CUIDADOS DE HERIDAS Y QUEMADURAS

Definiciones :

Herida: Es la solucin de continuidad en la piel o en las mucosas. Esta puede deberse a diversos factores traumticos.
Quemadura: Lesin de la piel, mucosas y tejidos subyacentes producidas por diversos agentes fsicos o qumicos.

TIPOS DE CICATRIZACIN: Cicatrizacin por primera intencin. Cuando una herida es asptica, incisa, no complicada y la prdida de sustancia permite la unin inmediata de los bordes mediante la aproximacin de los bordes (sutura, tapes, etc) Habitualmente el resultado es el cierre adecuado con una cicatrizacin rpida, slida, ms o menos elstica y estticamente aceptable. Cicatrizacin por segunda intencin. Cuando existe prdida de sustancia que impide el cierre primario, o la herida est infectada, o no se puede suturar. En este caso la cicatrizacin se produce a partir de tejido de granulacin procedente del fondo y los bordes de la herida, hasta que rellena el vaco y se cubre de epidermis. Es una cicatrizacin lenta, irregular, ms extensa e inelstica. Cicatrizacin por tercera intencin. Algunos autores denominan cicatrizacin por tercera intencin a los casos en que la herida no se sutura inmediatamente, sino tras un lapso de tiempo en el que crece tejido de granulacin o se sutura por primera intencin y posteriormente, por dehiscencia o infeccin hay que esperar a que granule.

TRATAMIENTO DE LA HERIDA

Los objetivos del tratamiento de la herida son: Controlar la hemorragia Prevenir la infeccin. Preservar la funcin de la zona lesionada Recuperar la esttica.

Material necesario (Valorar en cada caso): Suero Fisiolgico Jabn, povidona yodada, Clorhexidina diluida Gasas y guantes estriles Campo fenestrado estril Vendas o apsitos Jeringas (2, 5, 10 ml) Agujas subcutnea (SC) e intramuscular (IM) Anestsicos. Suturas no reabsorbibles 2/0, 3/0, 4/0, 5/0 (seda, nylon, prolene) Suturas reabsorbibles 2/0, 3/0, 4/0 (Dexon, Vicryl) Pinzas con dientes Tijeras de corte y diseccin Bistur n 15 y mango n 3 Mosquitos curvos Portaagujas de tamao mediano

Procedimiento: Valoracin y exploracin de la herida. Preparacin de la herida. Anestesia local. Limpieza de la herida.

1. Valoracin y exploracin de la herida: Siempre antes de anestesiar, se debe explorar la sensibilidad y movilidad de la zona para descartar lesin de nervios y/o tendones. Siempre se debe buscar cuerpos extraos dentro de la herida. Heridas susceptibles de consulta a traumatologa Que no pueden ser exploradas o reparadas bajo anestesia local Con importante prdida de sustancia o avulsiones Complejas o profundas, con lesiones de estructuras anatmicas Penetrantes, que puedan lesionar rganos internos Amputaciones parciales o completas Fracturas abiertas o cerradas asociadas a la herida En la cara o manos Con sospecha de cuerpos extraos profundos Politraumatismo con lesiones asociadas Heridas extensas por mordeduras Riesgo de prdida funcional

2. Preparacin de la herida:

Se limpian los bordes de la herida con jabn, povidona yodada o clorhexidina (verificar historia de alergias), con un movimiento en espiral del centro a la periferia, hasta colorear un rea mayor que el orificio del pao fenestrado. Se debe prever el instrumental necesario y exponerlo en un pao estril, que debe evitar mojarse (se contamina de inmediato por capilaridad).

Anestesia local: Las heridas limpias se anestesian a travs de los labios abiertos de la herida, las sucias, alrededor de la lesin (perilesional). En ocasiones es til realizar bloqueos de los troncos nerviosos en heridas de manos, pies, labios y cara.

4. Limpieza de la herida: Mediante irrigacin con suero fisiolgico a presin moderada directamente sobre la herida. En heridas muy contaminadas, se realiza mediante cepillo estril y jabones neutros o antispticos.

5. Rasurado: Mejora la visualizacin de la herida, pero no es un factor de infeccin, se afeita lo menos posible. No deben rasurarse nunca las cejas

6. Debridamiento de los tejidos:

Mediante el procedimiento de Friedrich, que consiste en el corte de todos los tejidos desvitalizados mediante bistur o tijeras hasta conseguir unos bordes limpios. Es obligado en todas las heridas contaminadas o infectadas y en la mayora de las contusas.

7. Hemostasia herida:

de

la

Mediante compresin directa o localizacin y ligadura del vaso sangrante.

