JORNADA CIENTFICA

Apoyo a la toma de decisiones basadas en la evidencia. El desarrollo de Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud
Madrid 27 de noviembre

Gua de Prctica Clnica sobre Cuidados Paliativos

Ponente: D. Rafael Rotaeche del Campo

Delimitacin de temas
Alcance y objetivos -Instrumento para mejorar la atencin sanitaria de las personas en la fase final de la vida (FFV) y de sus familias, en los distintos mbitos y centros donde sean atendidos

(hospitalario, atencin primaria, domicilio, servicios

especializados, servicios de urgencias, centros sociosanitarios, etc.)

Usuarios de esta GPC

Profesionales de atencin primaria y especializada Especialistas mdicos y quirrgicos hospitalarios Profesionales mdicos, psiclogos y de enfermera de las unidades de cuidados paliativos y de hospitalizacin a domicilio Profesionales de los servicios de urgencias, cuidados intensivos Profesionales de centros sociosanitarios

Cuidadores y pacientes

Alcance y exclusiones
Alcance:
Poblacin adulta Paciente oncolgico y no oncolgico Comunicacin con el paciente y su familia Control de sntomas Apoyo psicosocial y espiritual Atencin a la familia Atencin en la agona, sedacin y duelo.

Exclusiones:
Nutricin Tcnicas muy especficas de tratamiento (terapias analgsicas invasivas, psicoterapia, etc.) Aspectos emocionales que afectan a los miembros de los equipos que proporcionan CP.

No es objeto de esta gua la planificacin de los servicios sanitarios de las distintas CCAA

Creacin del equipo redactor

Grupo de trabajo (12 autores: 9+2+1)

-Mdicos: Oncologa (2), Cuidados paliativos (1), Hospitalizacin domicilaria (2), Atencin primaria* (4), Medicina interna (1) - Enfermera AP (1) - Farmacia* (1)
* Coordinacin. Colaboracin experta

32 colaboradores expertos : mdicos de familia, enfermeras, psiclogos, psiquiatras, onclogos, geriatras, internistas, gestin de CP en diferentes mbitos de trabajo (atencin primaria, hospital, unidades especializadas).
Declaracin de potenciales conflictos de inters:

Todos los miembros del Grupo de Trabajo, as como las personas que han participado en la colaboracin experta y en la revisin externa, han realizado la declaracin de inters que se presenta en el Anexo 9.

Creacin del equipo redactor Participacin de los cuidadores Revisin de la literatura Investigacin centrada en la perspectiva de los pacientes/cuidadores para incorporarla a la GPC Incorporacin al proceso de la GPC Incorporacin en la fase de consulta del borrador de las GPC

Creacin del equipo redactor

Reconocimientos de las SSCC
Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos (SECPAL) Sociedad Espaola de Farmacuticos de Atencin Primaria (SEFAP) Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa (SEGG) Sociedad Espaola de Hospitalizacin a Domicilio Sociedad Espaola de Medina de Familia y Comunitaria (SEMFYC) Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) Sociedad Espaola de Medicina Interna (SEMI) Sociedad Espaola de Oncologa Mdica (SEOM)

Formulacin de preguntas (61)

Escalas pronsticas (1) Informacin, comunicacin y toma de decisiones (4) Control sntomas (35) Urgencias (4)

Apoyos psicosocial y espiritual a la persona en FFV (5)

Apoyo psicosocial a la familia (3) Agona (3) Sedacin (3) Duelo (4)

Revisin sistemtica de la literatura (bsqueda y evaluacin crtica)

Poblacin-intervencin Resultado.PI.C.O Diseo de estrategia bsqueda

Pregunta
Bsqueda de Revisiones sistemticas metaanlisis
Revisar abstracts, seleccin tipo de estudio apropiado (diseo y clnico)

UpTodate Cochrane-DARE GPC MBE (TRIP) Medline-Embase

Definir criterios Inclusin/Exclusin

Variables de resultado

Extender bsqueda a ensayo clnicos Revisar abstracts, seleccin tipo de estudio apropiado (diseo y clnico)

Cochrane Trial Medline-Embase ACP

Estudios observacionales

Medline-Embase

http://www.caresearch.com.au/

Bsqueda de la evidencia Uso de fuentes secundarias

Revisin sistemtica de la literatura (bsqueda y evaluacin crtica)

Preguntas clave

Bsqueda bases +Revista Med Paliativa+Oxford Text Book+ monogrfico Atencin primaria Consulta de GPC (ICSI, NICE, Sant Pau, Australiana) Colaboradores expertos Uso de www.caresearch.com.au

Tabla de Evidencia

Tabla de Evidencia

Tabla de Evidencia

Evaluacin formal

Evaluacin formal

Evaluacin formal

Tablas de evidencia (analgesia)

