INFECCION TRACTO URINARIO

Dra. Rosa Cuenca

INFECION URINARIA : DEFINICIONES CLINICAS

Cistitis : Disuria, polaquiuria. Pielonefritis : Lumbalgia, fiebre, PPL.

Urocultivo positivo

ITU no complicada: Si ocurre en una mujer joven sana y no gestante

Bacteriuria asintomtica : 2 urocultivos positivos al mismo germen en ausencia de sntomas

SINTOMAS

DIAGNOSTICO

Prevalencia de bacteriuria asintomatica, por edad y sexo

MUJERES 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 VARONES
17 a 50

6 a 34

1a2

5a7

<5

5 a 15

adultos

ancianos

Pielonefritis aguda

Sindrome clnico de dolor en flanco, sensibilidad renal, fiebre y escalofrios, acompaada con bacteriuria. Puede estar asociada con bacteriemia la cual puede progresar a shock sptico y muerte.

Pielonefritis crnica

Diagnstico radiolgico caracterizado por cicatrizacin renal y cambios destructivos en el sistema pielocaliceal, presumiblemente ocasionado por infeccin bacteriana, reflujo vesicoureteral o ambos.

Bacteriuria
Presencia de bacterias en la orina.

Bacteriuria significativa
Trmino introducido por Kass para diferenciar orina contaminada de infectada usando un recuento bacteriano urinario cuantitativo. 10 5 unidades formadoras de colonias (UFC) /ml.

Bacteriuria asintomtica
Bacteriuria en ausencia de cualquier sntoma subjetivo de infeccin urinaria. En mujeres se requiere dos muestras de orina con 105 UFC/ml un espcimen nico obtenido por cateterizacin aspiracin suprapbica se requiere para diagnostico. En hombres solo se requiere un cultivo de orina.

Piuria
Presencia de 5 PMN/campo de alto poder al examen microscpico de un sedimento urinario centrifugado o la presencia de > 10 PMN / mm3 de una orina no centrifugada.

Bacteriuria Asintomtica: Gestacin

Prevalencia similar a las mujeres no gestantes 5 a 7% 20% de gestantes con BA desarrollan pielonefritis, en contraste con 2 % en no gestantes. Esta indicado el tratamiento

Bacteriuria Asintomtica: Diabetes mellitus

Mujeres diabticas tienen una prevalencia de BA 3 veces mayor que en la poblacin normal, los varones no. Algunos estudios no controlados han sugerido:
Que uso de antibiticos por 2 o 6 semanas, o profilaxis a largo plazo permiten obtener urocultivos negativos. La recurrencia ocurre rpidamente al suspender el antibitico. Erradicar la bacteriuria en presencia de anormalidades urinarias es prcticamente imposible

Antibiticos no estn indicados en DBT con tracto urinario normal.

Bacteriuria Asintomtica: en adulto mayor

Prevalencia: en mujeres 17 a 50%, varones 6 a 34%

Debido a la elevada frecuencia de bacteriuria en adultos mayores, fiebre y urocultivo positivo no es igual a ITU. Un estudio muestra que adultos mayores con fiebre solo en el 10% la causa es una ITU
No requiere tratamiento antibitico

Bacteriuria Asintomtica: pacientes con sonda

Bacteriuria post catter:
1 % post cateterizacin aislada. 1 a 5% sonda a corto plazo. 100% sonda crnica con sistema abierto. 20% a los 14 das en sistema cerrado.

Bacteriuria en paciente con sonda permanente es inevitable

No esta indicado tratamiento antibitico.

CLINICA
Adultos ITU alta: Fiebre, usualmente > 38.5 C Dolor unilateral o bilateral en flancos o regin lumbar Sntomas constitucionales generalizados: malestar, anorexia, nusea, emesis, diarrea, mialgia y cefalea. 15 a 30% experimentan sntomas concomitantes sugestivos de infeccin de tracto urinario inferior: disuria, frecuencia, urgencia y disconfort supra pbico. 50% de pacientes con pielonefritis aguda tienen historia de sntomas urinarios bajos durante los 6 meses previos.

CLINICA
Adultos
ITU alta: Dolor renal puede irradiarse a epigastrio o a cuadrantes abdominales inferiores. Dolor severo en flancos con irradiacin a ingles es inusual y sugiere obstruccin ureteral. Sntomas gastrointestinales: nusea, vmitos y diarreas predominan en 10% de pacientes. Tambin pueden ser fiebre de bajo grado y dolor en flancos.

