NEFROLOGA. PRINCIPIOS FISIOLGICOS DE HEMODILISIS.

Doctor Luis Enrique Herrera J.

Alumno: Eduardo Romero Mendoza. Matrcula: 10049014.

Historia.

Thomas Graham, qumico escocs en el siglo XIX estudio las propiedades de coloides y cristaloides, demostr que stos difundan a travs de una membrana semipermeable. Lo llamo dilisis, palabra griega que significa separar.

Historia.

John Abel en Baltimore1913, dise un mtodo por el cual la sangre de un animal poda dializarse fuera del cuerpo y regresar a la circulacin sin exponerla al aire o a microorganismos.

Historia.

La primera dilisis en humanos la realiz Georg Haas en Alemania 1924. Emple el mtodo de dilisis con membranas de origen animal y utiliza por primera vez la heparina.

Considero que la uremia debera de mejorar con la dilisis al retirar productos txicos de la sangre.

Historia.

Willem Kolff, mdico holands en 1943 realizo hemodilisis con xito.

Tubo de celofn enrollado en un armazn de aluminio y colocado dentro de una tina con lquido dializante.

Historia.

El 9 de marzo de 1960, Clyde Shields, un maquinista de Boeing en Seattle, se inici en hemodilisis a pesar de tener insuficiencia renal crnica. l fue el primer paciente de dilisis a largo plazo y el comienzo de una revolucin. Sobrevivi con trasplante hasta 1971.

Dr. Belding Scribner

Introduccin.

La hemodilisis es una tcnica de depuracin extracorprea de la sangre que suple parcialmente las funciones renales de excretar agua y solutos, as como de regular el equilibrio cido-base y electroltico.

NO suple las funciones endocrinas ni metablicas del rin.

Epidemiologa.

Mxico es el pas con mayor utilizacin de DP en el mundo (74%) de los pacientes recibe, mientras que el 26% se encuentra en HD. (1998 93%), 2005, (85%). Aproximadamente 40 mil pacientes (47%) de los 103 mil pacientes con ERCT recibe tratamiento sustitutivo o trasplante renal en el IMSS o ISSSTE, y el 3% lo recibe de otras instituciones. De cada diez pacientes, ocho reciben dilisis peritoneal y nicamente dos reciben hemodilisis. La distribucin por entidad federativa de unidades de hemodilisis se ubic en el Distrito Federal (16.8%), seguido de Jalisco (8.4%) y Tamaulipas (6%). Anualmente se experimenta un aumento en la poblacin en tratamiento sustitutivo del 11%.

IBLIOGRAFA: Lpez-Cervantes M; Rojas-Russell ME; et al. Enfermedad renal

Principios Fisicoqumicos.

HD consiste en interponer, entre dos compartimentos lquidos (sangre y lquido de dilisis), una membrana semipermeable.

La membrana semipermeable permite que circulen agua y solutos de pequeo y mediano peso molecular, pero no protenas o clulas sanguneas, muy grandes como para atravesar los poros de la membrana.

Mecanismo de transporte de solutos.

Los solutos que pueden pasar a travs de los poros de la membrana son transportados por mecanismos diferentes:

1.
2.

Difusin. Ultrafiltracin.

Difusin.

El movimiento de los solutos por difusin es el resultado del movimiento molecular aleatorio.

Difusin.

Importancia del gradiente de concentracin:

Las tasas relativas del paso de un soluto dado (Soluto X) de una solucin A hacia una solucin B y regrese de nuevo depende de la frecuencia de colisiones entre molculas de soluto y el lado de la membrana.

Difusin.

La frecuencia de colisin estar, a su vez, relacionada con la concentracin relativa de soluto [x] a cada lado de la membrana.

Difusin.

Importancia del peso molecular:

Cuanto mayor sea el peso molecular de un soluto, ms lento ser su tasa de transporte a travs de una membrana semipermeable.

Difusin.
Las razones del punto anterior depende de la velocidad y tamao.
1.

Velocidad: de una molcula en una solucin es inversamente proporcional al peso de la molcula. Tamao: El peso molecular de un soluto se correlaciona altamente con su tamao. La membrana inhibir parcialmente el paso de un soluto segn como su tamao molecular se acerca o excede el tamao delos poros dela membrana.

2.

Difusin.

Difusin.

Importancia de la resistencia de membrana: Resistencia de la membrana debido a la membrana misma: La resistencia de la membrana hacia el soluto es alto si la membrana es gruesa, si el nmero de poros es pequeo, o si los poros son estrechos. Resistencia de la membrana debido a capas de fluido "inviolables" al lado de la membrana: Las capas inviolables de fluido a ambos lados de la membrana inhiben la difusin porque actan para disminuir el gradiente de la concentracin "eficaz" en la superficie de la membrana.

1.

2.

Ultrafiltracin.

