Dr.

Juan Zubieta Cabanillas

EFUSIONES
Pulmones, Corazn y Organos Abdominales (N): - Revestimiento mesotelial parietal y visceral - Pequeo rozamiento - Solo separados: cant. mnima lubricante claro

Flujo Lquido se controla :

- Presiones osmtica e hidrosttica plasma - Permeabilidad v. sang., linfticos y mesotelio Desequilibrio : - Acumulacin patolgica de lquido o efusin.

LIQUIDOS PLEURALES, PERICARDICOS Y PERITONEALES

LOS DERRAMES DE ESTOS LIQUIDOS PUEDEN FORMARSE : A. ULTRAFILTRACION DEL PLASMA TRASUDADO : FACTORES MECANICOS (INFLUYEN FORMAC. Y RESORC.)

EJM : ALBUMINA O PRESION VENOSA

EXUDADO : LESION RECUBRIMIENTO DEL MESOTELIO

EJM : TBC, INFEC. BAC., LES, NEOPLASIA

B. ESCAPE DE QUILO DERRAMES QUILOSOS (DESDE EL CONDUCTO TORCICO)

LIQUIDO PLEURAL (ETIOLOGIA)

- NORMALMENTE CAPA FINA DE LIQUIDO CONTIENE : H2O, ELECTROLITOS, POCAS CEL. MESOTELIALES, PROT. - SE ACUMULA L. P. : FORMACION SUPERA ABSORCION - NORMALMENTE : EL LIQUIDO PENETRA CAPILARES PLEURA PARIETAL (TAMBIEN ESPACIO INTERSTICIAL DEL PULMON,

CAVIDAD PERITONEAL)
ES ELIMINADO : LINFATICOS PLEURA PARIETAL

LIQUIDO PLEURAL
(ENFOQUE DIAGNOSTICO)
- PRIMERO DETERMINAR CAUSA : TRASUDADO O EXUDADO - DERRAME PLEURAL TRASUDATIVO :

ALTERADOS FACTORES SISTEMICOS

- DERRAME PLEURAL EXUDATIVO : ALTERADOS FACTORES LOCALES

LIQUIDO PLEURAL
MECANISMOS PATOLOGICOS :
1.- AUMENTO PRESION HIDROSTATICA : ICC., Ob. VCS. 2.- AUMENTO PRESION LINFAT. PULM. : DISEMINAC. LINF. CARCIN. COMPRES. CANAL TORAC. PUEDE SER : SEROSO (OBTRUCCION LEVE)

QUILOSO (OCLUSION COMPLETA)

3.- DISMINUCION PRESION ONCOTICA : C. HEPATICO, SIND. NEFROTICO DESNUTRICION, ENTEROPATIA. 4.- AUMENTO PRESION NEG. INTRA PLEURAL : GRANDES ATELECTASIAS

LIQUIDO PLEURAL
MECANISMOS PATOLOGICOS :
5.- LESIONES PLEURALES : ALTERAC. INFLAMAT. o NEOPLASICA EXUDACION, IRRITAC. LOCAL. (PROPORC. INTENS. Y EXTENS.) 6.- DRENAJE LIQUIDO PERITONEAL : D.P. CON ASCITIS (NO PLEURA) 7.- ROTURA VASOS PROXIMAL CAV. PLEURAL 8.- INTRODUCCION ACCIDENTAL DE LIQUIDOS.

PROCESOS QUE CURSAN CON DERRAME

TRASUDADOS :
1.- POR HIPOALBUMINEMIA - NEFROSIS - CIRROSIS HEPATICA 2.- POR MAYOR RETENCION DE AGUA Y SODIO - EXCESO DE INGESTA - INSUFICIENCIA CARDIACA - INSUFICIENCIA RENAL 3.- POR MAYOR PRESION CAPILAR - OBSTRUCCION VENOSA - INSUFICIENCIA CARDIACA - PERICARDITIS CONSTRICTIVA 4.- POR OBSTRUCCION LINFATICA - HIDROTORAX - LINFAEDEMA

