Tumores ovricos benignos y SOP

Integrado del Sistema Reproductor

Pedro Olivares, Mauricio Ortega, Mackarena Otrola, Brbara Oyarce

Lesiones ovricas
Introduccin
Ovario 15 y 45 aos: 95% lesiones ovricas benignas Cncer de ovario predomina entre los 60 y 70 aos

Carvajal J, Ralph C. Manual de Obstetricia y Ginecologa Cuarta Edicin - PUC 2013.

Clasificacin

Clnica
Etapa avanzada
Masa anexial palpable, ascitis. Urgencia urinaria, incontinencia, saciedad precoz, dolor lumbar, metrorragia.

Etapa temprana
Sntomas inespecficos, Dolor abdominoplvico, del volumen abdominal

Ginecologa / Oncologa ginecolgica: Novak. 14 edicin 2007

Tacto vaginal
Masa anexial

Unilateral Qustico Mvil Superficie lisa

Uni o Bilateral Slido Fijo Superficie irregular Crecimiento rpido

Tumor benigno

Tumor maligno

Caractersticas imagenolgicas
Ultrasonografa transvaginal
Caractersticas de malignidad a la ecografa

PI = ndice de pulsatilidad
Carvajal J, Ralph C. Manual de Obstetricia y Ginecologa Cuarta Edicin - PUC 2013

Caractersticas imagenolgicas

Caractersticas imagenolgicas
TAC
Para diagnstico diferencial
Para ver extensin cuando se sospecha maligno Misma sensibilidad y especificidad que Ecografa.

Marcadores tumorales en sangre

Ca 125 Siempre.
Para complementar sospecha diagnstica Para evaluar respuesta a tratamiento Para pronstico
Otros marcadores tumorales: - HCG LDH - feto protena CEA Ca 19 - 9

Sospecha de tumores menos frecuentes

Carvajal J, Ralph C. Manual de Obstetricia y Ginecologa Cuarta Edicin - PUC 2013 Guia clnica MINSAL: Cncer de Ovario Epitelial

Manejo

Guia clnica MINSAL: Cncer de Ovario Epitelial

Caractersticas

Tumor benigno

Tumor maligno

Clnicas

Clnica segn subtipo de tumor.

Masa anexial palpable: unilateral, qustica, mvil, superficie lisa.

Etapa temprana: Sntomas inespecficos. Dolor abdomino-plvico, del volumen abdominal. Etapa avanzada: Sntomas compresivos, ascitis. Masa anexial palpable: bilateral, slida, fija, irregular, crecimiento rpido.

Imagenolgicas

Tumor simple, pequeo, unilocular, PI alto, bien delimitado.

Tumor complejo, septado, posee reas slidas, PI bajo.

Marcadores tumorales en sangre

CA 125 y otros: alfa-feto

protena, - HCG, CEA

Sndrome de Ovarios Poliqusticos (SOP)

Definicin
Trastorno endocrinolgico que se presenta principalmente en la adolescencia temprana o poco despus de la menarquia, pudiendo afectar a mujeres adultas en edad frtil. Engloba un amplio espectro de anormalidades:
Hiperandrogenismo . Oligoovulacin o anovulacin crnica. Disfuncin endocrino metablica.
Dra. RALPH T., Constanza; Dr. CARVAJAL C., Jorge A. Anovulacin Crnica e Hiperandrogenismo: Sndrome de Ovarios Poliqusticos (SOP). En su: Manual Obtetricia y Ginecologa. Cuarta Edicin. Chile, Ediciones UC, 2013, pp. 412-422.

Epidemiologa
Prevalencia en mujer en edad frtil: 7 a 10%. Infrecuente en pases nrdicos. Frecuente en el mediterrneo. EEUU incidencia 4% Estudios europeos prevalencia de SOP entre un 6 y 7%. Mayor incidencia en poblaciones con alta prevalencia de resistencia a la insulina.
Dra. RALPH T., Constanza; Dr. CARVAJAL C., Jorge A. Anovulacin Crnica e Hiperandrogenismo: Sndrome de Ovarios Poliqusticos (SOP). En su: Manual Obtetricia y Ginecologa. Cuarta Edicin. Chile, Ediciones UC, 2013, pp. 412-422.

