ENFERMEDADES DEL TERO Y OVARIOS

Gutemberg Romero S.

Enfermedades del tero

I. Leiomiomas

Definicin
Tumor benigno compuesto fundamentalmente por fibras musculares lisas, pero tambin contiene elementos conectivos fibrosos en cantidad variable. Pueden ser nicos o mltiples y de muy distintos tamaos

Incidencia
Afecta al 20-25 % de las mujeres mayores de 30 aos (?). Se encuentran en el 50% postmortem Mayor riesgo en las mujeres de raza negra (riesgo 3 veces mayor)

Es el tumor uterino benigno ms frecuente y constituye la indicacin del 25-30 % de las histerectomas En menos del 0.5 % se asocian con leiomiosarcoma

Etiologa
Se han identificado mutaciones genticas en el 45% de miomas. Los cromosomas ms afectados son 1, 6, 7 y 14 Contienen receptores para estradiol y progesterona, observndose una relacin positiva con las hormonas femeninas y disminuyen de tamao en el climaterio

Clasificacin
Los miomas uterinos se clasifican en:
1. SUBMUCOSOS 2. INTRAMURALES 3. SUBSEROSOS.

Tambin puede ubicarse en el crvix uterino.

Sintomatologa (1)
Muchos miomas son asintomticos.

HEMORRAGIAS.
Son reportadas en un tercio de las pacientes con miomas.

La gravedad depender del nmero, tamao y localizacin.

Las ms intensas se producen en los miomas submucosos, observndose esta localizacin en el 5 % de las pacientes.

Sintomatologa (2)
COMPRESIN DE RGANOS VECINOS:
Principalmente vejiga, recto, vagina e incluso ureter, pudiendo causar hidronefrosis o poco frecuentemente infertilidad.

DOLOR:
No es muy frecuente, a menos que se asocien a otra patologa plvica, o que se trate de un mioma abortndose a vagina.

Sintomatologa (3)

AUMENTO DEL VOLUMEN UTERINO:

Se puede identificar el tero aumentado de tamao con irregularidades globulosas, lisas, de consistencia firme e indolora.

Diagnstico
CLNICO ECOGRAFA

Tratamiento
Depender de:
Sintomatologa existente

Deseo de descendencia
Tamao del tero

Las posibilidades se resumen en:

Observacin
Miomectoma o histerectoma Tratamiento mdico para reducir hemorragia Tratamiento mdico para reducir el mioma

II. Adenomiosis

Definicin
Cuadro caracterizado por la existencia de reas de glndula y estroma endometriales en el espesor del miometrio, junto con la hiperplasia de fibras musculares lisas del tero.

Incidencia
Vara ampliamente entre las distintas instituciones, oscilando entre un 8 y un 27 %. En el 12 % se asocia con endometriosis externa.

Etiologa
La teora ms aceptada postula que el tejido endometrial en el miometrio representa una proyeccin directa desde el endometrio. Se ha demostrado mediante cortes seriados una comunicacin directa de la porcin basal del endometrio a las reas de endometriosis

Cuadro Clnico (1)

Es por lo general un hallazgo patolgico accidental y puede ser asintomtica. En compromisos mayores el sntoma ms frecuente es la DISMENORREA SECUNDARIA.

Cuadro Clnico (2)

AUMENTO DEL VOLUMEN UTERINO que suele ser ligero y uniforme, que raramente alcanza al doble de lo normal.

La menorragia es menos constante.

Diagnstico
CLNICO ECOGRFICO

ANATOMOPATOLGICO

Tratamiento
En presencia de dismenorrea y/o menorragia persistentes, el tratamiento definitivo es la histerectoma. En pacientes jvenes que desean preservar su capacidad reproductora, puede considerarse la enucleacin de un adenoma encapsulado

III. Hiperplasia Endometrial

Definicin
Proliferacin irregular del endometrio
inducida por el estmulo de estrgenos no compensados por una secrecin suficiente de progesterona. Se considera un estado precursor del carcinoma de endometrio.

Clasificacin
Sin atipia
1. Simple (qustica sin atipia)
2. Compleja (adenomatosa sin atipia)

Atpica
1. Simple (qustica con atipia) 2. Compleja (adenomatosa con atipia)

Hiperplasia y Ca. Endometrio (1)

RIESGO: Aumenta con la atipia.
La hiperplasia glandular qustica tiene un riesgo bajo (0.4-1%). La hiperplasia adenomatosa el riesgo es tambin bajo (3 %) La hiperplasia atpica tiene un riesgo de 8-29 %. El riesgo es mayor en la mujer postmenopusica que en la premenopusica.

Hiperplasia y Ca. Endometrio (2)

HISTORIA NATURAL:
El 95 % de las hiperplasias regresionan, bien espontneamente o bien por el tratamiento hormonal adecuado.

No todo carcinoma de endometrio est precedido de una hiperplasia de endometrio.

El 50-60 % de los casos de carcinoma no tienen dependencia hormonal (llamados autnomos), que seran los que tienen mayor virulencia

Hiperplasia y Ca. Endometrio (3)

EVOLUCIN:
Se calcula que el tiempo de evolucin entre la hiperplasia sin atipia y el cncer de endometrio sera de 6-15 aos. En la hiperplasia atpica sera de alrededor de 5 aos.

