Sndrome compartimental Sndrome de hipertensin abdominal Ciruga de control de daos

Jos E. Romero Yauri. 6 ao de medicina UPAO

Sndrome de hipertensin abdominal

Definicin
Presin mayor de 20 mm Hg. Que altera
la funcin de los rganos Es una presin elevada (mayor de 20 mm Hg) en el espacio intrabdominal que puede llevar a un sndrome abdominal compartimetal.

Sndrome compartimental

Definicin
Es una condicin en la que la presin
elevada en un espacio anatmico, afecta el sistema circulatorio y las funciones de las estructuras contenidas en su interior en forma severa, significando aquello tambin graves repercusiones en otros sectores de la economa.

Historia
Hace ms de 125 aos que Marey (1863) y Burt (1870):
1 vez la relacin entre el compromiso respiratorio y la hipertensin intraabdominal (HIA).

1890, Heinricius demostr:

Animales: elevacin de la PIA entre 27 y hasta 46 cm H2O: mortal.

Aos siguientes
Efectos cardiovasculares5(1913) y renales (1915) de la HIA.

Ochentas, Kron: "Sndrome Abdominal

Compartimental"
Describe la totalidad de las alteraciones multiorgnicas provocadas por el aumento de la PIA sobre un cierto nivel como resultado de distintas causas tanto mdicas como quirrgicas.

Etiologa
Retroperitoneal: Intraperitoneal:
Pancreatitis agudas, el trauma abdminopelviano y la ciruga artica, entre otras. Obstruccin intestinal grave, la trombosis de los vasos mesentricos y el neumoperitoneo, entre otras. Cierre de la cavidad abdominal bajo gran tensin debe ser considerado como un alto riesgo para desarrollar un SAC En mayora de los casos, en las primeras 30 horas del postoperatorio de una ciruga abdominal.

Parietal:

Etiologa
HIA crnica.
Embarazo, la obesidad mrbida y la ascitis crnica. El organismo tiene tiempo para adaptarse a esta situacin de tal manera que, aunque la PIA est elevada, sta no resulta en un SAC.

Compromiso Cardiovascular
1
Disminucin significativa del dbito cardaco:
Disminucin de la precarga cardiaca

PIA > 20 mm Hg,

Compresin Directa de la VCI

Aumento de la postcarga cardiaca

Aumento de la presin intratorcica

Compromiso Cardiovascular
PA 1 etapas: sin variaciones

2
PIA > 20 mm Hg
Compresin directa

rganos intraabdominales Aumento de la postcarga Vasos intraabdominales

Hipoperfusin de los rganos abdominales

Compromiso renal
Compresin directa V. renales

PIA > 25 mm Hg

Disminucin tanto del flujo arterial renal

ADH Renina Aldosterona

Disminucin tasa de filtracin glomerular

Correccin del trastorno circulatorio NO MEJORA FUNCIN RENAL Correccin PIA. SI MEJORA LA FUNCIN RENAL.

Azotemia severa
(oliguria y anuria)

Compromiso pulmonar
Aumenta la presin intratorcica

Elevacin diafragmtica

Diminuye la capacidad pulmonar (la compliance pulmonar) Eleva la presin mxima de la va area

Disminucin del dbito cardaco Hipoventilacin

Reduce la perfusin pulmonar Hipoxia, hipercapnea y acidosis

Compromiso intracraneal
Reduccin de la perfusin cerebral

PIA > 25 mm Hg

Aumento de la presin intracraneal

Presin intratorcica: elevada Vascularizacin cerebral: afectada

Pared abdominal

PIA > 25 mm Hg

Hipoperfusin tisular Edema de la pared abdominal

Infeccin de la herida operatoria dehiscencia y/o herniacin.

Cuadro clnico
Oliguria anuria. Aspecto txico. Hipoventiliacin. Distensin abdominal. Hipoperfusin perifrica. Compromiso de conciencia. Infeccin de la herida operatoria . Dehiscencia y/o herniacin.

Manejo clnico
Medicin de la presin intra-abdominal.
Mtodo directo Insuflador como en laparoscopa, o de un catter
intraperitoneal conectado con un barmetro.

Medicin de la presin intraabdominal

Mtodo indirecto.
Control postoperatorio y/o el manejo del SAC (tcnicas menos invasivas) Presin intravenosa de la vena cava inferior, Presin intragstrica. Presin intravesical.

Presin intravesical
Sonda Foley se evaca la vejiga urinaria y se instilan
100 ml de solucin fisiolgica estril.

Se cierra la sonda con una pinza y se instala una aguja

calibre 16 en la sonda, proximal a la pinza. Se conecta la aguja con el tubo del barmetro de agua y se mide la altura de la columna de agua.
Llave de tres pasos est descrito como alternativa para conectar la sonda Foley con el tubo del barmetro. La snfisis pubiana del paciente en decbito dorsal horizontal sirve como punto cero de referencia

PIV se correlaciona con la PIA media en animales.

Clasificacin de la HIA/SAC
Pacientes sin mayor riesgo (operaciones
abdominales corrientes, obesidad moderada y otras),
PIA cero o negativa. 24 horas despus operacin electiva no complicada PIA sube hasta 15 mm. Hg en la mayora de los casos. Sin embargo, se observ HIA post-operatoria sobre 20 mm
Hg en un tercio de pacientes con ciruga abdominal.

