Hipertenso Arterial Sistmica

Conceituao

Condio clnica multifatorial caracterizada por nveis elevados e sustentados de presso arterial (PA). Associase frequentemente a alteraes funcionais e/ou estruturais dos rgos-alvo e a alteraes metablicas, com consequente aumento do risco de eventos cardiovasculares.

Impacto Mdico e Social da Hipertenso Arterial Sistmica

A mortalidade por doena cardiovascular (DCV) aumenta progressivamente com a elevao da PA a partir de 115/75 mmHg de forma linear, contnua e independente. Em nosso pas, as DCV tm sido a principal causa de morte.

Fatores de Risco para HAS

Idade: acima de 65 anos. Gnero e etnia: mais elevada nos homens at os 50. Invertendo-se a partir da 5a dcada. Mais prevalente em cor no-branca. Excesso de peso e obesidade. Ingesto de sal. Ingesto de lcool. Sedentarismo. Fatores genticos.

Tipos de HAS

Hipertenso arterial Primria 95% dos casos Etiologia normalmente desconhecida Hipertenso arterial secundria 5% dos casos Caracterizado por uma causa conhecida Diagnstico feito corretamente e precoce Melhor resposta Tratar a doena baseControle ou cura da HAS

Preveno Primria

Medidas nomedicamentosas: mudanas no estilo de vida(alimentao saudvel, consumo controlado de sdio e lcool, ingesto de potssio, combate ao sedentarismo e ao tabagismo). Medidas medicamentosas: mais eficientes para grau importante de hipertenso.

Medida da presso arterial para crianas e adolescentes

Medida da presso arterial para idosos, obesos e getantes

Idosos:A maior ocorrncia de efeito do avental branco, hipotenso ortosttica e ps-prandial e, finalmente,a presena de arritmias, podem dificultar a medida da PA nesses indivduos. Obesos: Em braos com circunferncia superior a 50 cm, onde no h manguito disponvel, pode-se fazer a medida no antebrao e o pulso auscultado deve ser o radial. Gestantes: PA pode ser medida no brao esquerdo na posio de decbito lateral esquerdo em repouso, e esta no deve diferir da posio sentada.

Medida da presso arterial no consultrio

As medidas devem ser obtidas em ambos os braos. Devero ser realizadas pelo menos trs medidas. A posio recomenda a sentada. As medidas nas posies ortosttica e supina devem ser feitas em em idosos e diabticos.

Monitorizao residencial da presso arterial (MRPA) e Monitorizao ambulatorial da presso arterial de 24 horas (MAPA)

MRPA: Trs medidas pela manh, antes do desjejum e da tomada de medicamento, e trs noite, antes do jantar, durante cinco dias. So consideradas anormais medidas de PA >130/85 mmHg. MAPA: pode identificar as alteraes do ciclo circadiano da PA. So consideradas anormais as mdias de PA de 24 horas > 125 x 75 mmHg, viglia > 130 x 85mmHg e sono > 110/70 mmHg

Comportamento da PA

Hipertenso mascarada: definida como a situao caracterizada por valores normais de PA no consultrio (< 140/90 mmHg) PA elevada pela MAPA durante o perodo de viglia ou na MRPA. Hipertenso: HAS considera valores de PA sistlica 140 mmHg eou de PA diastlica 90 mmHg Efeito do avental branco: Diferena de presso obtida entre a medida no consultrio e fora dele Essa diferena deve ser a 20 mmHg nasistlica 10 mmHg na diastlica .

Avaliao Clnica e Laboratorial

Objetivos

Confirmar o diagnstico de HAS por medida de PA Identificar fatores de risco para doenas cardiovasculares Pesquisar leses em rgos-alvo, clinicas ou subclnicas Pesquisar presena de outras doenas associadas Estratificar o risco cardiovascular global Avaliar indcios o diagnstico da hipertenso arterial secundria

Avaliao Clnica

Histria clnica completa Buscar dados relevantes Tempo de tratamento prvio Indcios de hipertenso secundria Leses de rgos alvo Fatores socioeconmicos Estilo de vida do paciente Consumo de medicamentos que podem interferir o tratamento AINE, anorexgenos, descongestionantes nasais Presso Arterial Frequencia cardaca -> Relacionada risco cardiovascular Circunferncia da Cintura; M > 88cm e H > 102 cm