Diagnstico (1)
CLNICO:
La hiperplasia de endometrio se presenta habitualmente alterando la menstruacin y produciendo hemorragias ms o menos intensas
Pueden ser asintomticas.

Diagnstico (2)
ECOGRAFA:
La transvaginal es ms til.

Por encima de 5 mm en postmenopusicas sin tto hormonal (8 mm con tto) requieren accin.

Diagnstico (3)
EXAMEN HISTOLGICO:
Biopsia de endometrio (satisfactoria en el 90 %) Legrado uterino fraccionado (es el ms exacto). Biopsia dirigida por histeroscopio tiene una sensibilidad de 98.9 %

Tratamiento (1)
Paciente Joven

Desea embarazo

No embarazo

Clomifeno

AO gestgenos

Control

Control

Tratamiento (2)
Paciente perimenopusica Contraceptivos o gestgenos

Curacin

No curacin Ablacin de endometrio o Histerectoma

Control

Recidiva

Tratamiento (3)
Postmenopusicas

Sin TRH

Con TRH

Histerectoma

Gestgenos

No curacin

Curacin

Histerectoma

Control

IV. Carcinoma de Endometrio

Definicin e Incidencia
Definicin: Tumor maligno de relativa frecuencia que representa el 95% de los cnceres del cuerpo uterino. Incidencia:
1-2 casos por 1000 mujeres postmenopusicas por ao.
La FIGO ha determinado una edad promedio de 60.9 aos para el estado I y de 65.7 aos para el estado IV 5-10 % ocurre en menores de 40 aos.

Factores de Riesgo
La triada clsica de hipertensin, obesidad y diabetes mellitus se ha encontrado ms asociada con la postmenopausia que con el cncer de endometrio. En la actualidad se consideran como factores de riesgo
MAYORES: Obesidad, menopausia tarda y uso de estrgenos exgenos MENORES: Infertilidad, ciclos anovulatorios y sndromes de poliquistosis ovrica

Sntomas
El 90 % de las mujeres con carcinoma endometrial presenta como nica manifestacin la metrorragia El 5 % son asintomticas

Tipos Celulares
ENDOMETRIOIDE: 80 % MUCINOSO: 5 %

SEROSO PAPILAR: 3-4 %

CELULAS CLARAS: Menos del 5 %

ESCAMOSO: Raro

Diagnstico
El diagnstico definitivo se hace mediante el estudio anatomopatolgico.

La toma de la muestra ms adecuada se realiza mediante la dilatacin y curetaje fraccionado. Tambin tienen utilidad la biopsia con cureta de Novak, el Papanicolaou endocervical, el cepillado endometrial y el lavado con chorro endometrial.

Estadificacin
La clasificacin ms reciente y ms utilizada es la de la FIGO, basada quirrgicamente, a diferencia de la anterior que era clnica.

Estado I
Limitado al cuerpo uterino

Ia (G1,2,3)
Ib (G1,2,3) Ic (G1,2,3)

Tumor limitado al endometrio

Invasin < 50% del miometrio

Invasin > 50% del miometrio

G1: Escasa atipia celular G2: Atipia celular

G3: Anaplasia

Estado II

Extendido al Crvix Uterino

IIa (G1,2,3) IIb (G1,2,3)

Invasin endocervical, slo glndulas

Invasin del estroma cervical

Estado III
Compromiso peritoneal, vaginal o ganglionar

IIIa (G1,2,3) IIIb (G1,2,3) IIIc (G1,2,3)

Invasin de la serosa y/o los anexos y/o citologa peritoneal positiva

Metstasis vaginales Metstasis a ganglios plvicos y/o paraarticos

Estado IV
Extensin mayor

IVa (G1,2,3)

Invasin de la mucosa de la vejiga y/o el intestino Metstasis distantes, incluyendo las Intraabdominales y/o ganglios linfticos inguinales

IVb (G1,2,3)

Tratamiento
CIRUGIA RADIOTERAPIA PROGESTGENOS QUIMIOTERAPIA

Enfermedades de los Ovarios

I. Endometriosis

Definicin e Incidencia
Definicin: Presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina, que responde al estmulo de las hormonas ovricas

Incidencia: 7 %., con un factor familiar positivo

Etiopatogenia
No es conocida, pero existen 4 teoras:
1. MENSTRUACIN RETRGRADA 2. DISEMINACIN LINFTICA 3. METAPLASIA CELMICA

4. AUTOINMUNE

Diagnstico
DE SOSPECHA:
Cuadro clnico: Infertilidad, dismenorrea, dolor plvico crnico y dispareunia. Presencia de ndulos en los ligamentos uterosacros Ecografa

Diagnstico
DE CERTEZA:

Observacin directa, mediante laparoscopa o laparotoma (con o sin biopsia),

Tratamiento
SINTOMTICO
HORMONAL: Contraceptivos orales, medroxiprogesterona, gestrinona, danazol, anlogos Gn-RH QUIRRGICO: Conservador o radical
o Recurrencia: 5-20 % al ao, con tasa acumulativa de 40% a los 5 aos

II. Tumores Benignos de Ovario

Definicin
Los tumores benignos de ovario no constituyen un grupo bien definido, pues si bien muchos de ellos son claramente benignos, otros en su evolucin tienen un comportamiento incierto o pueden malignizarse con el tiempo. Alrededor del 75-85% de los tumores de ovario son en principio benignos.