PROCESOS QUE CURSAN CON DERRAME

EXUDADOS :
1.- POR INFECCIONES : - BACTERIANAS - MICOTICAS - VIRALES - PARASITARIAS 2.- POR TRAUMATISMOS - CON HEMORRAGIA 3.- POR NEOPLASIAS - MESOTELIOMA - CARCINOMA - LINFOMAS 4.- POR COLAGENOPATIAS - L.E.S. - ARTRITIS REUMATOIDE - PERIARTERITIS NODOSA 5.- POR CAUSAS VARIAS - ABCESOS SUBFRENICOS - PANCREATITIS

FORCES INVOLVED IN NORMAL PLEURAL FLUID FORMATION AND ABSORPTION

FORCES FAVORING FLUID FORMATION Hydrostatic pressure (systemic capillary) Oncotic pressure (systemic capillary) Intrapleural pressure Net pressure favoring fluid formation in the pleural cavity FORCES FAVORING FLUID ABSORPTION Hydrostatic pressure (pulmonary capillary) Oncotic pressure (systemic capillary) Intrapleural pressure Net pressure favoring fluid absorption from the pleural cavity + 30 - 26 + 5 + 9 mmHg mmHg mmHg mmHg

- 11 mmHg + 26 mmHg - 5 mmHg + 10 mmHg

DINAMICA NORMAL DEL LIQUIDO PLEURAL

Pleura parietal Pleura visceral

Cavidad pleural
Capilar sistmico Presin hidrosttica Presin onctica Capilar pulmonar Presin hidrosttica Presin onctica

30

11

32
5

Presin hidrosttica (negativa) Presin onctica

32
5

Resultados: (Presin de filtracin)

Resultados: (Presin de reabsorcin)

10

LIQUIDO PLEURAL (ASPIRACION)

INDICACION TORACOCENTESIS :
- DERRAME ETIOLOGIA DESCONOCIDA - SINTOMAS CLINICOS (DISNEA) - INSTILACION INTRAPLEURAL MEDICINAS - HEMOTORAX

- EMPIEMA

TOMA DE MUESTRA
MEDICO : - PINCHAR JERINGA Y AGUJA

- EXTRAER 20 ml LIQUIDO
- PASAR Fco. ESTERIL 2 ml CITRATO SODIO

4% o GOTAS DE HEPARINA
- OTRA MUESTRA POCA CANT. S/A (OBS. COAGULO) - NUEVA MUESTRA JERINGA 3 ml C/HEPARINA (pH)

CARACTERISTICAS NORMALES
- Cantidad - Color - Transparencia - Densidad especfica : 0.1-0.2 ml/Kg : Pajizo : Claro : 1.010-1.026 (>1.016)

- Protenas totales
Albumina Globulina

: 1-2 g/dl
: 0.3 - 4.1 g/dl : 50 70 %

- pH

: 6.8 - 7.6 (7.4)

- Solutos no coloidales : Na, K, Cl, G (= plasma) Sedimento : algunos linfocitos dispersos y cel. mesoteliales

INVESTIGACION LABORATORIO
1. Examen Fsico
a. Cantidad b. Color y Transparencia c. pH d. Densidad

3. Examen Bacteriolgico
a. Coloracin GRAM b. Coloracin Acido-Resistente c. Cultivo (Rutina y Ac.Resist.)

2. Examen Bioqumico
a. Proteina

4. Examen Citolgica
a. Contaje Clulas y Diferencial

b.Colesterol
c. Glucosa

b. Frotis PAP

d. Deshidrogenasa Lctica 5. Otros

1. ASPECTO MACROSCOPICO
- Transparente, amarillento plido TRASUDADO
- Turbio, opaco, indica > N comp. Celulares - Sanguinolento : Neoplasia Infarto Pulmonar Traumatismo Sanguinolento (toracocentesis traumtica) coagula. Sanguinolento (no traumtico) se desfibrina, no coagula.

- Quiloso (lechoso)

Hidrxido de sodio y eter

- Traumatismo (accidentes trnsito)

- Obstruccin (Linfoma, Ca.

