GINECOLOGA

Irene Vico Ziga Curso MIR 2011

irenevicozuniga@gmail.com

Anatoma

Anatoma

Generalidades
Plexo tero ovrico Aorta

Ovrica

Plexo hipogtrico inferior Plexo Lee Frankenhauser

CV

Uterina

Iliaca Interna (hipogastrica)

N. Pudendo (Inerv. Somtica)

Ciclo ovrico

Desde lo ms externo: -Teca externa e interna (s vasos) - Membrana Slavjanky -Granulosa (NO vasos) -Antro Lquido - Disco oforo -Corona radiada -Membrana pelcida -Ovocito

Da del ciclo

13

Pico ESTROGENOS 12 horas Feed back (+) Pico LH 12 horas OVULACION

Da del ciclo

14

Ciclo genital femenino

Ncleo arcuato
Adeno

FSH Granulosa

LH Teca interna Andrgenos

Estrgenos

Cuerpo lteo Progesterona MADURACIN

Aumentan T basal Relajacion msc liso Espesan moco cx

TROFICA
Feed back +/(+)Prolactina

1. Amenorreas 2. Hemorragia disfuncional 3. Metrorragias 4. Sndrome premenstrual

1. Amenorreas
PRIMARIA: NUNCA la ha tenido
-con 14 aos sin caracteres sexuales 2arios -con 18 aos

SECUNDARIA:
Lleva 3 meses SIN regla

Muuuchas CAUSAS de amenorrea

Primaria
CENTRALES
Insuf. Hipotalamo-Hipofisarias
Sd. Laurence-Moon-Bield Sd. Froelich (tumores)

Secundarias
UTERINAS Destruccin de endometrio

Sd. ASHERMAN
OVRICA Menopausia precoz (40) Sd. Savage (Ovario resistente) Tumores Sd. Ovario Poliqustico Quistes, procesos inflamatorios HIPOTLAMO-HIPFISIS

Insuf.especfica gonadotropa

Sd. KALLMAN
ANOSMIA + AMENORREA
Otros sd. Hipotalmicos: Alstrom, Progeria,
Prader Willi, Rabinowitz

ANOREXIA Y DEPORTE ALTERACIONES CONGNITAS Disgenesia gonadal y TURNER Sd. Rokitanski-Kuster-Hauser (Neovagina)
Sd. Swywe (gonadoblastoma)

PSQUICAS
Tumores Ad. Sheeham Frmacos Sd. Chiari-Frommel Cambio IMC SUPRARRENALES: Hipo/hipertiroidismo Enfermedad de Adison

Himen imperforado Sd. Morris (Mujer 46XY,disgerminoma) Hiperplasia Suprarrenal Congnita

Agenesia de vagina

Diagnstico de amenorrea
Hipotlamo vs. Hipfisis
5

Central vs. ovrico

Anovulacin 3 Fallo hormonal vs. Anatmico

Tratamiento de amenorreas
Etiolgico Hipergonadotropas:
Estrgenos + Progesterona

Con hiperprolactinemia:
Funcional Bromocriptina, CARBEGOLINA Orgnica Ciruga (prolactinoma)

Secundarias: desea embarazo?

NO estrgenos + gestgenos SI inducir ovulacin: GnRH pulstil Citrato de Clomifeno FSH + HCG

2. Hemorragia disfuncional
CCLICAS no causa orgnica responsable:
Menorragias (mucha cantidad y tiempo ) y Polimenorreas (muchas reglas)

Ovulatorias (edad fertil) / Anovulatorias (extremos) Diagnstico: Descartar todo (embarazo tambin) Tratamiento:
Cohibir la hemorragia: De forma aguda:
Tto mdico (hormonal, inhibidores de fibriolisis, AINEs) Tto quirrgico: Legrado

De forma crnica:
Regularizar ciclo (Progesterona, (+)ovulacin, ACH, DIU Mirena)

Tratar la ferropenia y la anemia

3. Metrorragias : NO cclica
Descartar tumor maligno endometrial Mismo tratamiento

4. Sd. Premenstrual
5-10 das antes de la regla Muy frecuente Muy diverso: dolores, retencin hdrica, irritabilidad, dificultad para concentrarse, ansiedad, herpes recurrente, acn, dismenorrea Tratamiento sintomtico

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Candidiasis Tricomoniasis Vaginosis bacteriana Gonococo y Chlamydia Virus Parsitos