El segundo mecanismo de transporte de solutos a travs de membranas semipermeables es ultrafiltracin (transporte convectivo). Las molculas de agua son extremadamente pequeas y pueden pasar a travs de todas las membranas semipermeables. Ultrafiltracin se produce cuando se presiona el agua impulsada por una fuerza hidrosttica o osmtica a travs de la membrana.

Ultrafiltracin y conveccin.

Los solutos que pueden pasar fcilmente a travs de los poros de la membrana son arrastrados junto con el agua (un proceso llamado "solvente de arrastre o solvent drag"). Solutos ms grandes, especialmente aquellos que son ms grandes que los poros de la membrana, se ven frenados. Para tales solutos, la membrana acta como un tamiz.

Ultrafiltracin.

Ultrafiltracin hidrosttica: Presin transmembrana. Coeficiente de ultrafiltracin.

1.

2.

Ultrafiltracin.

Presin transmembrana:

Durante la hemodilisis, agua (junto con pequeos solutos) se mueve de la sangre al dializado como resultado de un gradiente de presin hidrosttica entre los compartimentos de la sangre y el dializado.

La tasa de ultrafiltracin depender de la diferencia de presin total a travs de la membrana (calculada como la presin en el compartimiento de sangre menos la presin en el compartimento del dializado).

Ultrafiltracin.

Coeficiente de ultrafiltracin:

La permeabilidad de las membranas del dializador al agua, aunque alta, puede variar considerablemente y es una funcin del tamao de poro grueso y de la membrana.

La permeabilidad de una membrana al agua est indicada por su coeficiente de ultrafiltracin.

Ultrafiltracin.
KUf se define como el nmero de mililitros de lquido por hora que ser transferido a travs de la membrana por gradiente de presin mm Hg a travs de la membrana.

Presin del compartimento sanguneo MENOS presin de compartimento del dializado = COEFICIENTE DE ULTRAFILTRACIN (Kuf).

100 mm Hg

20 mm Hg

PTM = 80 mm Hg

La terapia extracorprea por la ultrafiltracin se utiliza como un complemento importante de la eliminacin de solutos y se denomina hemofiltracin.

Hemodiafiltracin (hemofiltracin combinado con hemodialisis).

Hemofiltracin.

Hemodiafiltracin.

La hemodilisis y hemofiltracin tienen a menudo comparable remocin de solutos pequeos tales como la urea (MW = 60).

Hemofiltracin puede afectar ms la eliminacin de solutos ms grandes, mal difusibles, tales como la inulina (MW = 5,200).

Hemofiltracin y hemodilisis.

- Creatinina: peso molecular 113 Da.

- Solutos de bajo peso molecular (sodio, potasio y urea).

Eliminacin de compuestos unidos a protenas.

El rin normal desintoxica a las protenas ligadas a cidos y bases orgnicos. En la red capilar peritubular, estas sustancias son de alguna manera separados de la albmina y tomadas por las clulas tubulares proximales. Son secretadas en el lumen tubular para ser excretado en la orina

En algunos casos se tiene uremia debido a la acumulacin de compuestos unidos a las protenas.
La eliminacin de compuestos unidos a las protenas por hemodilisis depende del porcentaje de la fraccin "libre" del compuesto en el plasma (la fraccin que se expone a la dilisis).

Las sustancias que estn vinculadas estrechamente a las protenas con una baja fraccin libre en el plasma se eliminarn en slo una medida insignificante por hemodilisis.

Hemoperfusion.

Consiste en la eliminacin de toxinas o metabolitos de la circulacin de la sangre por medio de la dilisis con el uso de sustancias adsorbentes.

Carbn activado.
Es absolutamente eficaz en la reduccin de la concentracin en sangre de compuestos unidos a las protenas pero no se hace en forma rutinaria a largo plazo para tratar la uremia.

Aplicaciones clnicas de difusin y ultrafiltracin: eliminacin de solutos desde la perspectiva del dializador.

Circuito de hemodilisis:

En uso clnico, la caja que contiene dos soluciones se convierte en el dializador, conteniendo sangre y solucin de dilisis. Este ltimo se compone de agua altamente purificada en el cual se han introducido sodio, potasio, calcio, magnesio, cloruro, bicarbonato y dextrosa.

Dializador.

Los productos de desecho de bajo peso molecular que se acumulan en la sangre urmica estn ausentes en la solucin de dilisis. Por esta razn, cuando la sangre urmica se expone a la solucin de dilisis, la tasa de flujo de estos solutos de la sangre al dializado es inicialmente mucho mayor que el posterior flujo del dializado a la sangre.

Eventualmente, si la sangre y del dializado se quedaron en contacto esttico entre si a travs de la membrana, la concentracin de los productos de desecho permeables en el dializado convertira esa igualdad en la sangre, y no se producira remocin neta de los productos de desecho.

En la prctica, durante la dilisis, se previene el equilibrio de la concentracin y el gradiente de concentracin entre sangre y dializado es maximizado, por rellenar continuamente el compartimiento del dializado con solucin de dilisis fresco.

Normalmente, la direccin del flujo de la solucin de dilisis es opuesta a la direccin del flujo sanguneo.