Clasificacin (1)
NO NEOPLSICOS FUNCIONALES: Quistes foliculares (el ms frecuente), del cuerpo lteo y de la teca lutenica. Todos son benignos y no suelen necesitar tratamiento quirrgico, salvo que se compliquen o no desaparezcan en 8 semanas ENDOMETRIOMAS

Clasificacin (2)
NEOPLSICOS CISTADENOMAS SEROSOS Y MUCINOSOS TERATOMA QUSTICO BENIGNO

Incidencia

Es imposible de determinar

Diagnstico
CUADRO CLNICO: La mayora produce poca sintomatologa, pero pueden producir dolor abdominal que ser intenso cuando se complica (torsin, hemorragia o rotura), y distensin abdominal, especialmente en los de gran volumen. En el examen fsico se suele encontrar tumoracin anexial ms o menos dolorosa; las unilaterales, qusticas, mviles, lisas y de crecimiento lento son usualmente benignas ECOGRAFA

Tratamiento
Depende de la edad, tamao, consistencia y/o evolucin

Tumor Anexial

Edad Reproductiva

Postmenopausia o Premenarquia

< 8 cm

> 8 cm

Ciruga

Qustico

Slido

Observacin 8 sem

Regresiona

Persiste

III. Tumores Malignos de Ovario

Importancia
Suelen ser asintomticos hasta que dan metstasis por lo que las pacientes llegan con enfermedad avanzada en ms de las dos terceras partes de los casos.
Tienen la tasa de mortalidad ms alta de las neoplasias ginecolgicas

Clasificacin
El 90 % de los tumores malignos de ovario son epiteliales. Histolgicamente se clasifican en:
SEROSOS: 75 % MUCINOSOS: 20 % ENDOMETRIOIDE: 2 % OTROS (< 1 % c/u): clulas claras, de Brenner, epitelial mixto, indiferenciado y sin clasificar

Diagnstico (1)
CLNICO: Suele producir sntomas en estados avanzados, pero el examen ginecolgico de rutina puede detectar un tumor asintomtico. En una mujer postmenopusica o en una nia aumentan considerablemente la posibilidad de un tumor maligno.

Diagnstico (2)
ECOGRAFA: Las imgenes sospechosas consisten en una tumoracin de contornos irregulares, con zonas ecorrefringentes que coexisten con otras anecgenas y que se asocian frecuentemente con ascitis

Tratamiento
Todo tumor de ovario debera ser intervenido quirrgicamente y segn el estado se asocia con quimioterapia. Hay que considerar que es frecuente la bilateralidad. El tipo de tratamiento depende del estadiaje

Estadiaje
Estadio I, el tumor est limitado a los ovarios Ia el tumor afecta a un solo ovario y no hay ascitis. No existe tumor en la superficie externa, cpsula ntegra. Ib. El tumor afecta a ambos ovarios y no hay ascitis. No existe tumor en la superficie externa, cpsula ntegra. Ic, el tumor puede afectar a uno o los dos ovarios, pero el tumor afecta a la superficie de uno o los dos ovarios, o la cpsula est rota, o existe ascitis conteniendo clulas malignas o con lavado peritoneal positivo.

 Estadio II, el tumor afecta a uno o los dos ovarios con extensin a la pelvis

IIa, hay extensin o metstasis en tero y/o trompas

IIb, Hay extensin del tumor a otros tejidos de la pelvis IIc, el tumor puede adoptar la variedad del estadio IIa o IIb, pero existe tumor en la superficie de uno o los dos ovarios, o con cpsula rota, o con ascitis conteniendo clulas malignas o con lavado peritoneal positivo

 Estadio III, el tumor afecta a uno o los dos ovarios con implantes fuera de la pelvis y/o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos. Metstasis superficiales en hgado. El tumor esta limitado a la pelvis menor, pero con extensin histolgicamente comprobada al intestino delgado o epipln.
IIIa, el tumor est macrocspicamente limitado a la pelvis menor con ganglios negativos pero hay implantes microscpicos confirmados por histologa en la superificie peritoneal en abdomen. IIIb, el tumor afecta a uno o los dos ovarios con ganglios negativos, pero hay implantes macroscpicos confirmados por histologa en la superficie peritoneal del abdomen, que ninguno excede de 2 cm de dimetro. IIIc, hay implantes en abdomen que miden mas de 2 cm de dimetro, y/o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos

 Estadio IV, el tumor afecta a uno o los dos ovarios con metstasis a distancia. Si existe derrame pleural debe ser citolgicamente positivo. Metstasis en hgado intraparenquimatosas.

 Gracias !

Gutemberg Romero S.