Leucorreas
Caractersticas
Causa ms frecuente de leucorrea 90% Candida Diabetes, ATB, ACO NO ascendente

Clnica
Mejora con la regla

Diagnstico

Tratamiento

pH ACIDO
Hifas Saboureaud Sondas ADN
Ph ALCALINO MOVIMIENTO PCR, cultivo

IMIDAZOLES
Fluconazol md vo Embarazo: tpica Lactobacillus Recidivas Metronidazol md Tratar pareja No embarazo

CNDIDA
Tricomonas
(Protozoo anaerobio flagelado)

YOGUR PRURITO
Empeora con regla BURBUJAS Cervix FRESA Pescado podrido Cadaverina Aumenta con regla y coito Aumenta riesgo APP Purulenta Abundantes leucos Vesculas GE DOLOR Condilomas acuminados CIN

Vaginosis
bacteriana

Gardnerella Mobiluncus Infradiagnosticada Cervicitis Endometritis SALPINGITIS (EIP) Enf. Activa: CESAREA

KOH (+) Clulas llave

pH no cido
Trimetilamina - Aminopeptidasa

Metronidazol Clindamicina

Gonococo Chlamydia Virus Herpes Simple tipo 2

Virus del Papiloma Humano

Tayer Martin Cultivos celulares Aciclovir v.o. y local IMIQUIMOD (inmunomodulador)Va cuna

Clnica

CANCER DE CERVIX

Koilocitos Tipaje

Otros

Oxiuros: contaminacin desde el ano /

Cuerpos extraos

Inflamacin causada por una

infeccin del tracto genital superior, incluyendo combinaciones de endometritis, salpingitis, ooforitis, parametritis, abscesos tuboovricos y pelviperitonitis.

Enfermedad plvica inflamatoria

Ascendente 90%

Localizacin ms frecuente: TROMPA

No olvidar tuberculosis genitourinaria (tb en trompa) Diseminacin hematgena

Causa ms frecuente: Chlamydia > Gonococo El Gonococo es ms patgeno La Chlamydia causa ms adherencias Actynomices; Portadoras DIU < 3 meses

Principal Factor de Riesgo: ETS (promiscuidad, <20,

Drogas)

Enfermedad Plvica Inflamatoria

DOLOR - Fiebre - Leucorrea
Estadificacin: I. Salpingitis II. PELVIperitonitis III. Absceso IV. Rotura absceso

Sd. Fitz-HughCURTIS

Criterios HAGER
OJO! Abdomen agudo

Esterilidad
E. Ectpico x 6-10 Dolor crnico Perihepatitis

Enfermedad Plvica Inflamatoria.

Tratamiento

Ambulatorio

Hospitalario

Cefoxitina IM + Doxicilina o Ofloxacino 14 das

ATB Parenteral (48 apirtica)

Ciruga

Cefotaxima o Cefoxitina+Doxi Revisin a las 72 h

Clinda+Genta

Fracaso ATB Abscesos grandes Peritonitis

Endometirosis
Adenomiosis (intrauterino) localiz+ fcte (asintomtica casi siempre) Localiz extrauterina + fcte: OVARIO Clulas mullerianas ectpicas / Transportacin Tabaco PROTEGE Dismenorrea y esterilidad, las 5 D Clnica ECO TV Ca 125 alto Laparoscopia:
Ver y coger muestras .

No correlacin Clnico - Patolgica

Endometriosis. Tratamiento
Hay sntomas si hay reglas, asi que puedo:
Obervar si casos leves Menopausia farmacolgica Agonistas GnRH Tratar dismenorrea: Anticonceptivos y AINEs Gestrinona, Gestgenos a altas dosis

Laparoscopia: diagnstico y tratamiento

Endometrioma > 5 cm Mujeres > 40 aos Cuadros muy sintomticos

Bajo riesgo carcinoma endometrioide ovrico

Sndrome de Ovarios Poliqusticos SOP

Sd. Stein - Leventhal

Muy frecuente (2-3%) Teorias:
Hipotalmica:

FSH Granulosa

LH Teca interna Andrgenos Cuerpo lteo Progesterona MADURACIN

Aumentan T basal Relajacion msc liso Espesan moco cx

Estrgenos TROFICA
Feed back +/(+)Prolactina

Aumento LH HiperTecosis HiperAndrogenismo Atresia granulosa Descenso FSH + Hiperandrogenismo: ANOVULACIN

Obesidad>> Mucha Estrona >> Activa LH e Inhibe FSH

Insulinorresistencia
Mucha insulina recpt IGF ovricos Hiperandrogenismo Acantosis nigricans

Anatoma patlgica: ovarios nacarados, grandes, quisticos

Sd. Stein - Leventhal

Esterilidad Amenorrea Oligomenorrea Hirsutismo Obesidad
Mayor riesgo de Sd. Metablico

LH / FSH > 2
Hipersensibilidad a GnRH Hiperandrogenismo Estrona / Estradiol > 1 Buscar sndrome metablico Pruebas de imagen

Bajar peso Anticonceptivos / Clomifeno Metformina / Rosiglitazona FSH (Hiperestimulacin!!)