Clasificacin de la HIA/SAC
Grado PIA
[mmHg]

Renal

Pulmonar

Cardio vascular

Tto.
Normovolemia
Hipervolemia Descompresin Reexploracin

I
II III IV

<15
16-25 26-35 >35

0%
0% 65% 100%

0%
40% 78% 100%

0%
20% 57% 100%

Meldrum DR, Moore FA, Moore EE, Franciose RJ, Sauaia A, Burch JM: Prospective characterization and selective management of the abdominal compartment syndrome. Am J Surg 1997; 174: 667-673

Clasificacin y tratamiento
El grado I de la HIA: no consecuencias
clnicas en normovolmicos. El grado II tambin es bien tolerado en la mayora de los casos.
40% alteraciones pulmonares y un 20% compromiso cardiovascular. Tto: sol. cristaloides normalizar la volemia.

Clasificacin y tratamiento
El grado III
Compromiso pulmonar (78%) Oliguria (65%) alteraciones cardiovasculares (57%). Manejo Disminucin de la PIA mediante la apertura de la
sutura operatoria en forma parcial o total segn sea necesario.

Clasificacin y tratamiento
Los pacientes con HIA grado IV
Cuadro completo del SAC. Manejo: re-exploracin urgente de la cavidad abdominal.

Clasificacin y tratamiento
No existe consenso en la clasificacin:
PIV >20 mm Hg; ndice de Aporte de Oxgeno (DO2 ) <600 ml/min/mt2 Presin Mxima Va Area (PMVA) >45 cm H2O. Diuresis <0.5 ml/kg/Hr)2. Sntomas clnicos, considerando que los efectos de la HIA son multifactoriales y dependen tambin del estado premrbido del paciente.

Descompresin de la cavidad abdominal

Sndrome de reperfusin,
Consiste en a) la movilizacin de productos txicos del metabolismo
anaerobio acumulados y transportados por los vasos subdiafragmticos hacia el corazn. (b) la disminucin rpida de la precarga por la expansin de las venas abdominales pelvianas.

Profilaxis Soluciones cristaloides y manitol ms bicarbonato de sodio. Mejorar la ventilacin y maximizar el aporte de oxgeno,
corregir la hipotermia y tratar los defectos de coagulacin (transfusin de factores de coagulacin y plaquetas).

Cierre provisorio de la pared abdominal

Utilizacin de pinzas de campo Utilizacin de una Bolsa Bogot.

Reconstruccin de la pared abdominal

No existe un mtodo ptimo para la

reconstruccin de la pared abdominal. El uso de una malla tanto absorbible (poliglactina , cido poligliclico) como no absorbible (polipropileno, nylon), fistulizacin intestinal. Interposicin del epipln bajo la malla. Malla de goma ltex (< riesgo de fistulacin), granulacin importante de tipo cuerpo extrao, HIA, el uso profilctico de una malla baja la incidencia del SAC significativamente42

Ciruga de control de daos

Definicin
Es un enfoque actual para tratar
emergencias traumticas. Comprende 3 pasos: Laparotoma inicial, resucitacin, ciruga definitiva. Difiere del mtodo de tratamiento ordinario o tradicional ante un problema quirrgico de origen traumtico o no.

Triada de la muerte

Secuencia de control de daos

Laparotoma inicial
15 minutos

Emergencia!
> de 70 aos TEC severo PCR

Decisin

Cx. Abreviada
Hemorragia masiva Hipotermia Coagulopata

prehospitalario
Edema visceral

Inestabilidad hemodinmica

Imposibilidad de cierre de trax o abdomen Tcnica de cierre provisorio, queda a eleccin del equipo tratante.

Laparotoma inicial
Tcnica de cierre provisorio
Utilizacin de pinzas de campo (Backhaus), abarcando 1 cm en cada borde de la herida y dejando 1 cm entre s. Es bastante til, ya que permite una apertura rpida incluso en UCI de ser necesario. Utilizacin de una Bolsa Bogot. Bolsas recolectoras de orina estriles, cortadas a travs de su dimetro mayor, con el fin de cerrar en forma transitoria el abdomen fijndola a la piel con pinzas de campo o sutura con nylon corrido. Ventajas
Bajo costo, Disponibilidad y Transparencia: Permite visualizar sangrado, necrosis o filtracin de contenido intestinal.

Laparotoma inicial

Laparotoma inicial

Laparotoma inicial

Laparotoma inicial
Tcnica de packing (para algn rgano),
Con gasas o compresas sobre y bajo la lesin con el fin de comprimirla en ambos sentidos, Puede desencadenar aumento progresivo en la presin intrabdominal.

Laparotoma inicial
Sangrado intraheptico,
Sonda Foley Sengstaken Blakemore. Lesiones hepticas con el baln gstrico insuflado
por detrs del hgado y el esofgico taponando el sitio de sangrado.

Resucitacin.
Correccin de la temperatura Correccin de la coagulopata Correccin de la acidosis Optimizacin de la funcin pulmonar y oxigenacin

Ciruga definitiva
Reoperaciones no planificadas y
complicaciones post operatorias. Sndrome compartamental abdominal.

GRACIAS.