Derivacionesbiliodigestivas

1882 Von Winivarter realiza la primera anastomosis biliodigestiva de vescula a yeyuno. Por estenosis del coldoco.
1885 Monastirki realiza en un solo tiempo colecistoyeyunal en una tumoracin de cabeza de pncreas. 1889 Terrer realiza la primera derivacin colecistoduodenal.
atrogenia de Vas Biliares Miguel ngel Mercado Editorial Corinter 2010; Tratado de Ciruga General Asociacin Mexicana de Ciruga General Manual Moderno 2da Edicin 2008; Principios de Ciruga novena edicin Mc Graw Hill 2010 Brunicardi-Schawrtz.; Cirugia de Vias Biliares Masson 2007
1981 Sprengel practico la primera coldocoyeyuno anastomosis 1964 Doglioti practica la reseccin parcial del lbulo heptico izquierdo con el estmago hepatocolangiogastrostoma. Logmire y Sanford realizan anastomosis de los canales biliares intraheptico a una asa de yeyunal en Y de Roux.
Establecimiento quirrgico de un cortocircuito entre alguna porcin del rbol biliar y el tracto digestivo.
La confeccin de la anastomosis debe hacerse en un tejido digestivo y biliar sano y preferentemente en una va biliar ancha. No debe existir ninguna tensin anastomtica en los mrgenes perfectamente afrontados, lo que conduce a una aposicin mucomucosa.
Los puntos de la anastomosis deben abarcar toda la pared biliar y solamente el plano extramucoso digestivo.
A fin de evitar cualquier fuga en los puntos, la aguja debe ser fina. La mayora de veces el hilo de sutura que se emplea es hilo reabsorbible tipo Vicryl o POS 4.0 o 5.0. La anastomosis puede llevarse a cabo con dos hemisobresuturas, preferibles en las vas biliares anchas, o con puntos de sutura separados en las vas biliares finas. Cuando la anastomosis corre el riesgo de ser profunda, es preferible pasar todos los puntos del plano posterior delante de la presin.
El nmero de puntos de sutura depende esencialmente del grosor de la va biliar anastomosada. Deben espaciarse aproximadamente cada 3 mm en los planos anteriores y posteriores.
Las fugas biliares postanastomticas no son excepcionales. Slo el drenaje es eficaz al evitar que se produzca una coleccin de bilis.
Objetivo que persiguen
a) Curativas.
b) Paliativas.
Por el sitio en que se realiza con relacin al rbol biliar, stas pueden ser: Intrahepticas.
a) Intrahepatoducto yeyunostoma izquierda ( tcnica de Longmire). b) Intrahepatoducto yeyunostoma izquierda (tcnica de Doglotti). c) Heptico yeyunostoma izquierda (tcnica de Hepp). d) Intraheptico yeyunostoma bilateral (tcnica de Hess). Proximales. a) Colecistoyeyunostomas. b) Heptico yeyunostoma latero-lateral. c) Coldoco duodenostoma latero-lateral.
Extrahepticas:
Distales.
Coldoco-duodenostoma transduodenal (esfinteroplastia).
DERIVACIONES BILIODIGESTIVAS. Dr. Gilberto Pardo Gmez (1) Profesor de Mrito (ISCM-H), Prof. Titular de Ciruga (Consultante), Facultad de Ciencias Mdicas Finlay-Albarrn, Especialista de 2 Grado en Ciruga General, Secretario del Grupo Nacional de Ciruga del MINS AP
De carcter paliativo. Intrahepatoducto yeyunostoma izquierda (tcnica de Longmire).

Se practicar ante la presencia de neoplasias del confluente heptico (t. Klatskin).
Colecistoyeyunostoma.
Neoplasias malignas de la cabeza del pncreas. Neoplasias malignas periampulares.
Intrahepatoducto yeyunostoma izquierda (tcnica de Dogliotti).
Hepatoductoyeyunostoma bilateral (tcnica de Hess).