2
3

Ciruga Laser Laparoscpica

1.

Cuerpo uterino
1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. Prolapso Plipo endometrial Leiomioma Leiomiosarcoma Hiperplasia endometrial Neoplasia intraepitelial: CIN / SIL Carcinoma microinvasor Carcinoma invasivo

2. Cervix
Patologa Maligna

3. Cancer de endometrio

Prolapso uterino

Cisto = Vejiga Colpo = Vagina Entero = Douglas

Introito = 2 grado

TRATAMIENTO QURRGICO

Plipo endometrial
30 60 aos ASINTOMTICO Metrorragias Rara degeneracin maligna TTO: Polipectoma

Histerosonografa

Leiomioma uterino
Tumor BENIGNO ms frecuente del tracto genital HORMONODEPENDIENTE
F. Riesgo: Premenopausia, HTA, DM, obesidad Protegen: embarazos, tabaco, SOP Lo ms frecuente: CORPORAL, Intramural

Fenmenos de DEGENERACIN:
-Roja (crecimiento rpido): En embarazo -Hialina: en general (+ en subserosos) -Qustica -Calcificacin (menopausia) -Maligna: MUY rara (0,5%)

50% Asintomticos / Metrorragias / Anemia Dolor / Compresin / Esterilidad

Leiomioma uterino
En EMBARAZO: Crecen (D. Roja) No tocarlos Mayor riesgo de aborto Complicaciones en parto
Con deseo gensico: Miomectoma Embolizacin US alta densidad guiada por RMN Sin deseo gensico: GnRH + Histerectoma

OJO!! Crecimiento rpido

SARCOMA??

Hiperplasia endometrial
Estrgenos Atpico: 25% malignizan Metrorrgia postmenopusica Gestgenos VO o DIU Con atipias: HTA+DA

Endocrvix

UEC

Exocrvix

Cribado en NO vacunadas de VPH

Primera CITOLOGA a los 3 aos del inicio de las relaciones sexuales y anual durante los primeros 2 aos Cada 3 aos hasta los 30 (Anual en mujeres VIH positivas o inmunodeprimidas) A los 30 aos*, citologa y prueba de VPH Si ambos negativos, repetir cada 5 aos hasta los 65 aos

Citologa normal

VPH (+) 16/18 VPH (+) otro serotipo

Colposcopia Cito y VPH al ao

Cribado en NO vacunadas de VPH

<21 aos
ASC.US /AGC >21 CITOLOGA ALTERADA L-SIL / ASC.H VPH VPH (+)

Citologa al ao
ASCUS Cito al ao
Endometrio

VPH(-)
AGC

Colposcopia

<21
>21 >50 aos H-SIL /ca in situ

Citologa al ao
Colposcopia HPV

Colposcopia

Parmetros colposcpicos
Superficie
+ rugosa Mayor gravedad Ms blanco No se colorea Lesin mayor Mayor gravedad Ms atpicas

Actico
Lugol
(Test Shiller)

Ms protenas Menos glucgeno Irregular y difusos Punteado, Mosaico, atpicos

Bordes
Vasos

Displasia

Neoplasia cervical intraepitelial HPV SIL bajo SIL alto grado grado H-SIL 16/18 L-SIL
Vacuna

Expectacin
AINES Tto local?

Actitud ACTIVA: Destruccin local (EC / Crio) Conizacin Histerectoma

Citologas!!!!

