biliares

VIGILNCIA
Regime ambulatrio, com consultas semanais e com realizao de cardiotocografia em cada consulta.

No h evidncia de benefcio no aumento do nmero de ecografias obsttricas nem da realizao de amniocentese.

COLESTASE INTRA-HEPTICA GRAVIDEZ

TRATAMENTO SINTOMTICO
cido ursodesoxiclico 500 mg PO 12/12h administrao profiltica de vitamina K sinttica (fitomanadiona 10 mg IV) nas mulheres com esteatorreia ou com alteraes do TP

TRATAMENTO DEFINITIVO
Terminao electiva da gravidez aps as 37 semanas de gestao.

se exacerbao nocturna: hidroxizina 50-100 mg PO 12/12h se prurido refractrio: dexametasona 12 mg/dia IM, durante 7 dias

FGADO GORDO AGUDO

dor

CLNICA:

nuseas

vmitos

fadiga

abdominal

ictercia

(Ocasionalmente) Hipoglicmia moderada a severa Encefalopatia Coagulopatia

3 trimestre

PATOGNESE
Desconhecida. H uma teoria que defende:

deficincia da enzima desidrogenase 3-hidroxiacil-coenzima A de cadeia longa no feto > funo de catalisar a 3 etapa da beta-oxidao dos AG e, quando disfuncional > acumulao e deposio dos AG e dos seus metabolitos em forma de microvesculas de gordura nos hepatcitos maternos > insuficincia heptica.
FR: mulher nulpara; idade materna > 30 anos; gravidez mltipla e sexo masculino do feto.

FGADO GORDO AGUDO

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Sndrome de HELLP

ANALITICAMENTE
- AST e ALT elevadas at 1000 U/L; - Creatinina e Ureia elevadas - TP e aPTT elevados

- Trombocitopnia; - Antitrombina III reduzida; - Hipoalbuminmia

Sobreposio do Quadro Clnico.

No se verifica hipoglicmia, reduo de fibrinognio, reduo de factores de coagulao, nem elevao de TP e de aPTT.

TRATAMENTO DEFINITIVO
Terminao electiva da gravidez, com recuperao completa 1-4 semanas aps o parto.

SNDROME DE HELLP
malestar dor

CLNICA:

nuseas

vmitos

abdominal

(80%) Hipertenso arterial Proteinria (raramente) Cefaleia, ictercia, convulso ou hemorragia

PATOGNESE
Desconhecida. Provavelmente relacionada com: leso endotelial > vasoconstrio difusa

2/3 trimestre

FR: mulher caucasiana; multpara; idade materna > 25 anos.

SNDROME DE HELLP
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
- Clica renal - Pancreatite - lcera pptica - Hepatite - Fgado gordo da gravidez - Sndrome hemoltico-urmico (SHU) - Prpura trombocitopenica trombtica (PPT)

Sistemas de classificao do Sndrome de HELLP

SISTEMA MISSISSIPI Trombocitopnia: classe 1: plaq < 50.000/microlitros SISTEMA TENNESSEE Expresso completa:

classe 2: plaq 50.000-100.000/microlitros classe 3: plaq 100.000-150.000/microlitros

plaq < 100.000/microlitros

LDH > ou = 600 U/L AST > ou = 70 U/L

Hemlise + Disfuno heptica: LDH > ou = 600 U/L

AST e /ou ALT > ou = 40 U/L

Expresso incompleta:

Presena de um ou dois critrios acima referidos.

SNDROME DE HELLP

COMPLICAES

SNDROME DE HELLP

COMPLICAES

Bilirrubina total

LDH
vasoconstrio difusa > anemia hemoltica microangiotica > esquizcitos no esfregao de sangue agregao plaquetria > trombocitopnia

SNDROME DE HELLP

COMPLICAES

vasoconstrio difusa > obstruo do fluxo sanguneo dos capilares sinusides hepticos > leso hepatocelular > necrose portal e periportal > hemorragia heptica com formao de hematomas (subcapsulares ou intraparenquimatosos)

hematoma

Parto vaginal contra-indicado, por risco de ruptura durante o esforo. Mortalidade materna de uma ruptura heptica de 70%

Tratamento de ruptura de hematoma por interveno cirrgica.

SNDROME DE HELLP

COMPLICAES

INSUFICINCIA RENAL AGUDA

Necrose tubular aguda de etiologia isqumica (vasoconstrio difusa > hipovolmia) e de etiologia txica (activao de proteases e fosfolipases).

SNDROME DE HELLP
O que fazer quando o DIAGNSTICO feito ?

INTERRUPO DA GRAVIDEZ

24 34 semanas

> 34 semanas

dexametasona 10 mg 12/12h betametasona 12 mg 12/12h

48h
interrupo da gravidez

0h

Taxa mortalidade materna 1% - Taxa mortalidade perinatal 7-22%

SNDROME DE HELLP

Critrios de recuperao
Aumento do n plaquetas

APS O PARTO 72h ps-parto

trombocitopnia persistente

96h ps-parto

trombocitopnia persistente
indicao para plasma fresco ou transfuso de

plaquetas.