Epidemiologa
Enfermedad endocrinolgica ms frecuente en las mujeres en edad reproductiva (8%). Principal causa de hirsutismo en Chile (8%). Principal causa de anovulacin en Chile. Causa ms comn de infertilidad en mujeres en EEUU.
CODDOU, Cecilia. Sndrome de Ovario Poliqustico principal causa de hirsutismo en mujeres. [en lnea] Facultad de Medicina Universidad de Chile. <http://www.med.uchile.cl/noticias/2994-sindrome-de-ovario-poliquistico.html> [consulta: 23 de noviembre, 2013] AEDO M., VILLA Katherina, APARA Jaime Scrates. Evaluacin clnica de la paciente con anovulacin crnica . Rev. Obstet. Ginecol. - Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisn Brousse. Vol 5 (2): 175-188, 2010. Departamento de Salud y Servicios Humanos de los E.E.U.U., DePaolo Louis V., Ph.D. Sndrome del ovario poliqustico (SOP) hoja de datos [en lnea]. Publicaciones. Abril 2007. <http://www.womenshealth.gov/publications/our-publications/fact-sheet/polycystic-ovary-syndrome.html> [consulta: 23 noviembre 2013]

Etiopatogenia
SINDROME OVARIOS POLIQUISTICOS

Factores Genticos

Factores Ambientales
Insulino-resistencia

Fenotipo heterogneo Polignico ? Dominante ? Genes candidatos ?

OBESIDAD

PEG/EPA
Reprogramacin fetal

Dra. BARBER Ana. Sndrome de Ovarios Poliqusticos [diapositiva] Chile. 2013. 1 diapositiva

Genes involucrados

PESSAH-POLLACK Rachel, JOVANOVIC Lois. Endocrine Disorders During Pregnancy, An Issue of Endocrinology Clinics. Estados Unidos. Elsevier Health Sciences. 2011, Diciembre. Volumen 40, N4.

Fisiopatologa
Alteracin Multisistmica

Endocrino Reproductivo

Metablico

Allahbadia G, Merchant. Polycystic ovary syndrome and impact on health. Middle East Fertility Society Journal (2011) 16, 1937

Obesidad leptina/resistencia

sensibilidad ante la inhibicin por estrgenos

Hiperinsulinemia
frecuencia de pulso de GnRH actividad ovrica de LH

FSH
Arresto folicular (2-9 mm) Anovulacin

secrecin de LH

actividad de P450c17
SHBG

Hiperandrogenismo

Infertilidad
Hiperestrogenismo andrgenos plasmticos

Cuadro clnico
Anamnesis prxima Oligomenorrea (85-90%) Amenorrea secundaria (30-40%) Infertilidad Hiperandrogenismo: acn, hirsutismo (70 % ), seborrea, alopecia andrognica (8%)

Allahbadia G, Merchant. Polycystic ovary syndrome and impact on health. Middle East Fertility Society Journal (2011) 16, 1937 Merino P, Zeuthen C, Codner E. Diagnstico del Sndrome de Ovario Poliqustico: nuevos fenotipos, nuevas incgnitas. Rev Md Chile 2009; 137: 1071-1080

Cuadro Clnico
Alopecia andrognica

Acn

Dra. BARBER Ana. Sndrome de Ovarios Poliqusticos [diapositiva] Chile. 2013.

Cuadro Clnico
Hirsutismo

Ferriman y Gallwey modificado: Poblacin europea score mayor a 8 Poblacin chilena score mayor a 6

Cuadro Clnico
Anamnesis remota Antecedentes familiares (SOP, DM) Antecedentes perinatales (PEG) Pubarquia y menarquia. Patrn menstrual

Cuadro Clnico
Examen Fisico Obesidad androide/ central Acantosis nigricans y acrocordones, asociado a hiperinsulinemia (50%)

Cuadro Clnico
Obesidad androide
Acantosis nigricans y acrocordones

Cuadro Clnico
Manifestaciones clnicas comunes asociadas con SOP durante la

vida.