El propsito del flujo "contracorriente" es maximizar la diferencia de la concentracin de productos de desecho entre la sangre y del dializado en todas las partes del dializador.

Separacin de residuos en sangre en el dializador.

La sangre dejando el dializador tiene una menor concentracin de residuos que la sangre entrando en el dializador.

Por ejemplo, si el nivel de nitrgeno de urea de plasma en la entrada al dializador es 100 mg / dL, en la salida del dializador el nivel puede ser 25 mg / dL.

Nitrgeno de urea: 25mg/dL.

Nitrgeno de urea: 100mg/dL.

Sin embargo, el "trabajo" que est haciendo el dializador no est bien representado por la medida en que reduce la concentracin en sangre de un determinado producto de desecho. SI EL FLUJO SANGUNEO ES LENTO, MUY POCA UREA EST SIENDO ELIMINADO.

Nitrgeno de urea: 25mg/dL.

Flujo lento de sangre.

Para caracterizar mejor trabajo dializador:

- El porcentaje de reduccin en la concentracin en sangre de un determinado producto de desecho. - Es multiplicado por la tasa de flujo de sangre a travs del dializador para obtener un hipottico volumen de sangre que est siendo totalmente "liberado" de ese producto de residuos cada minuto.

Nitrgeno de urea: 25mg/dL.

Reduccin en un 75%.

200 ml por minuto

Nitrgeno de urea: 100mg/dL.

.75 x 200 = 150 ml por minuto de sangre que esta siendo liberada de desechos.

A mayor flujo sanguneo mayor reduccin en la concentracin desechos.

Factores que afectan la separacin de la urea del plasma.

Los principales determinantes de la separacin de desechos en sangre durante la dilisis son:

1. 2.

3.

Efecto de la tasa de flujo de sangre. Efecto de la tasa de flujo de solucin de dilisis. Efecto de la eficiencia del dializador.

Efecto de la tasa de flujo de sangre.

La separacin de sangre aumenta en proporcin directa con el flujo de sangre.

Dado que la liquidacin se calcula como la reduccin del porcentaje del flujo de sangre que pasa a travs del dializador en el nivel de nitrgeno de urea plasmtica.

A mayor flujo sanguneo mayor reduccin en la concentracin desechos.

Esto slo es parcialmente cierto. A medida que aumenta el flujo de sangre, el dializador es incapaz de retirar la urea con el mismo grado de eficacia. Como resultado, se eleva el nivel de nitrgeno de urea de plasma en la salida del dializador.

Un ejemplo donde el flujo de sangre es 200 mL por minuto, el nivel de entrada del nitrgeno de en plasma es 100 mg / dL, y el nivel de salida es de 25 mg / dL.

Nitrgeno de urea: 25mg/dL.

Reduccin en un 75%.

200 ml por minuto

Nitrgeno de urea: 100mg/dL.

.75 x 200 = 150 ml por minuto de sangre que esta siendo liberada de desechos.

En un Dializador eficaz.

Si aumenta el flujo de sangre a 400 mL por minuto. El nivel de salida del nitrgeno de urea del plasma aumentara (Depende la eficacia del dializador), normalmente de 25 a unos 50 mg / dL.

Urea: 50mg/dL.

Flujo de 400mL por minuto. Urea: 200mg/dL.

400 (100 50) / 100 = 200 mL por minuto sangre que esta siendo liberada de desechos.

Para dilisis de adultos de tamao normal:

El flujo de sangre se establece generalmente entre 200 y 600 mL por minuto, con caudales de 350 a 500 mL por minuto.

Se utiliza para la mayora de los pacientes en los Estados Unidos (muchos pases europeos prefieren usar un menor caudal de sangre promedio).

Efecto de la tasa de flujo de solucin de dilisis.

Separacin de urea tambin depende de la velocidad de flujo de solucin de dilisis. Un ritmo de flujo de solucin de dilisis aumenta la eficacia de la difusin de la urea de la sangre al dializado.

Sin embargo, el efecto no es grande.

La tasa de flujo de solucin de dilisis habitual es de 500 mL por minuto.

Un caudal de 800 mL por minuto aumentar separacin de urea por cerca de 12% cuando se utiliza un dializador de alta eficiencia y el flujo de sangre es superior a 350 mL por minuto.

200ml por minuto.

500ml por minuto.

Aumenta un 12% la separacin de urea.

Efecto de la eficiencia del dializador.

Un dializador de alta eficiencia con una membrana delgada, gran rea de superficie, los poros anchos y un diseo que maximiza el contacto entre sangre y dializado.

Eliminar un mayor porcentaje de los productos de desecho que un dializador de baja eficiencia.

Por ejemplo, a una velocidad de flujo de sangre de 200 mL por minuto, la sangre pasando por un dializador de alta eficiencia puede tener un nivel de nitrgeno de urea de slo 5 mg / dL.

El porcentaje de extraccin ser 95% en lugar del 75%.

200ml por minuto de flujo de sangre.

Gracias!!