Falncia Multi-Orgnica

DOENAS INFECCIOSAS

Doenas Infecciosas
Hepatite Viral Aguda e Crnica

HEPATITE AGUDA VIRAL

CLNICA
(Maioria) sem sintomatologia (10-20%)

cansao

nuseas vmitos

febre

abdominal

dor

ictercia

ANALITICAMENTE
ALT e AST elevados (400-4000 U/L) Bilirrubina total elevada (5-20 mg/dl)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
medicamentosa alcolica auto-imune doena de wilson

SEROLOGIA

HEPATITE VIRAL AGUDA

Transmisso fecal-oral de gua ou comida contaminada. Tratadas em ambulatrio com bom prognstico.

Imunoglobulina A 0.02 ml/kg durante as primeiras 48h de vida.

Transmisso vertical quase - apenas quando Carga Viral vrus Hepatite A elevada durante o parto.

HEPATITE VIRAL AGUDA

Transmisso por via sangunea, sexual (saliva, smen e secrees vaginais) e VERTICAL (+++).

Intra-uterino 5%

Ps-natal

PERINATAL

AgHBe + 3T

DNA vrus +
70-90%

Anticorpo antiHBe +

HEPATITE VIRAL AGUDA

Maioria assintomtica serologias de rotina em consulta pr-natal. Se ausncia de anticorpos contra VHB e elevado risco de exposio devem receber vacina. Gravidade infeco directamente proporcional idade. Risco de cronicidade inversamente proporcional idade.

Imunoglobulina B e vacina contra Hepatite B durante as primeiras 48h de vida.

60-70 95% %

Grvidas infectadas com DNA VHB < > 108 U/ml

HEPATITE VIRAL AGUDA

Iniciar teraputica anti-viral durante a gravidez.

Interfero alfa; Lamivudina; Telbivudina e Tenofovir. Teraputica anti-viral deve ser iniciada na 32 semana de gestao, se: Carga viral > 108 cpias/ml e transaminases elevadas; Transmisso perinatal em gestao prvia, mesmo com carga viral baixa 28 sem. da gravidez actual. Suspeita de cirrose heptica;

Lamivudina 150 mg/dia Tenofovir

semana

28

?
CARGA VIRAL

HEPATITE VIRAL AGUDA

Transmisso por via sangunea, sexual (saliva, smen e secrees vaginais) e VERTICAL (+++). Tratamento anti-viral: Interfero associado a Ribavirina apenas possvel aps o parto! Perinatal 9.5 % (se co-infeco com HIV 45 %) Gravidez;

Mulher que est a tentar engravidar;

Mulher que no usa mtodos contraceptivos fiveis ou de maneira correcta. RNA vrus +++ Ruptura membranas > 6h; Manobras cirrgicas durante o parto.

CURA
20%

CRNICA
80%

Desaconselhada a engravidar

HEPATITE VIRAL AGUDA

DeE

D D
Coinfeco
Mais grave; Cirrose heptica em 75%

E
Suprainfeco
Quadro de hepatite ligeira. Mortalidade 1%

GRAVE
Mortalidade > 20%

DIAGN. DIFERENCIAL
A infeco neonatal INCOMUM, uma vez que a vacinao neonatal contra a Hep B previne infeco com Hep D. fgado gordo agudo da gravidez sndrome de HELLP

Doenas Infecciosas
Citomegalovrus, rubola, toxoplasmose e vrus da imunodeficincia humana

CITOMEGALOVRUS
CAUSA MAIS FREQUENTE DE INFECO VIRAL CONGNITA

SUSPEITA CLNICA

Virmia IgG (-) IgM (-) Imunidade

Confirmao fetal

IgM especfica IgG (+) IgM (-) 4x ttulo Acs IgG (+) IgM (+)

Imunidade estabelecida ou recente

Infeco recente, IgM residual ou FP

Repetir serologia em 4 semanas

Avidez de IgGs

Pr-conceptional:

Cultura e PCR do LA

Ecografia

(-): medidas de preveno e evico de contactos de risco

Durante a gestao

(+): existe indicao para interrupo da gravidez

Cordocentese e virmia

RUBOLA
INFECO MATERNA SUBCLNICA = INFECO FETAL

IgG (-) e IgM (-) SEROLOGIA IgG (+) e IgM (-)

Imunidade Imunidade estabelecida ou recente

Repetir serologia em 3 semanas

IgG (-) e IgM (+) Cultura ou PCR de LA ou TV IgG (+) e IgM (+)

Provvel infeco recente

Infeco recente, IgM residual ou FP Durante a gestao

Avidez de IgGs

Pr-conceptional

(-): vacinao Repetir serologia 3M depois Desaconselhada a gravidez no intervalo

(-): evitar contactos de risco (+): existe indicao para interrupo da gravidez

Puerprio

(-): vacinao

TOXOPLASMOSE

IgG (-) e IgM (-)

Imunidade
Imunidade bem estabelecida ou recente Repetir serologia nas gestantes imunocomprometidas

VIRMIA
IgG (+) e IgM (-)

