ACN VULGAR

MARIA ROSA ANAMARIA VELARDE Medico asistente del Departamento de Dermatologa del HN.PNP.LNS

El acne debe ser visto como una enfermedad crnica

E P I D E R M I S

D E R M I S

Trastorno crnico que afecta al aparato pilosebceo: Produce hiperseborrea y una erupcin polimorfa. Se localiza en cara, pecho y espalda.
Afecta al 85% de la poblacin entre los 12 y 25 aos
Smith TM Y COLS. J Invest Dermatol.2008; 128(5):12861293 Berensztein EB y cols.. Pediatr Res. 2008 Jun;63(6):662

40 60

Masculino Femenino

PROCESO PRIMERAMENTE OBSTRUCTIVO Y DESPUS INFLAMATORIO DE CIERTO TIPO DE FOLCULOS PILOSEBCEOS LLAMADOS SEBORRICOS PRESENTES SOBRE TODO EN CARA Y TRONCO Y QUE AFECTA DE MANERA ESPECIAL AL ADOLESCENTE.

FACTORES RESPONSABLES DEL ACNE

Aumento de la Secrecin sebcea Hormonas Sistema nervioso

INFLAMACION
Inmunolgicos Bacterias

Propionibacterium acnes

Poblacin microbiana

Alteracin en la queratinizacin folicular

Formacin del comedn

Factores cutneos Andrgenos

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Aumento de la secrecin sebcea

El recambio celular ocurre c/13 a 14 das y el sebo producido es el factor principal en la patognesis del acne. Hormonas: andrgenos (gonadal) aumentan el tamao y la tasa de secrecin sebcea por la conversin de testosterona en 5 alfa Dehidrotestoterona (DHT) por la enzima 5 alfa reductasa. Para la regulacin de la produccin de sebo se necesita de DHT y del Receptor proliferador activado de los peroxisomas.(PPAR)

Alteracin de la queratinizacion folicular

Microcomedon: se produce por una queratinizacion infrafolicular anmala. Hay queratinocitos anormales incapaces de descamar lo que lleva a una impactacion en el conducto folicular. Citoquinas: interleuquina 1a favorece la hipercornific. Aumento de andrgenos como la dehidroepiandrosterona-sulfato (DHEA-S) y su conversin a DHT contribuyen a la iniciacin de la hiperproliferacion folicular.

E P I D E R M I S

Formacin del comedn

Queratinizacin del conducto sebceo

A N D R O

D E R M I S

CRECIMIENTO DE LA GLANDULA SEBACEA Proliferacin de GERMENES PELO

Aumentan produccin de sebo

G E N O S

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Andrgenos en la piel
A N D R O S T E N O D I O N A T E S T O S 5 a- reductasa T E R O N A T E S T O S T E R O N A

DHEA-S

D E H I D R O

Lucky A. Am J Med 1995;98:89S-94S,

Gollnick H et al JAAD 2003; 49 (1): S1-S37.

Poblacin microbiana
Propionibacterium acnes
Difteroide anaerobio Sebo alto, colonizacion P. acnes Quimiotaxis de neutrfilos Produccin de lipasas Aumento de cidos grasos libres Activacin del complemento

INFLAMACIN

Inflamacin
Microcomedon aqu se acumula neutrofilos y mononucleares, siendo el P. acnes el estimulo primordial. Inmunidad celular y humoral: participan por el P. acnes en la liberacion de citoquinas proinflamatorias IL8-12 y el TNF-a, se unen al receptor 2 y activan el factor nuclear de celulas inflamatorias. Comienzo de la ruptura folicular por una molcula quimiotactica atrae PMN neutrofilos Enzimas lisosomales, ruptura del comedn, inflamacin crnica. P. acnes potente activador del complemento

E P I D E R M I S

Formacin del comedn

Queratinizacin del conducto sebceo

A N D R O

D E R M I S

CRECIMIENTO DE LA GLANDULA SEBACEA Proliferacin de GERMENES PELO

Aumentan produccin de sebo

G E N O S

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Secrecin sebcea

PROLIFERACIN de microorganismos Antgeno Va alterna

ACUMULACION DE SEBO

Liberacin de factores quimiotcticos

ACTIVACION DEL COMPLEMENTO Monocito Atraccin de neutrfilos TNF-a IL8-12

Liberacin de enzimas lisosomales

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TESTCULOS: Testosterona Androstenediol SUPRARRENALES: Androstenediona, dehidroepiandrosterona, androstenediol. OVARIOS: Testosterona, Androstenediona, dehidro-epiandrosterona.

Enfermedad andrgeno dependiente No es una endocrinopata

Diagnstico
Eminentemente clnico:
Historia clnica Exploracin fsica lesiones: polimorfo
Tipo: no inflamatorios: comedon blanco y negro inflamatorios: papulas, pustulas, nodulos y quistes (cicatrices) Extensin

Establecer estadio

Tratamiento

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TRATAMIENTO
Patrones de Enfermedad Crnica
Patrn de recurrencia y recada Curso Prolongado Manifestaciones con presentaciones agudas Impacto social y psicolgico

El Acne requiere un tratamiento temprano y agresivo El acne requiere a menudo terapia de mantenimiento

Patogenia del Acne

Produccin de Sebo por la Gl. Sebacea

Colonizacion folicular del P. Acnes

Alteracion del proceso de queratinizacion

Liberacion de mediadores inflamatorios en

la piel

Mecanismo de Accin

Tratamiento
Entender la patogenia del Acne es muy importante porque si tenemos en cuenta que el acne tiene un componente de inmunidad tanto innata como adaptativa as como inflamacin, el encontrar un tratamiento que cubra todos estos el resulTado ser optimo.