8. Cierre de la herida: Cierre primario (primera intencin): Heridas con mnima contaminacin bacteriana Con hemorragia controlable Sin tejido necrtico en el interior de la herida Heridas no contaminadas con menos de 6 horas de evolucin Heridas limpias hasta 24 horas de evolucin (desbridamiento + antibitico) Heridas sucias sin eritema ni exudado con menos de 6 horas de evolucin (desbridamiento + antibitico) Cierre secundario (segunda intencin): Mordeduras humanas o por animales Heridas por aplastamiento con abundante tejido desvitalizadas. Heridas contaminadas o de ms de 12 horas de evolucin (24 horas en cara y cuero cabelludo) Heridas con signos de infeccin. Cuando el desbridamiento no es satisfactorio Si hay prdida de sustancia que no permite el cierre directo

El cierre primario mediante sutura es la mejor solucin esttica y funcional; en laceraciones pequeas y existe poca tensin, se puede utilizar en su lugar suturas cutneas adhesivas (strips). El objetivo de la sutura es la aproximacin de los bordes limpios de la herida con la mnima tensin para no isquemizar el tejido y cicatrice correctamente. Si al aproximar los mrgenes se observa cierta tensin, se puede despegar el tejido celular subcutneo mediante tijeras o bistur.

SECUENCIA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Identificar al paciente. Informarle sobre el procedimiento a realizar. Solicitar su colaboracin siempre que sea posible. Preservar la intimidad del paciente. Lavarse las manos. Colocar al paciente en la postura adecuada para realizar la cura. Dejar descubierta, slo, la zona en la que se va a realizar la cura. Proteger la cama con el empapador, si fuera necesario. Preparar el campo estril, en una bandeja del carro de curas o en una mesa auxiliar. Abrir el paquete de gasas y el equipo de curas, siguiendo una tcnica asptica y depositarlos en el campo estril. Retirar suavemente el apsito sucio, utilizando guantes no estriles, humedecindolo con suero fisiolgico si fuera necesario. Doblar sobre s mismo para que no contamine y depositar en la bolsa de residuos junto con los guantes. Examinar cuidadosamente la herida y si notamos alguna variacin en el aspecto de la misma (enrojecimiento, empastamiento, dehiscencias o la aparicin de un absceso) notificarlo al mdico. Ponerse los guantes estriles o no estriles, segn el tipo de herida. Con una pinza de diseccin y una de Kcher, doblar una gasa en cuatro, de forma que los extremos queden hacia dentro.

12.
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HERIDA CERRADA

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Impregnar la gasa con el antisptico adecuado. Limpiar suavemente, empezando en la parte superior de la incisin, de arriba hacia abajo, en un solo movimiento. Si la herida estuviera contaminada, limpiar siempre desde la zona limpia a la contaminada. Desechar la gasa. Repetir el mismo procedimiento hasta que la herida est completamente limpia. Secar la herida utilizando la misma tcnica. Aplicar algn tipo de pomada, si estuviera indicado en el tratamiento. Si es herida limpia, se puede dejar al aire. Si no es as, proteger la herida con el apsito, evitando ser excesivamente generosos en la zona a cubrir. Sujetar con gasa porosa o esparadrapo hipoalergnico, de manera que cubra el apsito y sobresalga del mismo 1 cm. Utilizar malla tubular elstica si el paciente fuera alrgico a cualquiera de estos dos materiales y la herida lo requiriese, por su tamao o situacin. Si el paciente es portador de un drenaje, siempre que sea posible, se mantendr aislado de la herida y se limpiar en ltimo lugar con suero fisiolgico, de dentro hacia fuera. Secar sin friccionar, aplicar antisptico en la misma forma y cubrir con un apsito estril, evitando el acodamiento del drenaje. Cuando est indicado, se proceder a la retirada de suturas: Retirada de puntos separados: Sujetar el punto con las pinzas, tirar de l hacia fuera para que la porcin de hilo que est por debajo quede visible. Cortar por debajo del nudo el cabo ms cercano a la piel. Cada punto se extrae suavemente, sujetando la piel al mismo tiempo con la otra mano, para evitar la traccin y molestia al paciente. Retirada de sutura continua: Movilizar ambos extremos de la sutura. Cortar uno de los extremos y tirar del otro suavemente, sujetando la piel al mismo tiempo con la otra mano, hasta que salga todo el hilo de la sutura. Retirada da grapas: Enganchar la grapa por su centro con el extractor de grapas, presionando hasta el fondo en un solo movimiento. La grapa sale sola enganchada en el extractor. Retirada de agrafes: Proceder de la misma forma que para la retirada de grapas con el quita agrafes. Volver a limpiar la incisin con antisptico.