Fact Riesgo:

Promiscuidad Joven Tabaco Inmunodef Multipara PIN CIN anterior

Normal

CIN I HPV (+)

CIN II

CIN III o Cancer in situ

Asintomtica

Cribado en SI vacunadas de VPH

Cncer de cervix Cncer de endometrio

Carcinoma microinvasor
Es el estadio IA del cancer de crvix:
Sobrepasa MB pero penetra estroma < 5 mm IA1: penetra < 3 mm IA2: penetra > 3 mm: Mal pronstico Extensin en superficie < 7 mm
Si penetra ms de 5 mm: Ya es un IB

Si penetra < 3mm

Si penetra > 3 mm:

y deseo gensico: conizacin y no deseo gensico: Histerectoma simple Histerectoma radical de Werthein Meigs

Cncer de cervix
Tipos: EPIDERMOIDE 80%
Ms frecuente Queratinizante / no Mx linfticas
Adenocarcinoma 20%
MONJA! Peor pronstico (peor RTx)

Clulas claras: D-etil-bestrol

COITORRAGIA
Otros: metrorragia, dolor hipogstrico, leucorrea como agua de lavar carne

Clasificacin y Tto.
I: SOLO CERVIX
IA: Microinvasor IB: 5mm a 4 cm IC: ms de 4 cm: BULKY IIA: Vagina < 4 cm IIB: Parametrio
IA1: penetra < 3mm IA2: penetra 3-5 mm
Conizacin / Histerectoma simple Aadir Radioterapia si: -2 ganglios (+) -Afectacin de parametrio -Mrgenes de reseccin (+) -Radioterapua Neoadyuvante: Antes de ciruga si > 4 cm

Ciruga RADICAL Werthein Meigs

II: CERCA de cervix: 1/3 proximal de:

III: Por la PELVIS

IIIA: vagina 1/3 externo IIIB: Parametrio hasta pared pelvica

Ureter, compresin

Radioterapia Quimioterapia
(Cisplatino- 5FU)

Ciruga de Rescate

IV: Fuera de la pelvis

IVA: Vejiga o recto IVB: Metstasis
Radioterapia Paliativa

Cncer de endometrio
Tumor MALIGNO ms frecuente del tracto genital
Tipos AP:

Adenocarcinoma Endometrioide difuso

Invasin miometrial Extensin linftica Pararticos: Fondo uterino Iliacos y Obturadores: cuerpo e itsmo Raro hematicas o contiguidad

FAC. DE RIESGO
60 70 aos, Blanca alto nivel Socioeconmico Hiperestrogenismo relativo:
Obesidad Anovulacin Estrgenos exgenos

Adenoacantoma: el mejor Clulas claras: el peor

Metrorragia postmenopausica
Histeroscopia y Bx dirigida Legrado Eco vaginal

Nulipara, menarquia menopausia extrema TAMOXIFENO Diabetes, hipertensin

Sd. Lynch y riesgo de cncer: 80% ____ Colon 20-60%__ Endometrio 9-12% ___ Ovario

Clasificacin cncer endometrio

CIRUGA RADICAL
Histerectoma total + DA + Linfadenectoma plvica y paraartica Lavado peritoneal Afecta cx: Werthein

Estadio 0:

Estadio I: CUERPO

Hiperplasia atpica. Ca. In situ

Ia: menos miometrio Ib: ms de miometrio

RADIOTERAPIA Miometrio afecto Bordes poco ntidos Grado 3

Estadio II: tambien cervix Estadio III: sale de tero

IIIA: serosa/anejos/ Citologia peritoneal (+) HORMONOTERAPIA: IIIB: Vagina Medroxiprogesterona IIIC: Ganglios plvicos o pararticos QUIMIOTERAPIA: o si lavado Estadio IV: sale de peritoneal pelvis (+)
Cisplatino, Doxorrubicina y Plaquitaxel

CIRUGA CITORREDCTORA

RADIOTERAPIA

IVA: Vejiga o intestino IVB: Metstasis o ganglios intrabdominales o inguinales

Tumores epiteliales Tumores mesenquimales Tumores germinales Tumor de Krukenberg

Tumor genital de mayor malignidad Diagnstico tardo 2 causa de muerte por ca. ginecolgico

Cncer de ovario
Epidemiologa
Abuelas modernas Talco, asbesto GENTICA: Espordicos:
K-ras, c-myc, HER2/neu AD, riesgo del 50% BRCA1 (17q) BRCA2 (13q) MAMA, OVARIO, PRSTATA COLON, ENDOMETRIO (ms q ovario)

Anatoma Patolgica

EPITELIALES 85% El 50% son serosos

Otros:
Mucinosos Endometroides De clulas claras Tumor de Brener

Familiares (5% casos)

Sd. Lynch tipo 2:

Historia gine-obsttrica: Alt funcional ovario, Clomifeno Abortos, THS? Protege: MP, ACO, SOP, Lactancia Asociado tambin con: Sd. Peutz Jeghers (estroma, Sertoli) Disgenesia gonadal 46XY: Gonadoblastoma Ca. Basocelular: Fibromas

Del estroma De clulas germinales

Sd. Lynch y riesgo de cncer: 80% ____ Colon 20-60%__ Endometrio 9-12% ___ Ovario

Clasificacin de TUMORES Ovricos

Los ms fctes
(mesotelio celmico)

1: SerosospSamomaunilocular- Maligniza 2: Mucinosos - seudoMixoma-Multilocular-Benigno

Mesonefroma o C. Claras Endometriosis Brenner (Tej transicional ) Benigno Nidos de Waltharat Carcinoma indeferenciado

1. FEMINIZANTES (+fctes de este grupo) De la granulosa: Estrgenos cualquier edad: Cuerpos de Call-Exner Tecoma: Estrgenos y andrgenos Fibroma: NO hormonas: Meigs, Torsin, Benignos Cordones sexuales 2. VIRILIZANTES Androblastoma : 1 causa ovrica d virilizacin Testosterona, cls Leydig, benignos
GIN-ANDRO-Blastoma: Estrgenos + Andrgenos Tumor de clulas lipoides (benigno) Tumor somtico: Tumor de clulas del Hilio (Postmenopusicas)

JVENES
Funcionan!!

Embrionario: Teratoma inmaduro maligno, en nias, con mal pronstico Adulto: TERATOMA MADURO o QUISTE DERMOIDE BENIGNO, Radioresistente. Pelos, dientes, grasa
T. Mesodrmicos espedializados: Estruma Ovarii (Hipertiroidismo)

Jvenes

El maligno ms frecuente: DISGERMINOMA: HCG, LDH, Radiosensible

Tejido embrionario: T. Del seno endodrmico o Saco Vitelino: ALFA-FETO-protena. (PAS+) Carcinoma embrionario: AFproteina y/o HCG >>>> Poliembrioma

CORIOCARCINOMA: beta_HCG
Gonadoblastoma: Cromosoma Y, disgenesia gonadal, CALCIFICACIONES

Clnica y diagnstico
Sospecha: Molestias abdominales + Ascitis + Masa ovrica Dx TARDO Estudio de extensin: RX trax, TAC, RMN Dx y estadiaje: Laparotoma exploradora: veo, cojo bx y lquido peritoneal Mal pronstico: -Ca 125 muy alto (el 85% lo tienen >35UL) -Oncogen p53 -HER2/neu (+) (tratamiento Trastuzumab)
Ca 125: EPITELIAL
No sube en mucinosos germinales
Ac monoclonal: IGOVOMAB

Clnica y diagnstico
Sospecha: Molestias abdominales + Ascitis + Masa ovrica Dx TARDO Estudio de extensin: RX trax, TAC, RMN Dx y estadiaje: LAPAROTOMA exploradora: veo, cojo bx y lquido peritoneal
Estadio I: OVARIOS Ia: Un ovario, cpsula ntegra Ib: Dos ovarios Ic: Cpsula rota, Ascitis (+), Lavado peritoneal (+) Estadio II: PELVIS IIa: tero y/o trompas IIb: Otros rganos plvicos IIc: Cpsula rota, Ascitis (+), Lavado (+) Estadio III: ABDOMEN: IIIa: Afectacin microscpica peritoneo IIIb: Implantes < 2cm IIIc: Implantes > 2 cm o adenopatas (+) Implantes peritoneales fuera de pelvis y/o ganglios (+) Metstasis hepticas superficiales Intestino delgado o epiplon Estadio IV: DISTANCIA IVa: Metstasis intrahepticas IVb: Metstasis a distancia: derrame pleural (citologa +)

CIRUGA SIEMPRE
Histerectoma QUIMIO Anexectoma BL Platino: Omentectoma Carboplatino (+ usado) Cisplatino (+txico) Apendicectoma Taxoles Lavado peritoneal Ganglios:
Prearticos Plvicos Hilio renal

Anexectoma UNIlateral
si: Joven con deseo gestacional Estadio Ia bien diferenciado Se completar ciruga luego

Clnica y diagnstico
Sospecha: Molestias abdominales + Ascitis + Masa ovrica Dx TARDO Estudio de extensin: RX trax, TAC, RMN Dx y estadiaje: LAPAROTOMA exploradora: veo, cojo bx y lquido peritoneal QUIMIO (RADIO) CIRUGA SIEMPRE