Heptico yeyunostoma latero -lateral de Hepp.
Cuando se trata de pacientes sin gran riesgo quirrgico en quienes derivaciones ms simples no pueden ser realizadas debido a:
Ausencia de vescula por Colecistectoma previa. Conducto cstico no permeable. Vescula escleroatrfica.
De carcter curativo: Coledocoduodenostoma latero -lateral. Heptico yeyunostoma izquierda (tcnica de Hepp).
a) En lesiones iatrognicas del Hepatocoldoco cuando por su extensin o por la situacin de la lesin no puede realizarse la reconstruccin de la va biliar principal. b) En las reintervenciones por fracaso de las reconstrucciones del Hepatocoldoco. c) En las estenosis extensas del Hepatocoldoco.
Heptico yeyunostoma latero-lateral.

a) En las estenosis benignas del coldoco que concomiten con dilatacin del heptico comn, si este es de suficiente longitud como para permitir una anastomosis -lateral amplia. b) En las intervenciones sobre iatrogenias del coldoco con dilatacin e integridad del conducto heptico comn, si concomitan las mismas condiciones de la indicacin anterior. Si no hay estas condiciones es preferible hacer un Hepp.
Coldoco duodenostoma transduodenal: esfinteroplastia
El primer tiempo quirrgico consiste en comprobar la permeabilidad del conducto cstico y de su desembocadura en la va biliar principal por encima de la obstruccin y en llevar a cabo una colangiografa por puncin con aguja en la zona de la futura anastomosis.
Despus de evacuar el contenido vesicular (bilis y clculo) se realiza una incisin transversal de 3 cm en el eje de la vescula; a continuacin, se lleva a cabo una incisin en el duodeno de la misma longitud que la realizada en la vescula biliar. sta es vertical o transversal para obtener una congruencia anastomtica perfecta entre la vescula biliar y el duodeno. La anastomosis se realiza posteriormente por medio de puntos de sutura separados o por dos hemisobresuturas.
La primera parte de la intervencin consiste en realizar en un principio una colecistectoma a fin de evitar el riesgo ulterior de colecistitis. Posteriormente, se libera la va biliar principal.
La reseccin puede verse obstaculizada por la presencia de hipertensin portal responsable de la funcin de suplencia de pericoledocal y pedicular que ser preciso respetar.
A fin de evitar cualquier tensin en la anastomosis heptico o coledocoduodenal, se recomienda llevar a cabo una maniobra amplia de Kocher (desprendimiento del bloque duodenopancretico).
La anastomosis coledocoduodenal puede efectuarse de dos maneras: Anastomosis coledocoduodenal laterolateral

La incisin de la va biliar principal debe ser transversal. En cambio, lo ms frecuente es que la incisin duodenal sea longitudinal en su borde posterosuperior . El tamao de esta ltima incisin estar en funcin de la de la va biliar principal.
La anastomosis se llevar a cabo mediante puntos de sutura separados o por dos hemisobresuturas con hilo de sutura reabsorbible.
El borde inferior de la coledocotoma se sutura al borde posterior de la duodenotoma y el borde superior de la coledocotoma al borde anterior de la duodenotoma.
Tras la reseccin se secciona la va biliar principal. La parte distal se liga firmemente o bien se cierra mediante sobresutura con hilos de sutura de reabsorcin lenta a fin de evitar, en caso de un obstculo ampular. una fstula crnica por el mun del coldoco inferior por reflujo pancretico.
La parte proximal de la va biliar principal se libera en su cara posterior en una distancia mxima de 5 mm, teniendo mucho cuidado en no desvascularizarla.
Por este mismo motivo, la seccin biliar no se realizar demasiado distalmente. A continuacin se lleva a cabo una anastomosis terminolateral mediante puntos separados o por dos hemisobresuturas con hilos de sutura reabsorbibles.
Confeccin del asa yeyunal

