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DEFINICION
Alteracin del nivel de conciencia acompaada de trastornos cognitivos que se instaura en un periodo breve de tiempo (en general horas o das) y que tiende a ser fluctuante.
DSM IV
Criterios para el diagnstico DSM IV. 1. Alteracin de la conciencia con dificultades para centrar, mantener o dirigir la atencin. 2. Cambio de las funciones cognoscitivas (memoria, desorientacin, lenguaje o percepcin). 3. La alteracin se presenta en un corto periodo de tiempo (horas o das) y puede fluctuar a lo largo del da. 4. Demostracin que el cuadro es efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica.
de atencin al entorno con disminucin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin. Cambio en las funciones cognitivas (dficit de memoria, desorientacin alteracin del lenguaje) o presencia de una alteracin perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia o en desarrollo. La alteracin se presenta en un corto periodo de tiempo (habitualmente en horas o das) y tiende a fluctuar a lo largo del da. Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas de laboratorio de que la alteracin es un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica.
EPIDEMIOLOGIA: Frecuencia
SERVICIO DE URGENCIA
10-30%
14-24%
6-56%
15-53%
UCI
70-87%
URF O RESIDENCIAS
60%
CUIDADOS PALIATIVOS
83%
FACTORES PREDISPONENTES
Caractersticas demogrficas Estado cognitivo Estado funcional Dao sensorial Disminucin de la ingesta oral
> 65 aos Sexo masculino
Demencia (> vascular) o deterioro cognitivo Historia de delirium Depresin, duelo Inmovilidad o dependencia funcional Bajo nivel de actividad Historia de cadas
Enfermedad grave (infecciones) o terminal Enfermedad renal o heptica (trastorno metablico) Insuficiencia respiratoria (hipoxemia) Historia de ACV o enfermedad neurolgica Desordenes metablicos Enf endocrinas (DM, hipo o hipertiroidismo) Fractura o trauma Infeccin con VIH
Drogas
Tto con mltiples antipsicticos Opiceos, antagonistas H2 Polifarmacia Abuso de alcohol Retirada brusca de frmacos (sedantes/hipnticos)
FACTORES PRECIPITANTES
OPS
BASES FISIOPATOLOGICAS
No se conocen an en profundidad. Fundamentalmente por: - La heterogeneidad del sndrome. - Las complejas caractersticas de los sujetos que lo presentan. - Dificultad de disponer de modelos experimentales fiables. Envejecimiento normal: - FSC Disminuye un 28% - Perdida progresiva de neuronas
(Acetilcolina, Serotonina, GABA, dopamina y NA) Prdida de la reserva funcional del cerebro
Rev Esp Geriatr Gerontol. 2008;43 (Supl. 3):4-12 N Engl J Med 2006;354:1157-65
Consecuencia de: Una anomala neuroanatmica de aparicin sbita Mecanismo inflamatorio Desajuste de los principales neurotransmisores
Neurotransmisor Acetilcolina
Presentacin Frmacos anticolinrgicos Enf aguda (Hipoxemia, hipoglicemia, dficit de tiamina y otras) Reciprocidad entre la actividad colinrgica y dopaminrgica Encefalopata heptica, sd serotoninrgico, sepsis Pos quirrgico, delirium tremens, levodopa en enf de Parkinson
Cambios
Dopamina
Serotonina
ACETILCOLINA:
consciencia - Envejecimiento Disminucin de la liberacin de Aco y reduccin de los receptores muscarnicos - Delirium Relacionado con sustancias anticolinrgicas y resolucin con frmacos procolinrgicos Durante una enfermedad aguda algunos pctes presentan actividad anticolinrgica endgena.
DOPAMINA
- Aumento de actividad
- Reciprocidad entre la actividad colinrgica y -
dopaminrgica SEROTONINA Nt mas abundante Precursor Triptofano Compite con aa neutros (Fenilalanina) para atravesar la BHE
GABA: Niveles elevados En la encefalopata heptica hay retencin de amonio, que aumenta los niveles de glutamato y glutamina, precursores del GABA No se ha demostrado la participacin del GABA en el delirium habitual de pacientes mdicos y quirrgicos no relacionado con el uso de BZD
EVALUACION
- Antecedente de alcoholismo
- Antecedente de confusin aguda - Comorbilidades - Dficit sensorial, uso de prtesis auditiva o visual
Scale, Organic Brain Sndrome Scale) Evaluaciones seriadas en ptes de riesgo Examen fsico completo
- Valoracin del estado de conciencia
DIAGNOSTICO
CAM Confussion Assessment Method
OPS
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
MANEJO
TTO NO FARMACOLOGICO
TTO FARMACOLOGICO
- Tto de los factores desencadenantes (tto etiolgico) - Tto sintomtico Neurolpticos
Tpicos Atpicos
correccin de las alteraciones que le dan origen en apariencia, obliga a su referencia para una evaluacin ms profunda.
OPS
Siempre
debe realizarse una evaluacin cognitiva completa alrededor de los seis meses posteriores al delirium ya que el mismo podra ser la primera manifestacin de deterioro cognitivo incipiente
OPS
PRONOSTICO
Riesgo de mortalidad en hospitalizados
De 22 a 76%
~ 20 % IMA o sepsis
Riesgo de mortalidad al ao
35-40%
referencia
Sndrome confusional (delirium) en el anciano PSICOGERIATRA 2009; 1 (4): 209-221 Etiologa y fisiopatologa del delirium Rev Esp Geriatr Gerontol. 2008;43 (Supl. 3):4-12 Delirium in Older Persons Tratamiento farmacolgico del delirium Rev Esp Geriatr Gerontol. 2008;43 (Supl. 3):33-7
Link si procede
http://www.viguera.com/sepg/pdf /revista/0104/0104_209_221.pdf
Lecturas secundarias
Lecturas complementarias
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1 056/NEJMra052321