REF ESTUDIO Mc Nicol Aine /Paraceta mol 2004 COCHRA NE

POBLACIN
42 ensayos con 3084 pacientes

INTERVENCIN COMPARACIN 1.Aines vs Placebo 2.Aines vs Aines 3.Aines vs Opioide 4.Aines+ Opioide vs Aines 5.Aines + Opioide vs Opioide Los AINES citados en la revisin son AINES clsicos (Ktorolaco, ketoprofeno, diclofenaco,AAS,) Dipirona, Paracetamol,

RESULTADOS CONCLUSIONES 1-Aines es ms eficaz que placebo 2-No hay diferencias entre los tipos de AINES (datos escasos) 3-Menos efectos secundarios e igual analgesia pero se comparan dosis nica y corto plazo 4-10 estudios con resultados contradictorios no hay pruebas para admitir o rechazar la asociacin de AINE con opioide dbil 4 y 5 :datos escasos Fentanilo ms eficaz que placebo CFTO ms eficaz en base a un solo estudio en base a un solo estudio con limitaciones metodolgicas.Este estudio usa la morfina de liberacin normal como comparador

COMENTARIOS
Revisin sistemtica de calidad:bsqueda exhaustiva. Eval de calidad de estudios individuales, No se pueden hacer metaanlisis RS limitada por la corta duracin de los estudios y los diferentes diseos usados. Muchos estudios con dosis nica cuando el tratamiento en estos pacientes es prolongado Pocos estudios ninguno con morfina ya que no sera tico el hacerlo

CALIDAD DE LA EVIDENCIA 1+

Zeppetella G 2005 Dolor intercurre nte COCHRA NE

4 estudios 393 pacientes 2 estudios trataban sobre el ajuste de dosis de Fentanilo transmucoso (CFTO) ,otro compar con placebo y otro con morfina

1.Titulacin Fentanilo 2.Fentanilo vs placebo 3.Fentanilo vs morfina (un estudio)

1+

Revisin sistemtica de la literatura (bsqueda y evaluacin crtica) Ausencia de GPC/MBE sobre CP Ausencia de evidencia sobre la eficacia de muchas intervenciones en CP Ausencia de investigaciones en nuestro medio: validacin de escalas diagnsticas y de pronstico, efectividad de modelos organizativos Escasos estudios que midan resultados en trminos de calidad de vida/preferencias Falta de desarrollo metodolgico para evaluar la evidencia existente (I. Cualitativa) y su integracin en los sistemas de formulacin de recomendaciones
AREAS PRIORITARIAS PARA LA INVESTIGACIN

Grados de evidencia de las 171 recomendaciones de la GPC sobre CP

6% 7%

22%

6% 59%

Principales recomendaciones

Aspectos organizativos de los cuidados paliativos

B

Las organizaciones sanitarias deberan definir las funciones que tienen que desempear y la capacitacin con la que deben contar los diferentes niveles de prestacin de servicios en la atencin en CP a los pacientes y sus familias
Las organizaciones sanitarias y los propios servicios asistenciales deberan garantizar la coordinacin entre los distintos servicios y mbitos asistenciales y la continuidad de cuidados, durante 24 horas al da, los 365 das del ao. Los CP de cualquier nivel deberan ser proporcionados, preferentemente, por un equipo multidisciplinar adecuado.

Principales recomendaciones

Aspectos organizativos de los cuidados paliativos (cont)

D Las intervenciones paliativas deberan basarse en las necesidades del enfermo y de su familia ms que en un plazo de supervivencia esperada. Todos los enfermos en FFV deberan tener acceso a un nivel bsico de cuidados en todos los mbitos de atencin. Las organizaciones sanitarias deberan fomentar la formacin de sus profesionales para proporcionar unos CP bsicos, independientemente del mbito asistencial.

Principales recomendaciones

Informacin, comunicacin y toma de decisiones C

Los profesionales sanitarios deberan disponer de las habilidades necesarias para una comunicacin efectiva con pacientes y cuidadores, y deberan recibir una formacin
adecuada al respecto.

Las noticias relevantes, como el diagnstico, no deberan retrasarse, respetando de manera individual los deseos de informacin de cada paciente (incluido el deseo de no ser informado). Deberan comunicarse de forma sincera, sensible y con margen de esperanza. Este tipo de informacin ha de proporcionarse en un lugar cmodo, tranquilo, con privacidad y
sin interrupciones. Los profesionales que participan en la toma de decisiones deben aportar informacin clara y suficiente, permitiendo al paciente y a sus familiares expresar sus dudas y temores y resolviendo sus preguntas y facilitando el tiempo necesario para la reflexin.

Algoritmo de tratamiento de sntomas

Herramientas-Vademcum por sntomas

Herramientas-Anexo vademcum por principio activo

Mejora de la atencin sanitaria a travs de un programa de GPC 1-Elaboracin de GPC

Grupo de trabajo sobre CP

2-Difusin e implementacin

Autoridades sanitarias de las CCAA

AGRADECIMIENTOS

Al grupo de trabajo de la GPC sobre CP y colaboradores expertos y en especial a:

Mila Arrieta, Arritxu Etxeberra y Rosa Rico