La confeccin de un asa yeyunal en Y se realiza a partir de la primera o la segunda asa yeyunal despus del ngulo duodenoyeyunal. La arcada vascular se localiza mediante transiluminacin. La arcada vascular secundaria se asla y se secciona a la altura de la seccin del yeyuno. Esto ltimo se lleva a cabo con la ayuda de una pinza mecnica
Una sobresutura hemosttica oculta las dos lneas de unin con grapas con hilos de sutura reabsorbibles de tipo Vicryl 3.0 o PDS 4.0.
A una distancia de 70 cm del yeyuno retirado y ms abajo de la futura anastomosis biliodigestiva, se lleva acabo una anastomosis yeyunoyeyunal terminolateral o laterolateral por dos hemisobresuturas de hilos de sutura de reabsorcin lenta.
Esta misma anastomosis puede realizarse de forma laterolateral colocando una pinza mecnica introducida a travs de una incisin en cada uno de los dos segmentos intestinales.
Posteriormente se cierran los orificios de introduccin con una grapa lineal. El asa yeyunal puede pasarse a continuacin a una posicin transmesoclica o preclica siguiendo las condiciones locales y el extremo de dicha asa yeyunal sirve entonces para realizar la ABD. La anastomosis en asa en omega consiste en hacer ascender hasta el nivel de la va biliar principal o de la vescula biliar una asa yeyunal suficientemente larga.
El intestino delgado se desenrolla a partir del ngulo de Treitz hasta obtener un bucle que sube sin tensin en posicin preclica o transmesoclica en el pedculo heptico.
Tericamente, se requiere una longitud igual de los segmentos por lo que se utiliza una longitud significativa de intestino delgado.
Por ejemplo, cuando el mesenterio es corto no siempre es viable.
Se crea una anastomosis biliodigestiva laterolateral o terminolateral en convexidad del asa.

Posteriormente, se lleva a cabo una anastomosis laterolateral entre los dos fragmentos en el pie del asa en posicin inframesoclica.
Esta anastomosis puede realizarse manualmente o mejor con la ayuda de una pinza con grapas y una seccin lineal.
La incisin yeyunal se realiza como mnimo a 5 cm del extremo. La mayora de veces es longitudinal en el borde antimesentrico del yeyuno. Con el fin de evitar cualquier riesgo se recomienda practicar una incisin yeyunal levemente inferior a la realizada en la vescula biliar.
Esta anastomosis colecistoyeyunal se efecta en laterolateral en la vescula biliar o, con menor frecuencia, en terminoterminal. La anastomosis colecistoyeyunal se realiza mediante dos hemisobresuturas o con puntos separados con hilo de sutura de reabsorcin lenta
Tras la colecistectoma del principio y la reseccin de la va biliar principal, la coledocoyeyunostoma puede efectuarse en laterolateral o en terminolateral. En caso de una anastomosis coledocoyeyunal laterolateral la incisin de la va biliar principal se realiza en su cara anterior
sta es transversal en caso de una va biliar dilatada y longitudinal si la va biliar es fina (despus de una endoprtesis). En cambio. la mayora de veces la incisin yeyunal es longitudinal en su borde antimesentrico. Esta ltima incisin estar en funcin del tamao de la va biliar principal.
El borde inferior de la coledocotoma se suturar al borde posterior de la yeyunotoma Posteriormente, el borde superior de la coledocotoma y el borde anterior de la yeyunotoma se suturarn conjuntamente. La anastomosis se llevar a cabo por puntos separados o mediante dos hemisobresuturas con hilos de sutura de reabsorcin lenta
En caso de anastomosis coledocoyeyunal terminolateral se secciona la va biliar principal despus de reseccionarla meticulosamente teniendo cuidado en no desvascularizarla
La parte distal se une o se cierra mediante una sobresutura con hilo de sutura de reabsorcin lenta. La parte proximal de la va biliar principal se libera en su cara posterior en una distancia mxima de 5 mm. Posteriormente, se realiza una anastomosis terminolateral con puntos separados o con dos hemisobresuturas con hilo de sutura de reabsorcin lenta.
Se realiza diseccin completa del hilio heptico y teniendo cuidado de preservar la mayora de los vasos arteriales. Se identifica el conducto biliar. La luz del conducto en lesin aguda o cicatriz en va biliar previamente operada. Se secciona el conducto y/o cicatriz hasta un nivel en donde se encuentre una va biliar sana y adecuada derivacin.
Se introduce un dilatador y se abre la cara anterior con una tijera fina .
Se colocan suturas finas de monofilamento absorbible 5-0, para controlar la hemorragia de los bordes .
De preferencia no usar electrofulguracin.