CLINICA
Adultos
ITU alta: Diagnstico diferencial:
Neumonia bacteriana aguda Apendicitis Viscera perforada Infarto esplnico Pancreatitis aguda Diseccin artica Enfermedad inflamatoria plvica Varicela zoster aguda en un dermatoma apropiado Infarto renal Trombosis venosa renal aguda Uropata obstructiva Glomerulonefritis aguda

CLINICA
Adultos
ITU alta: Hallazgos clnicos en gestantes son similares a las mujeres no embarazadas Pacientes diabticos pueden presentar solo prdida de euglicemia En diabticos puede acompaarse de necrosis papilar. Fragmentos de la papila renal pueden bloquear el urter produciendo clico e hidronefrosis. Puede haber hematuria macroscpica que continua por periodos prolongados.

CLINICA
Adultos
ITU alta:
En adultos mayores los sntomas de tracto urinario podran ser no especficos y disuria, frecuencia, urgencia e incontinencia se notan frecuentemente en ausencia de infeccin. Sensibilidad en flanco es me nos comn y confusin a veces con otros sntomas o signos neurolgicos son ms comunes comparados con grupos ms jvenes.

CLINICA
Adultos
Pielonefritis crnica: Hallazgos clnicos son no especficos. Si la enfermedad est avanzada pueden presentarse sntomas de IRC. Una minora de pacientes pueden quejarse de disconfort vago en flancos, dolor abdominal o pirexia intermitente de grado bajo.

CISTITIS Y URETRITIS

BACTERIURIA
Bacteria en la orina, no necesariamente implica infeccin en el tracto urinario. Interpretar resultados del urocultivo dentro del contexto de la situacin clnica, mtodo de recoleccin de muestra y resultados de microscopia urinaria. En muestras de orina emitidas obtenidas de pacientes con sntomas del tracto urinario, el hallazgo de 105 organismos de especies bacteria nas nicas es altamente predictivo de infeccin. Adems del hallazgo de combinacin de varios organismos presentes en cantidades mayor es de 105/ml junto con piuria, disuria, urgencia y frecuencia se conside ra diagnstico de infeccin.

BACTERIURIA
La especificidad de este umbral tradicional ( 105 bacterias /ml) para e l diagnstico de ITU coliforme aguda es muy alta, pero en poblaciones de mujeres agudamente disricas es frecuentemente baja. Un tercio de mujeres con sntomas caractersticos de cistitis y piuria asociada tenan recuentos entre 102 y 105/ml. Tienen una respuesta satisfactoria a antimicrobianos apropiados. Estos pacientes primera mente diagnosticados como sndrome uretral agudo, deberan ser considerados como un subgrupo de pacientes con cistitis.

CISTITIS
Infeccin bacteriana aguda de la vejiga es referida como cistitis aguda. Histopatolgicamente se caracteriza por inflamacin limitada a la capa superficial mucosa. Disuria, urgencia y frecuencia son molestias frecuentes. Hematuria, dolor lumbar bajo y dolor abdominal inferior tambin pueden estar presentes. Fiebre y sensibilidad en angulo costovertebral estn ausentes en la mayor parte de casos.

SINDROME URETRAL AGUDO

Mujeres quienes experimentan sntomas de cistitis pero tienen cultivos de orina con < 105 UFC/ml.

COMO TOMAR UNA BUENA MUESTRA DE ORINA?

Existen tres mtodos: Chorro medio, cateterizacin y puncin suprapbica. El mtodo del chorro medio: Los pacientes deben ser educados adecuadame nte para obtener una buena muestra; en especial las mujeres; las que deben l avarse las manos, lavarse la vulva de adelante hacia atrs cuatro veces con cu atro gasas estriles distintas empapadas con jabn. Luego enjuagarse con gas as empapadas de agua estril. Finalmente, se separan los labios, descarta el p rimer chorro y se colecta el segundo. Los hombres deben retraerse el prepuci o y luego continuar con el proceso descrito. Cateterizacin: Los pacientes con alteracin del sensorio, o que no pueden mi ccionar por patologas urolgicas o neurolgicas, es necesaria la cateterizaci n. Se debe tener una adecuada tcnica asptica durante este procedimiento porque se corre el riesgo de inocular grmenes durante el mismo. La puncin suprapbica es un mtodo seguro en prematuros, neonatos, nio s, adultos y mujeres embarazadas, actualmente es poco utilizada.