Exame Fsico

Minucioso Buscar sinais de leses de rgos alvo Hipertenso secundria Exame de fundo olho na primeira avaliao ndice tornozelo braquial (ITB) Investigao Laboratorial para todos os pacientes

ndice Tornozelo Braquial

Indicaes Clculo

Idade 50-69 anos e tabagismo ou diabetes Idade > 70 anos Dor na perna com exerccio Alterao de pulsos de MMII Doena arterial coronria, carotdea ou renal Risco cardiovascular intermedirio

Utilizar valores de PA sistlica do brao e tornozelo, consierando o maior valor braquial para clculo. ITB direito = presso tornozelo direito/presso brao direito e igual para o esquerdo.

Interpretao

Normal = >0,9 Obstruo leve = 0,71-0,9 Obstruo moderada = 0,41 0,70 Obstruo grave = 0,00 0,40

Avaliao laboratorial - rotina

Anlise de Urina Potssio Plasmtico Creatinina Plasmtica e estimativa de filtrao glomerular Glicemia de jejum Colesterol total, HDL, triglicrides plasmticos cido rico plasmtico ECG convencional

Avaliao complementar

Objetivos: Detectar leses clnicas ou subclnicas Melhor estratificao do risco cardiovascular Indicao: Presena de elementos indicativos de doenas cardiovasculares Pacientes com 2 ou mais fatores de risco Pacientes > 40 anos e com diabetes

Estratificao de Risco

Importante para a deciso teraputica Leva em conta = PA, presena de fatores de risco adicionais e leses em rgos alvo H novos critrios em estudo para serem marcadores de risco adicional: Glicemia de jejum (100 a 125 mg/dL) Hemoglobina glicada anormal Obesidade abdominal aumentada Presso de pulso > 65 mmHg em idosos Histria de pr eclampsia Histria familiar + para HAS (para limtrofes)

Identificao de leses subclnicas de rgos alvo

Condies associadas a hipertenso

Estratificao do risco cardiovascular global

Deciso teraputica e metas

Deve ser baseada em: Risco cardiovascular Presena de fatores de risco Leso e, rgo alvo e/ou doena cardiovascular estabelecida No somente pela presso arterial.

Abordagem para PA entre 130139/85-89 mmHg

Comportamento limtrofe Aumento do nus posteriormente Grande nmero de pacientes com doena cardiovascular e renal Mltiplos fatores de risco Sndrome metablica Estudos demonstram que a instituio precoce do tratamento reduz os eventos cardiovasculares quando h estes valores

Abordagem do paciente Hipertenso com Risco cardiovascular mdio, alto e muito alto

Instituio precoce do tratamento medicamentoso -> proteo dos rgos alvo Reduo do impacto pelo da PA Reduo do impacto causado pelos fatores de risco com a progresso do processo aterosclertico

Deciso Teraputica

Modificaes de estilo de vida -> retardo no desenvolvimento da HAS em indivduos com presso limtrofe Devem ser indicadas indiscriminadamente O perodo de tempo recomendado para somente as mudanas do estilo de vida em pacientes hipertensos e com comportamento limtrofe da presso arterial de no mximo seis meses Se no estiverem respondendo -> Nova avaliao -> Instituir tratamento medicamentoso Em pacientes com riscos mdio, altos ou muito altos, independentes de PA, a abordagem deve ser combinada para atingir a meta mais precocemente

Metas a serem atingidas caractersticas individuais

Categoria
Hipertensos estgio 1 e 2 com risco cardiovascular baixo e mdio

Considerar
<140/90 mmHg

Hipertensos e comportamento limtrofe 130/80 mmHg e com risco cardiovascular alto e muito alto, ou com 3 ou mais fatores de risco, DM, SM, LOA