La apertura de la cara anterior se dirige hacia el conducto izquierdo hasta lograr una apertura mnimo de 1.5 cm
Para la exposicin del conducto izquierdo se necesita seccin y descenso de la placa hiliar y, en algunas ocasiones, un tercio de los casos, reseccin parcial de la base del segmento IV
Ya abierto el conducto se exploran las vas biliares secundarias con instrumentacin y dilatadores finos
En todas las maniobras la cara posterior y las caras laterales de los conductos no se disecan.
Despus que se ha logrado la exposicin del conducto se asla una asa de yeyuno y se desfuncionalizan 40 cm de asa en Y de Roux. Se asciende el asa hasta el hilio heptico y se realiza la apertura anti mesentrica equivalente a la va biliar.
Se anastomosa la mucosa del yeyuno al epitelio con monofilamento absorbible (por ejemplo fuera dentro en yeyuno, dentro fuera en la va biliar) Se colocan puntos separados sin anudar en toda la cara posterior. Se anudan los de la cara posterior, se seccionan las suturas y a continuacin se explora nuevamente la va biliar con dilatadores finos para no ocluir la luz de las vas biliares secundarias.
Los puntos de la cara anterior se colocan sin anudar, con la finalidad de no ocluir la luz de los conductos secundarios tambin.
La bilis fluye entonces de los conductos secundarios sobre la cara posterior de la va biliar (efecto resbaladilla) y despus por la amplia anastomosis al asa de yeyuno.
INDICACIONES:
Estenosis Benigna de Coldoco donde falta mas de un centmetro. Obstruccin maligna del rbol biliar por tumores pancreticos o de la pared canalicular. Colangitis esclerosante. Traumatismo directo sobre la va biliar.
Incisin: Subcostal derecha o Paramedia derecha. Se lisan adherencias, se diseca el rea del ligamento hepatoduodenal, y se kocheriza el duodeno. Puede ser til puncionar el coldoco dilatado. En la pared del coldoco se liga con dos puntos de traccin (seda 4-0). El extremo proximal del coldoco se recorta para obtener un dimetro mximo, una buena irrigacin sangunea y un tejido canalicular viable para hacer la anastomosis.
Arterias axiles irrigan el conducto heptico primitivo y los conductos biliares principales superiores. Se abre el sistema biliar, (se envan detritus y litos) Se secciona la primera asa yeyunal adyacente al ligamento de Treitz y su parte distal se saca por una ventana en el mesocolon transverso hacia el coldoco seccionado. El asa aferente proximal se anastomosa en forma terminolateral en 2 capas con la rama ascendente del yeyuno desfuncionalizado
La rama aferente se fija al mesocolon con unos pocos puntos de se 3-0 para evitar hernias internas. emplear una rama de intestino de unos 45 cm de longitud entre la anastomosis bilioenteral y la anastomosis de Roux Y a los efectos de evitar el reflujo del contenido gastrointestinal, con la consiguiente colangitis.
Los coldocos muy dilatados se prestan para hacer una anastomosis coledocoyeyunal terminoterminal. Se hace en una capa de puntos separados de seda 3-0, aunque seria mas seguro hacerla con puntos separados de catgut crmico, en el conducto extremadamente dilatado, con puntos corridos de catgut crmico. Los primeros puntos se colocan en los 2 ngulos
Cada punto separado se anuda y se sujeta. El resto de la pared posterior se completa con suturas colocadas cada 3-5 mm, cerciorndose de incluir todo el espesor yeyuno y del coldoco
Todos los nudos de la pared posterior deben quedar dentro de la luz .

La pared anterior de la anastomosis terminoterminal se construye de manera similar con puntos separados de seda o catgut 3-0. Empezando en cada ngulo, se colocan suturas a manera adentro-afuera y afueraadentro para que los nudos queden dentro de la luz, trabajando gradualmente desde ambos lados hacia el centro.
Las ultimas suturas en el centro de la pared anterior se anudan desde afuera. Estas ultimas suturas se colocan todas antes de anudarlas para conseguir un cierre firme y evitar que se dae la pared posterior. Al hacer un anastomosis y terminoterminal no hallamos necesario inmovilizar el estoma con un tubo en T ni con otra prtesis.
Las complicaciones postoperatorias tempranas pueden ser de tipo general o asociadas con el acto quirrgico.
Las complicaciones generales:

Tromboemblicas Cardiorespiratorias Pancreatitis aguda Ictericia.
Frula transhepatica:
Colocada usualmente de manera percutnea, aunque a veces se coloca durante la ciruga. La sonda se coloca a travs de la superficie heptica y en un conducto biliar sin llegar a la anastomosis
Se coloca en la operacin y, adems de cumplir los requisitos de la anterior, pasa a travs de la anastomosis al asa intestinal.
Colocada en la ciruga en el momento de hacer la anastomosis. No atraviesan el parnquima, sino que solo quedan en la luz de conducto. Puede dejarse al extremo distal recortado dentro de la luz intestinal y se fija con sutura absorbible a la anastomosis o puede emerger como una yeyunostomia hacia el exterior, extrayndolo a una distancia variable de la anastomosis.
Se introduce por la superficie heptica, cursa transanastomotica, cursa por la luz del intestino y emerge al exterior. Quedan tanto al extremo proximal como el distal por fuera de la piel.
Control de la presin ductal y del asa intestinal permite drenaje externo y evita dehiscencias. Cicatrizacin epitelio mucosa sobre la frula y mantiene el dimetro de la anastomosis Instrumentacin postoperatoria, con o sin gua radiolgica, para mantener abierta la anastomosis Control radiolgico de la anastomosis
Nadie ha probado que son indispensables Su tiempo de estancia es prcticamente aleatorio y esta matizado por la experiencia del cirujano. Su estancia y colocacin son causa de morbilidad En ocasiones funcionan como cuerpos extraos y como sitio de nidacin de clculos
La mayora de los cirujanos las mantienen por 6 a 9 meses, sin que haya justificacin real; argumentan que es el tiempo necesario en el que epiteliza la anastomosis. El material de las sondas (tefln, silastic, hule vulcanizado) es motivo de controversia.
Las complicaciones asociadas con la ciruga son inespecficas como las evisceraciones agudas postoperatorias y las colecciones supuradas intraabdominales que requieren, la mayor parte de las ocasiones, una reintervencin quirrgica temprana, o especficas de la ciruga biliar (hemorragias, fugas biliares externas e intraperitoneales, pancreatitis agudas): Las hemorragias postoperatorias tempranas corresponden a una hemorragia del foco quirrgico o a una hemobilia.
La hemorragia del foco quirrgico responsable de una hemoperitonitis exteriorizada o no por un drenaje justifica la mayora de veces volver a operar pronto al paciente.
La hemobilia es la consecuencia ms usual de una lesin peroperatoria de la arteria heptica o de una de sus ramas que se comunican con las vas biliares a travs de un hematoma cstico o de un falso aneurisma.
Las fugas biliares externas e intraperitoneales atestiguan una fuga anastomtica biliodigestiva, un aflojamiento del mun cstico, una seccin de un conducto heptico de trayectoria aberrante, o de una lesin o seccin de la va biliar que ha pasado desapercibida.
Las pancreatitis agudas postoperatorias se producen tras el desprendimiento del bloque duodenopancretico o en el transcurso de maniobras o de exploraciones instrumentales de la regin papilar, por ejemplo, durante una extraccin difcil de clculos.
El tratamiento consiste en un tratamiento sintomtico y excepcionalmente quirrgico.


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1882 Von Winivarter realiza la primera anastomosis biliodigestiva de vescula a yeyuno. Por estenosis del coldoco.

Objetivo que persiguen

De carcter paliativo. Intrahepatoducto yeyunostoma izquierda (tcnica de Longmire).

Intrahepatoducto yeyunostoma izquierda (tcnica de Dogliotti).

Hepatoductoyeyunostoma bilateral (tcnica de Hess).

Heptico yeyunostoma latero-lateral.

Coldoco duodenostoma transduodenal: esfinteroplastia

La anastomosis coledocoduodenal puede efectuarse de dos maneras: Anastomosis coledocoduodenal laterolateral

Confeccin del asa yeyunal

Por ejemplo, cuando el mesenterio es corto no siempre es viable.

Se crea una anastomosis biliodigestiva laterolateral o terminolateral en convexidad del asa.

Se introduce un dilatador y se abre la cara anterior con una tijera fina .

De preferencia no usar electrofulguracin.

Todos los nudos de la pared posterior deben quedar dentro de la luz .

Las complicaciones generales:

El tratamiento consiste en un tratamiento sintomtico y excepcionalmente quirrgico.

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