DIAGNOSTICO
El diagnstico de ITU se hace en base al cuadro clnico, examen de orina y urocultivo. Sedimento Urinario: Una muestra de chorro medio de orina es centrifugada a 2000 r pm por 5 minutos y analizada. Ms de 5 a 10 leucocitos por campo es considerado co mo piuria. (S/.5.5 laboratorio HNAL). Consideraciones Los pacientes con y sin piuria pueden tener o no una ITU. La mayora de pacientes con bacteriuria asintomtica o sintomtica tienen piuria. Urocultivo: (13 soles laboratorio de emergencia HNAL) Punto de corte para definir bacteriuria significativa en: Mujeres: 105 UFC/ml. Hombres:103 UFC/ml Cateterizados:102 UFC/ml

TRATAMIENTO
Bacteriuria asintomtica: Bacteriuria significativa en un paciente sin sntomas clsicos de ITU. Para confirmar el diagnstico es necesario 2 cultivos consecutivos al mismo germen, con un recuento mayor o igual a 105 UFC/ml. La bacteriuria asintomtica ocurre con ms frecuencia en mujeres embarazadas y ancianos. Solo se trata en el primer grupo.

TRATAMIENTO
Infeccin del Tracto Urinario Bajo (Cistitis): Forma de presentacin ms frecuente de la ITU. Caracterizado por disuria, polaquiuria, pueden tener dolor lumbar pero la puo percusin lumbar es negativa. Generalmente hay discomfort o dolor a la palpacin abdominal ba ja y en ocasiones pueden presentar aumento de temperatura < 38 C. Actualmente se prefiere la terapia por tres das sobre la dosis nica. La terapia es va oral y el siguiente cuadro muestra los regmenes ms utilizados.

TRATAMIENTO
Infeccin del Tracto Urinario Alto: Clsicamente estos pacientes presentan sntomas y signos de pielo nefritis aguda. Que incluyen: compromiso sistmico, fiebre > 38C, escalofros, dolor lumbar localizado en flanco o regin lumbar, PPL (+), nuseas y/o vmitos. Frecuentemente se acompaa de sntomas urinarios bajos e inclus o estos pueden anteceder al cuadro de ITU alta, por varios das.

TRATAMIENTO
BUEN ESTADO GENERAL CON ADECUADA TOLERANCIA ORAL: Este grupo de pacientes pueden ser tratados ambulatoriament e por va oral con alguno de los siguientes regmenes:

TRATAMIENTO
MAL ESTADO GENERAL Y/O MALA TOLERANCIA ORAL: Estos pacientes deben ser hospitalizados para iniciar terapia end ovenosa y debe ser mantenida hasta 24 horas despus de la defe rvescencia de los sntomas. La terapia va oral debe continuarse hasta completar un curso de 14 das. El siguiente cuadro muestra los regmenes ms usados:

TRATAMIENTO
Infeccin del Tracto Urinario Complicada: Es aquella ITU en pacientes con anormalidad anatmica (litiasis ureteral o pilica, estenosis ureteral congnita o adquirida, hipertrofia o neoplasia prosttica) o funciona l del tracto urinario (vejiga neurognica, reflujo vsico-u reteral) o con anormalidades metablicas o inmunolgi cas (inmunosuprimidos o por corticoterapia). Requiere tratamiento parenteral.

RECOMENDACIONES
La bacteriuria asintomtica slo se trata en mujeres gestantes. Frente a la sospecha clnica de una ITU baja iniciar terapia emprica. Frente a la sospecha clnica de una ITU alta tomar sedimento urinario y ur ocultivo e iniciar terapia emprica y modificar la antibitico terapia de acu erdo a los resultados del urocultivo. En nuestro medio ni cotrimoxazol, ni ampicilina o amoxicilina son eleccio nes adecuadas por los elevados porcentajes de resistencia. El uso de fluoroquinolonas debe reservarse para el tratamiento de ITU po r grmenes multiresistentes, pielonefritis aguda e ITU complicada. No existen indicaciones claras para el uso de la fenazopiridina, un analgs ico local, en el tratamiento de la ITU. Se recomienda 200 mg tid durante l os dos primeros das de la terapia antibitica cuando la disuria es intensa. La corta duracin de dicho tratamiento tiene como objetivo evitar los efe ctos txicos, dosis dependiente, como anemia hemoltica (contraindicado en personas con deficiencia de G6PD), insuficiencia renal y hepatotoxicid ad. Debe ser utilizado con cautela en pacientes con insuficiencia renal ya que tiene mayor riesgo de toxicidad.