Metastasico) - Seudoquiloso - Proc. Inflamatorios cronicos - Artritis reumatoide - Blanquecino - Quilotorax - Empiema

- Negro
- Verdoso - Purulento

: Infeccin por Aspergillus nger

: Fistula bilio pleural : Infeccin - Olor ftido (anaerobios)

- Color rojo pardo oscuro (amebiasis)

- Turbio y amarillo verdoso (Derrame Reumatoide)

- Muy viscoso (transparente o sanguinolento)

Mesotelioma

pH
- Medir anaerobicamente. Igual gases - Acidosis - Lquido gstrico - Pleuresia reumatoide (< 7.2) - Empiema - TBC - pH > 7.35 - Enf. Maligna - LES - pH < 7.3 - Procesos paraneumnicos (Mal Px Intervencin Quirrgica)

2. EXAMENES BIOQUIMICOS
Glucosa
- Normal : Igual plasma Trasudado LES : Cociente lquido/suero < 0.5 Infecciones bacterianas (TBC) Artritis reumatoide (0-10 mg/dl) Neoplasias

- Disminuido

Deshidrogenasa lctica
- Elevados - Trasudado - Exudado : Tumores primarios, metastsicos : < 60% del suero : > 60% del suero

2. EXAMENES BIOQUIMICOS
Protenas
- Trasudado : < 50 % del suero - Exudado : > 50 % del suero

Formacin cogulo
- Coagulo - refleja contenido Fibringeno

(Proteina PM - Dao mesotelio)

2. EXAMENES BIOQUIMICOS
AMILASA
- Exudado : Util Valor superior al serico Enfermedad Pancretica Rotura Esofgica (salivar) Neoplasia

LIPIDOS
- Dx Quilotorax : Triglicridos > 110mg% V. Inf 50 mg % (descarta quilotrax) 50-110 mg% (presencia quilomicrones : Dx quilotrax)

2. EXAMENES BIOQUIMICOS
COLESTEROL
- Exudado : > 60 mg % Colesterol Pleura / Colesterol Serico > 0.3

LISOZIMA (MURAMIDASA)
- Sintetizada por Neutrfilos y cel. SMF
- Pleuritis TBC : Elevada Lisozima Pleura / L. Serica 1.2 - Tambin en : Empiema Artritis Reumatoide

2. EXAMENES BIOQUIMICOS
ADENOSIN DEAMINASA (ADA)
Predomina tejido linfoide (linfocito T) Dx TBC : > 45 U/L (S : 100%, E : 97%)

Tambin :

Empiema
Linfoma

Leucemia
Mesotelioma Derrames Malignos

ADA (U/L)

70 60

50
40 30 20 10 0 Tuberculosis Neumona Neoplasias Trasudados

2. EXAMENES BIOQUIMICOS
CREATININA
URINOTORAX : Creatinina en L.P. (Creatinina L.P. / Creatinina suero 1)

ACIDO HIALURONICO
MESOTELIOMA (sugestivo) : > 100 mg / L en L.P. Este L.P. es viscoso, det. compleja, poco sensible

2. EXAMENES BIOQUIMICOS
ESTUDIOS INMUNOLOGICOS
FACTOR REUMATOIDE: > 1/320 en L.P. (Sugestivos A. Reumatoide)
Titulos inf.: D. Paraneumnicos o malignos ANA : > 1/160 en L.P. (Dx. LES)

Clulas LE., Complemento, Complejos Inmunes: No recomendable

2. EXAMENES BIOQUIMICOS
MARCADORES TUMORALES
Resultados contradictorios (limitada utilidad) CEA (ANTIG. CARCINOEMBRIONARIO): > 12 mg/ml Dx. Adenocarcinomas: P,M,G I. OTROS: Orosomucoide Antig. Histico polipeptidico Fosfohexosaisomerasa Alfafetoproteina Enolasa neuroespecifica Factor crecimiento derivado plaquetas Mucina Anticuerpos monoclonales

TRASUDADO
ASPECTO COLOR DENSIDAD pH

EXUDADO

CLARO, TRANSPAREN- TURBIO, VARIA SEROSO A TE, LIG. OPALESCENTE PURULENTO AMARILLO PAJIZO INFERIOR A 1016 7.4 7.5 AMARILLO INTENSO, LECHOSO, ROJIZO, VERDOSO SUPERIOR A 1016 7.3 7.4 COAGULA x ALTA PROT. (FIBRINOGENO) SUPERIOR 1.000 / mm3

