ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM DO PORTO INTRODUO PRATICA CLNICA II CLE 2011/2012

Cristiana Pereira 3918

Diana Costa 3923 Juliana Lima 3734 Letcia Silva 3680 Tnia Rodrigues 3682
Porto, 23de Novembro de 2011

Paulo, foi-lhe diagnosticado diabetes h meio ano. Deu entrada na urgncia com um quadro de cetoacidose diabtica.

Dados pessoais
O Sr. Paulo tem 35 anos de idade; O Sr. Paulo mede 175cm; O Sr. Paulo tem o 12 ano de escolaridade e agente comercial numa empresa de cermicas.

Anlises clnicas

Os resultados laboratoriais foram: Glicose-320 mg/dl; pH-7,0; HCO3-10mEq/L; Na-120 mmol/L(2400 mol/L); K-5 mEq/L; HbA1c 10% O Sr. Paulo apresenta os seguintes resultados analticos da urina solicitados: Glicosria>180mg/100ml e Cetonria-7mmol/L (140 mol/L) O processo clnico apresenta os resultados: Creatinina ligeiramente elevada.

Sobre dados solicitados relacionados com sinais vitais: Pulso - 112 bat/min; F resp - 24 ciclos/min; TA - 95/60 mmHg.

No momento da hospitalizao o Sr. Paulo apresentava taquicardia.

No momento da hospitalizao o Sr. Paulo apresentava hipotenso. No momento da hospitalizao o Sr. Paulo apresentava taquipneia.

O Sr. Paulo apresenta score de abertura ocular de 3; melhor resposta motora de 4; Melhor resposta verbal de 1.

O Sr. Paulo apresenta um estado de conscincia diminudo, em grau elevado, na admisso no servio de urgncia, com capacidade para comunicar atravs da fala e capacidade para mobilizar-se ausentes.

O Sr. Paulo apresenta uma drenagem vesical com dbito horrio mdio nas primeiras 2 horas de internamento, de 200cc.

O Sr. Paulo apresenta um processo de sistema urinrio dependente, em grau moderado, na hospitalizao, com drenagem atravs de um cateter urinrio.

O Sr. Paulo encontrava-se acompanhado pela sua companheira com quem vive em unio de facto h 2 anos, e que tem estado sempre presente. Refere: "J se estava a prever! No liga nenhum ao que se lhe diz e ao que tem que fazer!... A companheira refere:"quando ele v que as coisas esto a ficar mais descontroladas, l vai tomando a medicao, se no deixa-se andar" A companheira do Sr. Paulo refere que no sabe o peso exacto do mesmo, mas acha que ele "tem vindo a engordar aos poucos".

A referncia a "no liga ao que se lhe dito ou o que tem de fazer", diz respeito ao incumprimento do regime teraputico institudo. A companheira refere:"ele ainda no conseguiu perceber que tem uma doena, e esta coisa de ter que fazer picadas, tomar medicamentos e fazer dietadiz que no para ele tem mais que fazer". A companheira do Sr. Paulo refere que este no realiza a pesquisa de glicemia capilar como prescrito:"Diz que no tem tempo para essas coisas, quando faz, nem diz os valores para que eu no mande vir com ele".

O Sr. Paulo joga futebol, uma vez por semana, com os amigos.

O Sr. Paulo demonstra aceitao do estado de sade comprometida e contnua, em grau elevado, pelo incumprimento do regime teraputico.

A companheira refere:"ele ainda no conseguiu perceber que tem uma doena, e esta coisa de ter que fazer picadas, tomar medicamentos e fazer dietadiz que no para ele tem mais que fazer". O Sr. Paulo mede 175cm. A companheira do Sr. Paulo refere que no sabe o peso exacto do mesmo, mas acha que ele "tem vindo a engordar aos poucos".

Aps recuperao do quadro agudo, o peso do Sr. Paulo 81Kg.

O Sr. Paulo demonstra excesso de peso, em grau moderado, no momento da hospitalizao, com potencial para progresso do aumento do mesmo.

Aquando do internamento as mucosas do Sr. Paulo apresentavam-se secas. O Sr. Paulo, aquando do internamento, apresentava sinais evidentes de desidratao, nomeadamente sinal da prega cutnea positivo. Aquando do internamento, as extremidades do Sr. Paulo encontravam-se ligeiramente cianosadas, assim como a mucosa labial.

No momento da hospitalizao o Sr. Paulo apresentava sinais de grave desidratao.

O Sr. Paulo apresenta score de abertura ocular de 3; melhor resposta motora de 4; Melhor resposta verbal de 1.

No momento da hospitalizao, o Sr. Paulo apresentava risco potencial de aspirao.