Hipertensos com insuficincia renal com proteinria > 1,0 g/L

130/80 mmHg

Tratamento

Tratamento no medicamentoso e Abordagem Multiprofissional

Controle do peso -A relao entre os aumentos de peso e da presso arterial quase linear -Perdas de peso e da circunferncia abdominal correlacionamse com redues da PA e melhora de alteraes metablicas associadas -As metas antropomtricas a serem alcanadas so o ndice de massa corporal (IMC) menor que 25 kg/m2 e a circunferncia abdominal < 102 cm para os homens e < 88 para as mulheres

Tratamento no medicamentoso e Abordagem Multiprofissional

Controle do peso -Foi demonstrado que manter o IMC abaixo de 25 kg/m2 preveniu em 40% o desenvolvimento de HAS em mulheres, em um estudo com seguimento mdio de 14 anos -A cirurgia baritrica considerada o tratamento efetivo para obesidade moderada a grave, pois reduz a mortalidade e tem potencial para controlar condies clnicas como HAS e diabetes melito tipo 2

Tratamento no medicamentoso e Abordagem Multiprofissional

Estilo alimentar -Dieta DASH: rico em frutas, hortalias, fibras, minerais e laticnios com baixos teores de gordura PA e biomarcadores de risco cardaco -Dieta do Mediterrneo: substituio do excesso de carboidratos nesta dieta por gordura insaturada induz mais significativa reduo da PA -Dieta vegetariana: colesterol e gordura saturada; deficiente em micronutrientes (ferro, vitamina B12 e clcio)

Tratamento no medicamentoso e Abordagem Multiprofissional

Reduo do consumo de sal -Baixo peso ao nascer maior sensibilidade ao sal incidncia cinco vezes maior de HAS -Dieta com baixo teor de sdio reduo de PA em hipertensos resistentes -A necessidade diria de sdio para os seres humanos a contida em 5 g de cloreto de sdio ou sal de cozinha

Tratamento no medicamentoso e Abordagem Multiprofissional

cidos graxos insaturados -leo de peixe (mega 3) em altas doses dirias PA, principalmente em idosos -Principais fontes dietticas de cidos graxos monoinsaturados (oleico): leo de oliva, leo de canola, azeitona, abacate e oleaginosas (amendoim, castanhas, nozes, amndoas)

Tratamento no medicamentoso e Abordagem Multiprofissional

Fibras -O betaglucano, presente na aveia, determina discreta diminuio da PA em obesos, efeito no-observado em indivduos com peso normal

Protena de soja -A substituio isocalrica de parte da protena alimentar por um composto de soja associada a outras medidas nomedicamentosas promoveu queda da PA em mulheres aps a menopausa

Tratamento no medicamentoso e Abordagem Multiprofissional

Laticnios -O consumo de duas ou mais pores dirias de laticnios magros correlacionou-se a menor incidncia de HAS

Alho -Ao metablica promovendo discreta reduo de presso

Chocolate amargo -Promove discreta reduo da PA

Tratamento no medicamentoso e Abordagem Multiprofissional

lcool -Ingesto de grande quantidade de etanol eleva a PA e est associada a maiores morbidade e mortalidade cardiovasculares -Deve-se orientar aqueles que tm o hbito de ingerir bebidas alcolicas a no ultrapassarem 30 g de etanol ao dia, para homens, de preferncia no habitualmente; sendo a metade dessa quantidade a tolerada para as mulheres

Tratamento no medicamentoso e Abordagem Multiprofissional

Atividade fsica -Os exerccios aerbios (isotnicos) + resistidos PA, alm de prevenir e tratar a HAS -Inicialmente atividades leves a moderadas -Pelo menos cinco vezes por semana, 30 minutos de atividade fsica moderada de forma contnua ou acumulada, desde que em condies de realiz-la -Monitorao da FC de pico + medicao cardiovascular de uso constante

Tratamento no medicamentoso e Abordagem Multiprofissional

CPAP (presso positiva contnua nas vias areas) e Outras Formas de Tratamento da Sndrome da Apneia/Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS) -Contribui para o controle da PA, queda do descenso da presso durante o sono, melhora da qualidade de vida e reduo dos desfechos cardiovasculares

Controle do estresse psicossocial -Fatores psicossociais, econmicos, educacionais e o estresse emocional participam do desencadeamento e manuteno da HAS