Serologia
IgG (-) e IgM (+) Confirmao fetal IgG (+) e IgM (+)
Provvel infeco recente Repetir serologia 3 semanas depois

Infeco recente, IgM residual ou FP

Avidez de IgGs

Inoculao no murganho e PCR do LA

Ecografia

Enquanto se aguarda confirmao da infeco fetal, faz-se espiramicina

TOXOPLASMOSE
CONFIRMAO DA SEROPOSITIVIDADE

Interrupo da gravidez Administrao de pirimetamina/sulfadiazina /cido folnico

CASO A GRVIDA NO ESTEJA IMUNIZADA, DEVE-SE FORNECER OS SEGUINTES CONSELHOS HIGIENODIETTICOS

No limpar a latrina dos gatos ou usar luvas, tentar limpar todos os dias, evitar que o gato saia de casa e dar alimentos enlatados

Absteno de ingesto de carne mal cozinhada

Evitar consumo de vegetais e fruta, a no ser que cuidadosamente lavados

Usar luvas, lavar as mos e utenslios aps contacto com terra ou alimentos crus

VRUS DA IMUNODEFICINCIA HUMANA

Rastreio durante
Consulta prconcepcional

1 trimestre

ELISA

Confirmar, se positivo

Mtodo Western-Blot

3 trimestre

CONSIDERA-SE INFECO QUANDO OS DOIS TESTES SO +

VRUS DA IMUNODEFICINCIA HUMANA

Rastreio de infeces oportunistas e neoplasias Deteco precoce de EA dos frmacos

Carga viral e n de CD4

VIGILNCIA

Determinao da resistncia de frmacos

Avaliao trimestral Monitorizao de efeitos txicos

Rastreio de DSTs

VRUS DA IMUNODEFICINCIA HUMANA

Gestante no medicada anteriormente

Incio imediato da teraputica Incio da teraputica no 2T Suspenso + Reincio

TRATAMENTO

Gestante medicada previamente

Manuteno da teraputica

VRUS DA IMUNODEFICINCIA HUMANA

Parto
Cesariana electiva
(38S, zidovudina ev 3h prparto)

Profilaxia

Aleitamento

Parto vaginal
Zidovudina ao RN <8h aps o nascimento, mantendo-se durante 6S ps-parto.

HIV + descoberta >36S, s/teraputica

Carga viral desconhecid a ou > 1000 cpias/ml s 34-36S

Gestantes vigiadas, sob teraputica e com cargas virais < 1000 cpias/ml s 34-36S

Desaconselhado

Zidovudina durante a fase activa do TP

No realizar manobras invasivas, amniotomia e parto instrumental

DOENA AUTO-IMUNES

LPUS ERITEMATOSO SISTMICO Como diagnosticar?

Presena de pelo menos 4 critrios clnicos/laboratoriais:
RASH DISCIDE
FOTOSSENSIBILIDADE

RASH MALAR

LCERAS ORAIS

ARTRITE POLIARTICULA R

SEROSITE

LESO RENAL

LESO NEUROLGICA

ALTERAES
HEMATOLGICAS

ALTERAES IMUNOLGICAS

ANTICORPOS
ANTINUCLEARES

Pode ser descoberta durante a gestao atravs da presena de um quadro inespecfico: mal-estar geral, febre, mialgias e perda ponderal.

LPUS ERITEMATOSO SISTMICO

ACTIVIDADE DA DOENA

IDADE PROGNSTICO depende de: N GESTAES PRVIAS

COMORBILIDADES

Episdios ligeiros a moderados no 3 trimestre e puerprio. Surgem + frequentemente flares cutneos, articulares e hematolgicos. Se houver leso renal prvia gravidez: Deve-se garantir a preservao da funo renal e manuteno da teraputica imunossupressora; Maior risco de pr-eclmpsia e parto pr-termo.

mantm-se estvel melhora agrava

DETECO DE ANTICORPOS ANTIFOSFOLPIDOS

O LES risco de morte fetal, parto pr-termo, ruptura prematura pr-termo de membranas, diabetes gestacional, RCIU e lpus neonatal

LPUS ERITEMATOSO SISTMICO

PR-CONCEPCIONAL Risco de exacerbao e potenciais complicaes; Actividade da doena e suspenso de frmacos citotxicos. DURANTE A GESTAO Preveno, tratamento e interveno nas complicaes. DURANTE O TRABALHO DE PARTO Administrao de corticosterides em doses altas. PUERPRIO Ajuste da teraputica.

HEPATITE AUTO-IMUNE
Doena rara. Provoca hepatite crnica progressiva. Co-existe com outras doenas auto-imunes: tiroidite, DM I, artrite reumatide.

agente ambiental indivduos geneticamente predispostos

GRAVIDEZ

Linfcitos T activados

HEPATITE AUTO-IMUNE

Tratamento com corticoterapia, com ou sem azatioprina ambos seguros durante a gravidez.

corticoterapia

azatioprina

1 mg/kg/dia

/2

50-75 mg/kg/dia

0,5 mg/kg/dia

Tratamento deve ser mantido durante toda a gestao. Aps o parto, aconselhado aumento dose dos imunossupressores.

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