Tumores del estroma

mesenquimales / cordones sexules

SOLO CIRUGA

Cncer de vulva Cncer de vagina Cncer de trompa (metastsico)

VULVA

LESIONES PRECANCEROSAS
Liquen escleroso
Abuelas con Prurito Fusin de labios menores Maligniza un 6% Controles peridicos CORTICOIDES

Distrofias Vulvares
Neoplasia intraepitelial

Hiperplasia epitelial:
Difcil observarla sola; en general acompaa al liquen. reas blancas espesas, como una mancha blanca de pintura seca. Mayor riesgo de malignizacin si atipias

NO ESCAMOSO: Paget vulvar

Adenocarcinoma intrapeitelial Placa roja de crecimiento lento (Eccema hmedo) CIRUGA

NO ESCAMOSO: Melanoma in situ ESCAMOSO: VIN

Multiforme Paraqueratosis Ppulas Pigmentos

VULVA

CANCER EPIDERMOIDE
-El ms frecuente -75% Queratinizante (Bowenoide) -90% Bien o moderadamente dife. -PRURITO, leucorrea sarniosa -Citologa, vulvoscopia, BIOPSIA -Extensin

LESIONES PRECANCEROSAS

60-70 aos, Nulparas, HPV

linftica inguinal precoz

-CLASIFICACiN: -Tamao: -T1: < 2cm -T2: > 2cm -T3: uretra/vagina/ano -T4: mucosa rectal/vesical/hueso -Adenopatas inguinales -N1: unilaterales -N2: bilaterales -TRATAMIENTO: -Vulvectoma + Linfadenectoma -Mucha morbilidad -Radioterapia -La mitad sobreviven a los 50 aos

VAGINA

Cncer de vagina
EL MENOS FRECUENTE 60 aos, multparas Anatoma Patolgica:
-Carcinoma escamoso -Carcinoma verucoso

-Adenocarcinoma: ESTADIFICACIN: 0. In situ I. Pared vaginal II. Tejido subvaginal III. Pared plvica IVa. rganos vecinos y/o ms alla de pelvis menor IVb. Metstasis
- Mujer Jovern - Dietilbestrol - Ca. De clulas claras -Melanoma -Sacoma Botroide (racimo uvas)
Nias

Radioterapia
-Metrorragia

Mastitis Mastopata Fibroqustica Fibroadenoma

Mastitis

Carcinoma Inflamatorio

Fiebre y dolor Signos inflamatorios Estafilococos Tpico pero no exclusivo del puerperio: CLOXACILINA
No puerperal: CLINDA

Patologa benigna de la mama

Mastopata Fibroqustica Crnica y benigna PREmenopausia Fibroadenoma

Duele
Difuso Riesgo de cncer aumentado si:
Hiperplasia con atipias Adenosis con metaplasia

Tratamiento sintomtico
Gestgenos fase ltea a veces

3 dcada. Benigna Bilateral 20% ESTROGENO dependiente NO dolor Ndulo palpable Ecografa SIEMPRE PAAF A veces, ciruga
Dudas > 40aos Crecimiento

Tumor MALIGNO ms frecuente de la mujer

Tumor MALIGNO ms frecuente del tracto genital

Cncer de mama
EPIDEMIOLOGA
Factores personales: Factores genticos:
EDAD 40-70 aos MFQ con atipias
BRCA-1, BRCA-2
Agregacin familiar En premenopusicas Asociado a ovario y prstata

ANATOMA PATOLGICA
DUCTAL INFILTRANTE
El ms frecuente (80%), ms en CSE

LOBULILLAR
Multicntrico y bilateral Si es in situ: solo marcador de alto riesgo, no maligno

Factores hormonales

Her 2 Neu = CerbB2 Gen ataxia telangiectasia EN hombres: Klinefelter Menarquia precoz Menopausia tarda Nulpara, no lactancia Radiaciones ionizantes THS combinada, a largo plazo Obesidad

TUMOR FILLODES
Crecimiento rpido Recurrencias Componente Mesenquimal: Maligno Componenete epitelial: benigno