COAGULACION NO COAGULA REC. CELULAR MENOS DE 1.000 / mm3

REC. DIFERENCIAL

CEL. MESOTELIALES. ESCASOS LINFOCITOS

HEMATIES MAS 100.000 (NEOPLASIA) PRED. PMN (AGUDO) NEUMONIA - INF. PULMONAR. LINF. MAS 50% - (CRONICO) TBC TUMOR CEL. L.E. (LES) CEL. NEOPLASICAS (TUMOR)

TRASUDADO
AMILASA NO SE ENCUENTRA

EXUDADO
RELACIONADA CON PANCREATITIS DISMINUIDA. GLICOLISIS (BACT., CEL. ) MAS DE 3 gr / dl ELEVADA (NEOPLASIAS)

GLUCOSA PROTEINAS DHL DHL LIQ. / DHL SUERO

NORMAL = SUERO MENOS DE 3 gr / dl NORMAL (115-225 UI / I) (240-480 U / I) INFERIOR 0.6

SUPERIOR 0.6

PROT. LIQ. /
PROT. SUERO

INFERIOR 0.5

SUPERIOR 0.5

3. RECUENTO CELULAR
Leucocitos totales casi nunca es diagnstico :
> 10,000 / mm3 Inflamacin Neumona Infarto pulmonar Pancreatitis > 50,000 / mm3 (Empiema) < 5,000 / mm3 Derrame paraneumnicos

Neoplasias, TBC

< 1,000 / mm3

TRASUDADO

3. RECUENTO CELULAR
Hemates
5,000 6,000 / mm3 Rojizo Traumatismo por aguja 2 ml - 1000 ml liq. Mas 100,000 / mm3 Lquido hemorrgico

Neoplasia
Infarto Pulmonar

Traumatismo
ICC

3. RECUENTO CELULAR
Recuento Diferencial
Trasudado : Algunos linfocitos y cel. Mesoteliales - Exudado : Linfocitos, PMN, Neutrfilos - Mononucleares Exudados crnicos : Linfoma (> 85%) TBC Artritis Reumatoide Carcinoma (> 50%) - PMN Derrame inflamat. Incipiente: Neumona Infarto pulmonar Pancreatitis Abcesos - Clula L E (Diagnstico LES)

4. ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS
- TINCION GRAM - CULTIVO Aerobios y anaerobios - OTROS CULTIVOS (sospecha clnica) Micobacterias Hongos - CONTRAINMUNO ELECTROFORESIS (Antig. bacterianos) Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Haemophilus - CROMATOGRAFIA GAS-LIQUIDO (cara y compleja) Ac. Butirico, Isobutirico, Propionico, Isovalerico (anaerobios) Ac. Lactico, Ac. Acetico (aerobios)

5. ESTUDIOS CITOLOGICOS
- POSITIVA 60% 1 P 80% 3 P - Mas sensible que biopsia con aguja - DERRAME REUMATOIDE Macrfagos multinucleados: gigantes y redondeos Macrfagos alargados: mas finos Material de fondo necrtico Glucosa baja (Patognomonicos) - DIFERENCIAR Mesotelioma maligno Tumor metastasico Reactivas Cel. Mesoteliales Reactivas (Anlisis de aneuploidia del DNA)

DIFERENCIAR EXUDADO Y TRASUDADO

CRITERIOS LIGHT (1972) : (Uno cualquiera: exudado) 1. PROT. PLEURA / PROT. PLASMA > 0.5 2. LDH PLEURA / LDH SERICA > 0.6 3. LDH PLEURA > 2/3 DE LDH SERICA S: 100% E: 70% CRITERIOS HAMM (ultimamente): COLESTEROL > 60 mg % EXUDADO S: 100% E: 95% COLESTEROL PLEURAL / COLESTEROL SERICA > 0.3 S: 97% E: 100%

OTRAS PRUEBAS
-TESTS INMUNOHISTOQUIMICA (CON ANTIC. MONOCLONALES) DESPUES: - Pac. sin diagnostico, tener en cuenta: Asbestosis Mesotelioma Sindrome de Dressler Uremia Sind. uas amarillas Sind. pulmon atrapado AUN ASI: - 20% Pac. con exudado, sin Dx. Etiologico Mayoria resolveran espontaneamente (proc. virales autolimitado) - Restantes: Dx. a corto plazo con Neoplasia Maligna