PLACENTA ACCRETA

Placenta que se fija en el miometrio como consecuencia de la ausencia total o parcial de la decidua basal.

INCIDENCIA Existen anomalas de adherencia placentaria en el 1% de todos los partos. Los casos de acretismo son 1/ 2 562 partos.

CLASIFICACIN Puede ser total o parcial, segn que abarque toda la superficie de la placenta o nicamente a algunos cotiledones.

PLACENTA

ACCRETA

INCRETA

PERCRETA

Vellosidades coriales adheridas al miometrio

Vellosidades se introducen en el miometrio

Vellosidades atraviesan el miometrio

Sin penetrar en el

Pero no lo atraviesan

Llegando hasta el peritoneo visceral

Corte transversal de la pared miometrial donde se observa solucin de continuidad. En la histologa esta zona correponde a la placenta increta.

Corte transversal del endomiometrio, sobre la superficie endometrial se evidencia adherido un tejido de aspecto velloso.

ETIOPATOGENIA
CAUSA OVULAR
IR con factores humorales y endocrinos

Si en el emba. se producen dficit nutricionales Persistencia de la capacidad Invasora del trofoblasto

Las vellosidades entran de nuevo en act. deciduo ltica y siguen su crecimiento en profundidad.

CAUSAS MATERNAS Multiparidad Placenta previa Cesrea anterior

Ocasionan un dficit de la nutricin de la decidua

Legrados a repet. Embarazo mltiple Endometritis

ANATOMIA PATOLOGICA

Se aprecia una hipoplasia de la decidua basal junto con penetracin de las vellosidades en las venas de la capa muscular e hialinizacin del endometrio.

CLNICA

El probl. es en el alumbramiento donde aparece hemorragia incoercible junto con una contractibilidad uterina normal. Pero en la gran > de los casos es la consecuencia de una placenta previa coexistente. Los probl. asociados con el alumbramiento y el curso subsiguiente varan en g apreciable dependiendo del lugar de implantacin profun. y N de cotiledones.

DIAGNOSTICO
Se efecta por desgracia en el transcurso del parto ,ante toda hemorragia uterina con placenta retenida . Ultrasonido. Prdida de interfase miometrio-placenta Lagunas placentarias cercanas a la placa corial . Disrupcin de la serosa uterina por focos ecognicos placentarios

Ultrasonido Doppler-color: la vascularizacin sub.-placentaria, vsicouterina y cuello uterino Flujo venoso pulstil Lagunas placentarias con turbulencias

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Retencin prolongada de la placenta.

Engatillamiento placentario.

En ambas al intentar el alumbramiento manual ,se encuentra fcilmente el plano de despegamiento no as en placenta accreta.

PRONOSTICO MATERNO

El pronostico materno es grave con cifras de mortalidad que oscilan entre 14 y 85%,segn la alteracin y la conducta teraputica menos o ms agresiva que se emplee.

TRATAMIENTO
Placenta accreta T, Increta y percreta

Placenta accreta no extensa

Intentar un alumbra. manual + un fuerte taponamiento intrautero

Histerectoma sub. total si el foco hemorrgico no es

Tto Qx abdo no mutilante ligar la art hipogstrica e iliaca interna

SENO MARGINAL - VASA PREVIA

ROTURA DE SENO MARGINAL

Rara vez completa, en la actualidad se duda de su existencia. Su funcion seri de comunicar la sangre venosa del espacio intervelloso con las venas uterinas. Frecuente 34 %, posible incidencia similar a la placentaprevia

CLx: Hemorragia indolora (oculta ext. ,mixta) Perdida sangunea puede ser abundant y la sangre roja sin cogulos. Se debe sospechar cada vez que se presenta una hemorragia concomitante a la rotura de las menbranas y signos de sufrimiento fetal.

Evolucin: Mayora es favorable, sangrado se detiene espontneamente cuando el coagulo tapona sitio del desgarro. Tx : Reposo absoluto, monitorea materno fetal; controles prenatales frecuentes.

ROTURA DE VASA PREVIA

Existe insercin velamentosa del cordn, que atraviesa las membranas en el segmento inferior del tero por delante de la presentacin fetal. Si bien es un evento inusual, se asocia con placenta previa y embarazos mltiples. Causas: Sucede por el desgarre de los vasos al dilatarse el cuello del tero o por ruptura de membrana o por falta de oxgeno (si se pellizcan los vasos al comprimirse entre el beb y las paredes del canal uterino.

Sntomas : No presentar sntomas o tambin presentarse con repentino sangrado vaginal ligero o abundante, sin dolor, durante el segundo o tercer trimestre de embarazo. Investigar la fuente del sangrado para determinar si la sangre es de la madre o del feto. (Atp):

Incidencia: Pocas veces se registra, ocurre en 1 de cada 2,500 o 3,000 nacimientos, con un promedio de mortandad fetal de hasta 95 por ciento si no se diagnostica antes del parto (1-2)

Seales de advertencia:
Placenta baja (que puede ser causa de abortos previos seguidos por legrado o por operaciones uterinas, que provocan cicatrices en el tero), placenta bilobada o de lbulo succensuriado, embarazos resultado de fertilizacin in vitro, o embarazos mltiples (5-6).
El sangrado por vasa previa no es doloroso.