HERIDA ABIERTA 1. Impregnar la gasa con suero fisiolgico y limpiar suavemente la piel de alrededor. 2. Desechar la gasa y secar sin friccionar. 3. Irrigar la herida con suero fisiolgico, si existe exudado o supuracin. 4. Limpiar la herida con gasas impregnadas en antisptico, en sentido circular, desde dentro hacia fuera. 5. Secar correctamente con gasas estriles, utilizando la misma tcnica. 6. Aplicar el producto que est indicado, segn las caractersticas de la herida. 7. Colocar un apsito estril. 8. Retirar el material utilizado. 9. Acomodar al paciente. 10.Quitarse los guantes. 11.Lavarse las manos. 12.Registrar el tipo de cura realizada y la evolucin de la herida.

Factores Mecnicos. Trastornos metablicos Cruce de lneas de tensin. Diabetes Cicatrizacin defectuosaLatirismo (Incremento de la tensin en laDeficiencia vitamnica: Vitamina herida) falta de inmovilizacinC,K del rea de la lesin. Deficiencia protenica Deficiencia en oligoelementos: Factores Locales. Zn, Cu, Co, Fe Localizacin regin escapular,Aterosclerosis esternn linfostasis, inflamacin prolongada (quemadura). Enfermedades Neurolgicas Factores raciales e individuales Tabes dorsalis Siringomieliaj Razas mediterrneas Para y tetrapleja Negros Pelirrojos

Accin fsica Rayos ultravioleta, Rayos X. Enfermedades infecciosas: Sfilis

Cirrosis heptica, fibrosis Retroperitoneal Fibrosis pulmonar insterticial Epilepsia postraumatica, lepra Enfermedad vlvular reumtica, contractura Dupuytren

Medicamentos tuberculosis Cortisona Infecciones de heridas; Antiflogsticos abscesos, Flemones gangrena. hormonas Enfermedades hematolgicas y otros.

Formas patolgicas de formacin cicatrices: Cicatriz hipertrfica Cicatriz atrfica Queloide Cicatriz inestable Cicatriz pigmentada Cicatriz retardada Carcinoma de cicatrizacin

de

Precauciones

Procurar la mxima analgesia y bienestar del paciente durante la realizacin de la cura. En heridas cerradas, no quitar costras duras existentes, ya que se podra arrancar tejido epitelial renovado.
En caso de lceras por presin (UPP), revisar protocolo de cuidados del paciente con UPP.

FASES DE LA CICATRIZACION: El proceso de cicatrizacin se produce a travs de una serie de procesos que se inician desde el momento de la injuria y continua por meses y aos. Fase Inflamatoria: (Inmediata a la injuria hasta 2-5 das). 1. Hemostasia: Vasoconstriccin. Agregacin plaquetaria. Formacin de la costar a travs de la tromboplastina 2. Inflamacin: Vasodilatacin Fagocitosis

Fase proliferativa: (2 das hasta 3 semanas) 1. Granulacin: Fibroblastos generan un lecho para el colgeno. Relleno del defecto y se producen nuevos capilares.

2. Contraccin: Los bordes tiran juntos para reducir el defecto 3. Epitelializacin: Crosses moist surface Cell travel about 3 cm from point of origin in all directions

Fase de remodelacin: (3 semanas a 2 aos) Formacin de Nuevo colageno aumentando la fortaleza de la cicatriz. El tejido alcanza hasta un 80% de la fortaleza inicial cuando estuvo indemne.

Factores que alteran la cicatrizacin:

Factores generales: Estado nutricional y nutricin. Edad Alteraciones endocrinas. Frmacos y citotxicos. Factores locales.

Aporte sanguneo Distraccin. La presencia de colecciones hemticas, serosas o cuerpos extraos, impiden la coaptacin de los bordes y facilitan la infeccin, por lo que tambin retrasan la cicatrizacin. Infeccin Agentes corrosivos.

QUEMADURAS

Definicin: Las quemaduras son lesiones tisulares producidas por qumicos, calor, fro, electricidad, etc. Dependiendo del agente se debern tomar algunas consideraciones en el tratamiento. Las quemaduras de piel se clasifican en grados de acuerdo con la profundidad, en la siguiente forma:

Grado I. Corresponden a las quemaduras producidas por exposicin solar; se compromete la epidermis nicamente. Se produce descamacin en los siguientes 7 a 10 das, y no quedan cicatriz ni cambios de pigmentacin.

Grado II. La lesin alcanza porciones variables de la dermis. Estas quemaduras cuando son superficiales se denominan Tipo A y cicatrizan en plazo inferior a 14 das sin dejar secuelas importantes. Cuando destruyen parte importante de la dermis, la cicatrizacin se produce despus de los 18 das y la cicatriz es de mala calidad, con aparicin de queloide, hiper o hipopigmentacin y retracciones. Esta quemadura tambin se llama tipo AB.