Factores ambientales

MEDULAR TUBULAR MUCUNOSO

Infiltracin linfo-plasmocitaria

Mejor pronstico

Clnica y diagnstico
EXPLORACIN Mamas asimtricas Piel: edema, eritema, retraccin Pezn: retraccin, telorrea unilateral sanguinolenta Palpacin: Ndulo duro, adherido, irregular Adenopatas indoloras, fijas Screening >50aos MAMOGRAFA
Espiculada Distorsin MICROcalcificaciones agrupadas
ECO <35-40 aos Completar diagnostico Estudio extensin (axila y abdomen) Biopsia guiada Colocar arpn

Ndulo mamario Confirmacin AP PAAF / BAG

Qustico

Slido

Hemtico Mamografa sospechosa

MARCADORES CEA CA 15.3 Cerb-b2 (HER2) R. Hormonales

Biopsia escisional

Benigno

Maligno

Pronstico
Lo peor: AXILA (+)
Tamao tumoral Diferenciacin RH (-) Ki67 alto (proliferacin) Cerb2 (+) Mutaciones p53 Muchos microvasos Tener protenas:
Colagenasa IV Catepsina tPA Alteracin del nm23

N0: No ganglios palpables N1: Ganglios palpables mviles N1a: No afectos N1b: Afectos N2: Ganglios axilares fijos (entre ellos o a algo) N3: Ganglios supra o infra claviculares y edema bronquial

T0: no evidencia de tumor primario Tis: No infiltra MB. Paget del pezn T1: < 2 cm T2: 2-5 cm T3: > 5 cm T4: cualquier tamao si: T4A: Trax T4B: Piel T4C: Ambos T4D: Inflamatorio

T0: no evidencia de tumor primario Tis: No infiltra MB. Paget del pezn T1: < 2 cm T2: 2-5 cm T3: > 5 cm T4: cualquier tamao si: T4A: Trax T4B: Piel T4C: Ambos T4D: Inflamatorio

Estadio O

Tis IA IB 1 0,1 0,1 2 2 3 0,1 IIIa 2 3

0 0 100 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Estadio I

IIIB

IIA Estadio II IIb

200 0
1 0 300 2 2 1,2

N0: No ganglios palpables N1: Ganglios palpables mviles N1a: No afectos N1b: Afectos N2: Ganglios axilares fijos (entre ellos o a algo) N3: Ganglios supra o infra claviculares y edema bronquial M1: Metstasis a distancia Pulmn > seas > hgado (salvo lobulillar)

IIIC IV

Estadio III IIIb

0,1. 0 2 IIIB= T4= torax,piel,inflamatorio 4 IIIC= IIIC N3 --= Clavcula N3 Estadio IV IV = M1--0 M1

TNM del cncer de mama

Tratamiento del cncer de mama

Conservador si < 3cm TUMORECTOMA + CENTINELA Siempre RADIOTERAPIA coadyuvante Sin quimio si < 1cm, No, Mo Radioterapia: -Tras tto conservador (2semanas) -Previa a ciruga si muy grandes -Tto paliativo de meststasis -Recidivas loco-regionales Radical:

Mastectoma Radical Modificada Maden: respeta los 2 pectorales

Patey: quita pectoral menor Hasteld: quita los 2 pectorales

QUIMIOTERAPIA:
SIEMPRE salvo: No ganglios No Factores mal pronstico

Hormonoterapia (si receptores +)

-Tamoxifeno-Raloxifeno (Agonista parcial E) -Ojo: endometrio, TEP, TVP -Ms en premenopusicas -Mnimo 5 aos

-Ganglios (-): CMF (metotrexate) -Ganglios (+): CEF ( Epiadriamicina) - HER 2(+): TRASTUZUMAB
- A veces: - derivados del taxol (paclitaxel) -Lapatinib (neoadyuvancia, metastasis) -Antraciclinas (CARDIOtoxicidad)

-Inhibidores de la aromatasa: Anastrazol,Letrozol -Menos EEAA que Tamoxifeno -PRIMERA ELECCIN EN MENOPAUSIA -Durante 2-3 aos -Anlogos GNRH (castracin farmacolgica en premenop)

Formas especiales ca. mama

Esterilidad Infertilidad

Mtodos anticonceptivos

Esterilidad e Infertilidad
30-40%
Cervical: pH Uterino:
Miomas, Asherman, funcional

15%

30-40%
IMPOTENCIA GENERANDI:
Endocrinas, infecciones, Hipertermia Drogas Epi/hipospadias Varicocele (Plexos pampiniformes)