Diagnstico ante partum

Busca de una insercin velamentosa del cordn

durante los ultrasonidos obsttricos de rutina (de preferencia con Doppler a color).

Se puede detectar vasa previa desde la semana 16 por medio de una sonografa transvaginal en combinacin con el Doppler a color .

Se puede prevenir la muerte de un infante por vasa previa si se diagnostica antes del nacimiento.

Tratamiento : Diagnostico antes al parto; el uso de tocolitos para detener toda actividad uterina; reposo en cama; no relaciones sexuales, exmenes vaginales, utilizar laxantes.

hospitalizacin; monitoreo del feto; ultrasonidos regulares para monitorear; determinacin de la fuente del sangrado ;amniocentesis para evaluar la madurez de los pulmones fetales; tratamiento con esteroides para desarrollar la madurez de los pulmones fetales.

Cuando no se diagnostica anterior al parto y hay signos de sufrimiento feta se bede interrunpir el embarazo. Cesrea con suficiente tiempo por delante para evitar una emergencia y las complicaciones de un beb prematuro.

RUPTURA UTERINA

I. DEFINICION

ES LA SOLUCION DE CONTINUIDAD DE LA PARED DEL CUERPO UTERINO.

Ruptura Uterina
COMPLICACIN

EMBARAZO
EXPULSIVO TRABAJO DE PARTO

II. FRECUENCIA.

TIENE RELACION CON LA CALIDAD DE ATENCION OBSTRETICA. SE CALCULA 1 POR 1500 PARTOS CON UNA MATERNA 5-12%,

PERINATAL DE 24-50%.

III. FACTORES QUE PREDISPONEN:

MULTIPARIDAD. USO INADECUADO DE OXITOCINA. APLICACIN INCORRECTA DE FORCEPS . MANIOBRAS INTRAUTERINAS INADECUADAS.

IV. ETIOLOGIA
DURANTE EL EMBARAZO. DURANTE EL PARTO.

A. DURANTE EL EMBARAZO
o

FORMA EXPONTANEA

EN

CICATRICEZ PREVIAS
o

CESAREA ANTERIOR.

PREDISPOSICION DEL UTERO:

EMBARAZO GEMELAR.

HIDRAMNIOS
o

MIOMECTOMIA ANTERIO.

RUPTURA ESPONTANEA EN UN UTERO INTACTO

IMPLANTACION ANORMAL DE LA PLACENTA

ACRETISMO GRAVE.

B. DURANTE EL PARTO

EL TRABAJO MUSCULAR UTERINO

EL TRABAJO Y EL PARTO
FIN

DILATAR EL CUELLO Y EXPLSAR EL FETO

POR EL CUAL DEBE DE VENCER UNA RESISTENCIA QUE ES GRANDE.

POR ESTE MECANISMO SE OBSERVA QUE CUANDO HAY UN OBSTACULO DEBE AUMENTAR LA FUERZA ROMPIMIENTO DE LA PARED MAS DEBIL SEGMENTO UTERO INFERIOR.

ETAPA PODROMICA

1.

SE LE CONOCE CON EL NOMBRE DE INMINENCIA DE RUPTURA. SIGNOS Y SINTOMAS HIPERACTIVIDAD UTERINA FREC. INTENSIDAD, TONO DE LAS CONT. DOLOR A LA PALPACION. PALIDA, SUDOROSA, INQUIETA, TAQUICARDICA.

I.R EN QUE CASOS SE PRESENTA?

ESTRECHEZ PELVICA Y UTERO INTACTO. CICATRIZ DE CESARIA O MIOMECTOMIA. DESPROPORCION FETO PELVICA CON UNA ACTIVIDAD UTERINA NORMAL.

V. LOCALIZACION.

CASI SIEMPRE EN EL SEGMENTO UTERINO INFERIOR. YA SEA EN LA CARA POSTERIOR O ANTERIOR.

DURANTE EL TRAB. DE PARTO Y EL EXPULSIVO

GESTACION

CICATRIZ O EN LA REGION SUPERIOR DEL SEGMENTO EL LA UNION CON EL CUERPO

VI. DIAGNOSTICO
HCL. QX. ANTERIORES. SINTOMAS. ULTIMO TRIMESTRE SE PRESENTA. -DOLOR SUBITO ABDOMEN INFERIOR - NAUSEAS, VOMITOS, HIPOTENCION.

VII. TRATAMIENTO
INMINENCIA DE RUPTURA SE REALIZA LA UTEROINHIBICION. LAPAROTOMIA NO DEBE POSPONERCE DESPUES DE LA SOSPECHA DE LA COMPLICACION. SI YA OCURRIO LA RUPTURA, LA EXPLORACIO ABDOMINAL ES URGENTE

SI LA LESION NO ES MUY EXTENSA Y LA PACIENTE ES JOVEN SE PUEDE INTENTAR SUTURAR. SI ES MULTIPARA HISTERECTOMIA.