Tratamiento Tpico
Strength of Recommenda recommendat tion ion Level of evidence References
[25] , [28] , [38] , [41]
[42] , [48] , [50] , [51]

Retinoids
Benzoyl peroxide Antibiotics

A
A A

I
I I

[52] , [53] , [54] , [55] , [56] , [57] , [58] , [62] , [65]

Other agents

[70] , [72] , [73] , [75] , [79]

Retinoides tpicos
Derivados de la vitamina A acida, son comedoliticos,

inhiben la formacin de tapones de queratina. Estos agentes actuan reduciendo la obstruccin del foliculo y por lo tanto es usado en acne inflamatorio y comedogenico . Retinoides aromaticos como el adapaleno tiene menores efectos colaterales.

Peroxido de Benzoilo
Agente Bactericida usado efectivamente en el tratamiento del acne. Tiene la Habilidad de prevenir o eliminar el desarrollo de P. Acnes

Antibioticos Topicos
tetraciclina Ambos , clindamicina y eritromicina han demostrado eficacia y son muy bien tolerados. Sensibilidad disminuida del P. Acnes a estos antibioticos limita el uso de ambas drogas solo como monoterapia.

Combinaciones
Retinoides Topicos mas antibioticos topicos tienen mejor resultado que usando alguno de manera monoterapeutica.

Acido Salicilico
Su eficacia se ha demostrado por aos, sin embargo su efecto comedolitico es menor comparado con los retinoides tpicos.

Tratamiento Sistmico
Strength of Recommendation recommendat ion
Tetracyclines Macrolides A A I I I Level of evidence References
[90] , [91] , [95] , [121] [102] , [108] , [111] , [115]

Trimethoprim- A sulfamethoxazole

117

 Doxiciclina y Minociclina son mas efectivos que la tetraciclina . La minociclina es mas efectiva erradicando el P.acnes que la doxiciclina. A pesar que la eritromicina es efectiva , su uso debe ser limitado a pacientes que no pueden usar tetraciclinas . Es comun la resistencia a la eritromicina. TMSX tambin son efectivas en caso de no poder usarse tetraciclinas.

 Doxiciclina puede ser asociada a fotosensiblidad. Minociclina ha sido asociada a pigmentacion piel, mucosas y dientes al uso de largo plazo. Hepatitis Autoimmune , sindrome Lupus Like .

Tratamiento Hormonal
Recommendation Strength of recommendation Level of evidence References

[122] , [123] , [24] , [125] ,

Contraceptive agents

[126]

Spironolactone

II

132

Antiandrogens

II

[134] , [135]

Oral corticosteroids

II

137

Tratamiento Hormonal
Anticonceptivos conteniendo estrogenos pueden ser usados en el tx. Antiandrogenos orales como la espironolactona , acetato de ciproterona puede ser usado en el tx. No hay suficiente dato como para determinar la efectividad de corticoesteroides orales. En pacientes con hiperandrogenismo adrenal , bajas dosis de corticoesteroides orales pueden ser utiles en el tx.

Isotretinoina
Recommendation Strength of recommendation Level of evidence References

Isotretinoin

[141] , [148] , [150] , [151] , [152] , [153] , [155] , [159] , [161]

Isotretinoina :
Es el cido 13-cis-retinoico.Der. vit. A La isotretinoina oral esta aprobada para el uso del acne severo o recalcitrante. La isotretinoina tambin esta indicada en el manejo de acn menos severo que sea resistente o aquel que deja una cicatriz Es teratgeno Alteraciones del humor, depresin, ideas suicidas han sido reportados .

Dosis
Dosis aprobada de 0.5 a 2.0 mg / kg / dia La droga es dad por 20 semanas La absorcion mejora con las comidas La dosis de inicio debe ser de 0.5 mg Alternativamente las dosis bajas pueden ser usadas por laggor periodos de tiempo , con una dosis acumulativo total de 120 a 150 mg / kg

Efectos Adversos
Queilitis (en todos los pacientes) Eritema y dermatitis faciales (60%) Rinitis y epistaxis (55%) Dermatitis, exzema y xerodermia (30%) Cefalea (16%) Teratogenicidad (30 a 40%) Pseudo tumor cerebral Puede haber incremento de trigliceridos Puede haber depresin

Terapias Miscelaneas
Strength of Recommendati recommendatio on n Intralesional steroids C Level of evidence III References
[168] , [169]

Chemical peels
Comedo removal

C
C

III
III

[170] , [171] , [172]

173

Esteroides Intralesionales
Se sugiere que la inyeccion de corticoesteroides es un tratamiento reconocido y bien establecido en lesiones grandes e inflamatorias. Se emplea triancinolona intradermico en dosis de 0.05 cc de 2.5 mg/cc. Se asocia tambien a atrofia local Utilizando una menor dosis de corticoesteroides puede minimizar los efectos adversos.

Peelings Quimicos
Tanto el acido glicolico como acido salicilico son usados en el tratameinto del acne. El acido tricloroacetico tambien se utiliza para la secuela de acne.

Remocion de Comedones
Hay una evidencia muy limitada para este tratamiento. Se sugiere que al remover los comedones a pesar de no afectar el progreso de la enfermedad , puede mejorar la apariencia clinica del acne e impactar en el tratamiento y en la apariencia del paciente.

Restricciones de la Dieta
No ha sido demostrado que la restriccion de uno u otro elemento de la dieta beneficie en el tratamiento del acne.

Papel de Luz y Laser en el Acne

Los aparatos opticos tienen como target al P.

Acnes
Laser se utiliza par las cicatrices residuales del

acne especialmente en pacientes de piel clara. Produce eritema post laser, por eso se debe evitar el sol.

 Muchas Gracias !!!