TUBRICO: 20-40% Endometriosis, EPI, Tbc

Ovrica
SOP, endometirosis, Insuf.c.lteo

IMPOTENCIA COEUNDI Incapacidad para coito

Malformaciones Diabetes Traumatismos Alcohol Estrs Hepatopata crnica Etc

Psquicas Inmunitarias Etc

Reproduccin
Estudio de esterilidad:
Analtica hormonal Serologas Ecografa plvica Seminograma Histerosalpingografa

SEMINOGRAMA Normal:
Volumen 3-6 cc pH: 7,5 8,3 20-100 millones/ml
Oligo/Polizo

50% mviles
Asteno

Otras:
Cariotipo Dx gentico preimplantacional Histeroscopia Laparoscopia dx (Hinselman)

Hasta 30% Anormales

Terato

Fructosa 1,5-5g/l

Tratamientos en Reproduccin
Etiolgico Inseminacin artificial: 4-5 ciclos:
Homloga / Heterloga Cervical / Intrauterina

HIEPERESTIMULACIN OVRICA
Aumento de permeabilidad vascular Ms riesgo a ms folculos Tras (+) ovulacin con HCG 3er espacioPuede ser grave! Tratamiento sintomtico Empeora si se queda embarazada
(se mantienen los cuerpos lteos)

Fecundacin in vitro (FIV) y Microinyeccin espermtica (ICSI)

Causa tubrica irreversible Riesgo de Hiperestimulacin ovrica Embarazo mltiple Abortos Ectpico

Mtodos anticonceptivos
1. 2. 3. 4. 5. 6. Ligadura tubrica / Essure / Vasectoma Anticonceptivos Hormonales DIU Inflamacin Asptica Diafragma=Preservativo Espermicidas Contraindicado: Infeccin activa Mtodos naturales
I. II. III. IV. V. VI. Ogino Claus o del Calendario Billings o del moco cervical Temperatura basal Sintotrmico Lactancia materna Coitus interruptus (IP: 38%) Embarazo Cncer Alteraciones anatomicas Hemorragia no filiada Enf. Wilson (cobre)

Aumenta riesgo de ectpico Colinizacin por actinomices Metrorragias y dismenorrea

Anticonceptivos hormonales
Adems Mtodo AC de ms usado actualmente anticonceptivos Estrgenos (etinilestradiol) (-)FSH Menos patologa mama y ovario Progestgenos inhibe pico LH Menos cncer de ovario y Fallo: OLVIDOS endometrio Adenoma heptico y colelitiasis Solo progesterona: Causan HIPERTENSIN Protegen de EPI Madres lactantes Aumentan riesgo ca. Mama Contraindicacin estrgenos premenopausico (No signf) AC postcoital de emergencia Espesan moco: Menos ETS bacterianas Spotting con bajas dosis
Etonogestrel 68 mg Desogestrel 75 mcg

Contraindicaciones: Hipercoagulabilidad OJO Interacciones!!

I. Estrgenos: AUMENTAN RIESGO DE TEV Aumentan HDL II. Progestgenos: Aterognicos III. Combinados 3: Balanceado

Etinilestradiol Norelgestromina ,

Levonorgestrel 1500mg

Etinilestradiol + Etonogestrel

Antes de los 45 aos: Precoz Despus de los 55 aos: Tarda FSH>40 mUi/L Estrgeno esencial: ESTRONA (E1)
SuprarrenalAndrostendionagrasaaromatizacin

MENOPAUSIA
A largo plazo
Complicaciones Osteoporosis OTRAS Cardiovasculares TERAPIAS 1.TIBOLONA Estrognica hueso lpidos Mayor en los enAltera Progestagnica 5 aos sgtes Andrognica Hipertensin

Atrofia Sofocos SOFOCOS Si hay TERO con PROGESTERONA Si hepatopata o HTA Transdrmica

Vaginal

Urinaria Disuria

Cutnea

CONTRAINDICACIONES Sequedad ABSOLUTAS

Prurito Incontinencia 1.Ca. mama/endometrio/cls claras

2.Metrorragia
3.Hepatopatas graves

Peor si quirrgica quirrgica 2.RALOXIFENO

Obesidad ITG Solo estrognica al hueso

Coitalgia

4.Otoesclerosis severa 5.Melanoma 6.ACV/TE/Tromboflebitis 7.HTA grave, retinopata 8.Diabetes con vasculopata

3.NO HORMONALES: a. Velarapride b. Clonidina c. Tranquilizantes d. Antidepresivos e. Calcitonina f. Difosfonatos g. Fitoestrgenos