Grado III. Destruye toda la dermis y por tanto no deja restos drmicos o epidrmicos que permitan la epitelizacin. La cicatrizacin se produce por segunda intencin, es decir por aproximacin de los bordes de la superficie cruenta, y la epitelizacin slo alcanza uno o dos centmetros desde el borde de piel sana. Estas quemaduras se denominan tipo B.

Grado IV. La lesin grado IV implica destruccin de msculo o estructuras seas. Generalmente es el resultado de la energa por electricidad. En el cuadro 1 se resumen los tiempos de epitelizacin y calidad de la cicatriz segn la profundidad de la quemadura medida con base en las dos clasificaciones ms utilizadas.

TIEMPO DE EPITELIZACIN Y CALIDAD DE LA CICATRIZ SEGN TIPO DE QUEMADURA:

Quemadura por calor: Secuencia de tratamiento: 1. Quite la ropa del rea quemada, excepto la que haya quedado pegada a la piel. Aplique agua a temperatura normal (no helada) sobre la quemadura por lo menos 15-30 minutos. 2. Aplique suavemente un vendaje de gasa si se trata de una quemadura pequea de primer grado.

No realizar: 1. No intente despegarla. 2. No ponga manteca, aceite, pasta dental, telas de araa, hielo o agua helada sobre las quemaduras. Esto podra ocasionar ms dao a la piel.

Quemaduras qumicas: Secuencia del tratamiento 1. Asegurarse de que se haya eliminado la causa de las quemaduras y evitar entrar en contacto con ella. Si la sustancia qumica es seca, se debe remover cualquier excedente con un cepillo, evitando sacudirlo hacia los ojos. La vctima debe ser despojada de las prendas de vestir y joyas que estn contaminadas. 2. Lavar la piel contaminada por la sustancia qumica con agua del grifo durante unos 15 minutos o ms. 3. Tratar a la vctima por shock si est mareada o plida, o si tiene una respiracin rpida y poco profunda. 4. Aplicar compresas hmedas y fras para aliviar el dolor. 5. Cubrir el rea quemada con un apsito estril seco (si es posible) o con un trozo de tela limpio. El rea quemada debe ser protegida de presin o friccin. 6. No se debe dejar a la vctima sola y se deben observar cuidadosamente sus reacciones sistmicas. 7. Si la sustancia qumica cay en los ojos, stos se deben lavar con agua del grifo inmediatamente. Esto se debe seguir haciendo durante unos 15 minutos como mnimo, y solicitar una evaluacin oftalmolgica. No realizar: 1. No se debe entrar en contacto con la sustancia qumica mientras se suministran los primeros auxilios (importante usar las medidas de barrera correspondientes) 2. No se debe tratar de neutralizar sustancia qumica. 3. No se debe reventar la ampolla ni retirar la piel muerta de una quemadura por qumicos 4. No se debe aplicar a una quemadura qumica remedios caseros, tales como ungentos o blsamos

Definiciones Herida: Es la solucin de continuidad en la piel o en las mucosas. Esta puede deberse a diversos factores traumticos. Quemadura: Lesin de la piel, mucosas y tejidos subyacentes producidas por diversos agentes fsicos o qumicos.

Definiciones Herida: Es la solucin de continuidad en la piel o en las mucosas. Esta puede deberse a diversos factores traumticos. Quemadura: Lesin de la piel, mucosas y tejidos subyacentes producidas por diversos agentes fsicos o qumicos.

Quemadura por electricidad: Secuencia del tratamiento: 1. Quite la ropa que salga con facilidad y moje el rea quemada con agua corriente fra hasta que cese el dolor, luego maneje la quemadura como la producida por calor. 2. Si la vctima se desmaya, est plida o muestra otros signos de shock, se la debe acostar con la cabeza ligeramente ms baja que el tronco y las piernas elevadas, y luego cubrirla con una manta o abrigo. 3. Las lesiones elctricas suelen provocar explosiones y cadas que producen lesiones traumticas adicionales, incluyendo lesiones tanto externas y obvias como internas y ocultas. 4. No se debe mover la cabeza ni el cuello de la vctima si se sospecha que hay una lesin en la columna y se deben administrar los primeros auxilios para otras heridas o fracturas, si es necesario. No se debe

1. Quitar la piel muerta ni romper las ampollas si la vctima presenta quemaduras. 2. Aplicar hielo, mantequilla, ungentos, medicamentos, compresas de algodn esponjado ni vendajes adhesivos en las quemaduras.

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