Evidence-based Methodology Workshop on Polycystic Ovary Sondrome December. NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH, 2012

Diagnstico y Estudio
Ha pasado por Mltiples etapas

Evidence-based Methodology Workshop on Polycystic Ovary Sondrome December. NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH, 2012

Variaciones Fenotpicas de Presentacin

Anamnesis y Examen Fsico

Estudio Ecogrfico

Merino P, Zeuthen C, Codner E. Diagnstico del Sndrome de Ovario Poliqustico: nuevos fenotipos, nuevas incgnitas. Rev Md Chile 2009; 137: 1071-1080

Estudio Ecogrfico
Imagen ovrica normal

Pocos folculos Volumen ovrico menor 10 ml

Poliquistosis Ovarica
Presencia de > 12 microquistes (2-9 mm ) Volumen ovrico mas 10 ml

Dra. BARBER Ana. Sndrome de Ovarios Poliqusticos [diapositiva] Chile. 2013

Exmenes bioqumicos
Examenes
Testosterona total Elevado ( 70 %)

Clculo de Indice de Androgenos libres SHBG LH,FSH, Estradiol Androstenediona

DHEAS

TT/SHBG x 100 (preferir a medicion de testosterona libre ) Disminuida en Insulinorresistencia LH/FSH >2 Elevado en 10 %, SOP , limitado valor diagnstico Elevado 30 % SOP , limitado valor diagnostico DD Ca suprarrenales , Deficit 3B- HSD (HAC)

Merino P, Zeuthen C, Codner E. Diagnstico del Sndrome de Ovario Poliqustico: nuevos fenotipos, nuevas incgnitas. Rev Md Chile 2009; 137: 1071-1080

Diagnstico Diferencial
Hiperprolactinemia Amenorreas de Origen Hipotalmico Disfuncin Tiroidea Fallo Ovrico prematuro Tumores Virilizantes Hiperplasia suprarrenal congnita no clsica Hirsutismo Idioptico Sndrome de Cushing

17 Hidroxiprogesterona Basal Test de Estimulacion con ACTH Prolactina TSH /T4 Cortisol libre urinario 24h Test de inhibicion con DXM Test de tolerancia a la glucosa Perfil lipdico

Descartar deficit de 21 hidroxilasa (HAC)

Galactorrea , Hiperprolactinemia Patologia tiroidea Signos de Cushing

DM2, insulinoresistencia Alteraciones lipiicas

Algoritmo Diagnstico

Opciones teraputicas
Tener en cuenta: 1. Tratamiento individualizado 2. Respuesta al tratamiento 3. Esquemas excluyentes

Opciones teraputicas: objetivos

Corregir:

Oligoanovulacin Trastornos menstruales Hiperandrogenismo

Alteraciones secundarias al exceso de insulina

Carvajal J, Ralph C. Manual de Obstetricia y Ginecologa Cuarta Edicin - PUC 2013.

Tratamiento
Dieta y ejercicio

Tratamiento de la oligoanovulacin: Trastornos menstruales

Progestgenos cclicos

Anticonceptivos (antiandrognicos)

Deseo de embarazo: Citrato de clomifeno Anlogo de GnRH Biopsia en cua o drilling

Tratamiento de la hiperinsulinemia

Tratamiento del hiperandrogenismo

Anticonceptivos antiandrognicos Desogestrel Dienogest Gestodeno Norgestimato Drosperinona Antiandrgenos Espironolactona Flutamida Ciproterona Finasteride

Pronstico
Riesgos reproductivos
Infertilidad Abortos del primer trimestre Pre eclampsia Complicaciones fetales: Prematuridad, PEG, SOP

Hiperinsulinemia

DM tipo II y gestacional Cardiopata coronaria Dislipidemia HTA Obesidad

Hiperestrogenismo relativo

Hiperplasia endometrial Cncer de endometrio Cncer de mama

Sndrome de ovario poliqustico Definicin Trastorno endocrinolgico adolescencia temprana que se presenta principalmente en

Epidemiologa

7-10% de las mujeres en edad frtil. Determinado por factores genticos y ambientales como la obesidad y la hiperinsulinemia Oligoamenorrea, hiperandrogenismo (acn, alopecia andrognica, obesidad central)
Clnica, ecografa, marcadores bioqumicos

Etiopatogenia

hirsutismo,

seborrea,

Cuadro clnico Diagnstico

Tratamiento

Dieta y ejercicio, tratamiento para la hiperinsulinemia, hiperandrogenismo e infertilidad.

oligoanovulacin,

Pronstico

Riesgos reproductivos, hiperandrogenismo

riesgos derivados de la hiperinsulinemia y del

FIN