Tratamento no medicamentoso e Abordagem Multiprofissional

Respirao lenta -Dez respiraes lentas por minuto por 15 minutos dirios tem mostrado redues da PA

Cessao do tabagismo -No h evidncias sobre o controle da PA

Equipe multiprofissional - Como a HAS uma sndrome clnica multifatorial, contar com a contribuio da equipe multiprofissional de apoio ao hipertenso conduta desejvel

Tratamento Medicamentoso
Ser

eficaz por via oral

Ser

seguro e bem tolerado e com relao de risco/benefcio favorvel ao paciente

iniciado com as menores doses efetivas preconizadas para cada situao clnica, podendo ser aumentadas gradativamente ressalvando-se que, quanto maior a dose, mortalidade cardiovasculares maiores sero as probabilidades de efeitos adversos
Ser

Permitir

a administrao em menor nmero possvel de tomadas, com preferncia para dose nica diria Objetivo:

-Reduzir a morbidade e a
No

ser por meio de manipulao, pela Ser considerado em associao para os obtido Princpios gerais do tratamento medicamentoso: inexistncia de informaes adequadas de pacientes com hipertenso em estgios 2 e 3 e controle de qualidade, bioequivalncia e/ou de para pacientes de alto e muito alto risco interao qumica dos compostos cardiovascular que, na maioria das vezes, no alcanam a meta de reduo da presso arterial preconizada com a monoterapia
Ser

utilizado por um perodo mnimo de quatro semanas, salvo em situaes especiais, para aumento de dose, substituio da monoterapia ou mudana das associaes em uso

Ter

demonstrao, em ensaios clnicos, da capacidade de reduzir a morbidade e a mortalidade cardiovasculares associadas hipertenso arterial (caracterstica para preferncia de escolha)

Tratamento Medicamentoso

Classes de antihipertensivos disponveis para o uso clnico:

Diurticos Inibidores adrenrgicos Ao central agonistas alfa-2 centrais Betabloqueadores bloqueadores beta-adrenrgicos Alfabloqueadores bloqueadores alfa-1 adrenrgicos Vasodilatadores diretos Bloqueadores dos canais de clcio Inibidores da enzima conversora da angiotensina

Inibidores da enzima conversora da angiotensina

Inibidores da enzima conversora da angiotensina

Tratamento Medicamentoso

Diurticos: - Volume extracelular

- Resistncia vascular perifrica=> aps cerca de 4 a 6 semanas -So preferidos os diurticos tiazdicos (Clortalidona; Hidroclorotiazida; Indapamida) e similares, em baixas doses -Diurticos de ala (Bumetamida; Furosemida; Piretanida) => HAS associada a insuficincia renal com taxa de filtrao glomerular abaixo de 30 ml/min/1,73 m2 e na insuficincia cardaca com reteno de volume -Diurtico de ala + tiazdico=> aumento do volume extracelular -Diurticos poupadores de potssio (Amilorida; Espironolactona ; Triantereno) => pequena eficcia diurtica, mas, quando associados aos tiazdicos e aos diurticos de ala, so teis na preveno e no tratamento de hipopotassemia -Reaes adversas: Hipopotassemia; hipomagnesemia; hiperuricemia; intolerncia glicose; aumento dos triglicrides

Tratamento Medicamentoso

Inibidores adrenrgicos

-Ao central (Alfametildopa; Clonidina; Guanabenzo; Moxonidina; Rilmenidina; Reserpina): Estimulam os receptores alfa-2 adrenrgicos prsinpticos no SNC=> tnus simptico -Betabloqueadores (Atenolol; Bisoprolol; Carvedilol; Metoprolol; Nadolol; Nebivolol; Propranolol ; Pindolol): dbito cardaco, secreo de renina, readaptao dos barorreceptores e catecolaminas nas sinapses nervosas -Alfabloqueadores (Doxazosina; Prazosina; Prazosina; Terazosina): Efeito hipotensor discreto a longo prazo como monoterapia; podem causar tolerncia; propicia melhora discreta no metabolismo lipdico e glicdico

Tratamento Medicamentoso

Vasodilatadores diretos:

-Atuam sobre a musculatura da parede vascular, promovendo relaxamento

muscular=> vasodilatao e resistncia vascular perifrica -So utilizados em associao com diurticos e/ou betabloqueadores -Reaes adversas: vasodilatao arterial direta=> reteno hdrica e taquicardia reflexa=> contraindica a monoterapia

Tratamento Medicamentoso

Antagonistas dos canais de Ca

concentrao de clcio nas clulas musculares lisas vasculares=> resistncia vascular perifrica -Trs subgrupos: fenilalquilaminas (Verapamil), benzotiazepinas (Diltiazem) e diidropiridinas (Anlodipino; Felodipino; Isradipina; Lacidipina; Lercarnidipino; Manidipino; Nifedipino; Nifedipino; Nisoldipino; Nitrendipino) -Reaes adversas: Cefalia, tontura, rubor facial e edema de extremidades

Tratamento Medicamentoso

Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA)

- Benazepril; Captopril; Cilazapril; Delapril; Enalapril; Fosinopril; Lisinopril;

Perindopril; Quinapril; Ramipril; Trandolapril -Bloqueia a transformao da angiotensina I em II no sangue e nos tecidos -Reaes adversas: tosse seca, alterao do paladar e, mais raramente, reaes de hipersensibilidade com erupo cutnea e edema angioneurtico

Tratamento Medicamentoso

Bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II (BRAII)

- Candesartana; Irbersartana; Losartana; Olmesartana; Telmisartana; Valsartana

-Antagonizam a ao da angiotensina II por meio do bloqueio especfico de seus receptores AT1 -Tratamento com BRA II e com IECA=> incidncia DM tipo 2 -Reaes adversas: tontura e, raramente, reao de hipersensibilidade cutnea (rash)

Tratamento Medicamentoso

Inibidores diretos da renina

- Alisquireno
-Diminuio da formao de angiotensina II -Reaes adversas: Rash cutneo, diarria (especialmente com doses elevadas, acima de 300 mg/dia), aumento de CPK e tosse

Tratamento Medicamentoso

Monoterapia

-Estratgia anti-hipertensiva inicial para pacientes com HAS estgio 1, e com risco cardiovascular baixo a moderado -Classes de anti-hipertensivos usados para o controle da PA na monoterapia inicial: diurticos; betabloqueadores; bloqueadores dos canais de clcio; IECA; BRA II

Tratamento Medicamentoso

Teraputica anti-hipertensiva combinada

-Indicaes: 1. de alto e muito alto risco cardiovascular; 2. diabticos; 3. com doena renal crnica (mesmo que incipiente) 4. para preveno primria e secundria de AVE, sobretudo nos pacientes com hipertenso em estgios 2 e 3 e para aqueles com hipertenso arterial estgio 1, mas com risco cardiovascular alto e muito alto

Tratamento Medicamentoso

Teraputica anti-hipertensiva combinada -Associaes reconhecidas como eficazes: 1. Diurticos com outros diurticos de diferentes mecanismos de ao 2. Diurticos com simpatolticos de ao central 3. Diurticos com betabloqueadores 4. Diurticos com inibidores da ECA 5. Diurticos com bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II 6. Diurticos com inibidor direto da renina 7. Diurticos com bloqueadores dos canais de clcio 8. Bloqueadores dos canais de clcio com betabloqueadores 9. Bloqueadores dos canais de clcio com inibidores da ECA 10. Bloqueadores dos canais de clcio com bloqueadores do receptor AT1 11. Bloqueadores dos canais de clcio com inibidor da renina

Hipertenso Arterial Estgio 1

Hipertenso Arterial Estgios 2 e 3

Risco CV baixo e moderado

Risco CV alto e muito alto

Monoterapia Todas as classes de antihipertensivos, com exceo dos vasodilatadores diretos

Combinaes Dois anti-hipertensivos de classes diferentes e em baixas doses

Resposta inadequada ou eventos adversos no-tolerveis

Aumentar a dose da monoterapia

Acrescentar o 2o frmaco

Aumentar a dose da combinao

Trocar a combinao

Trocar a monoterapia
Resposta inadequada

Acrescentar o 3o frmaco

Acrescentar outros anti-hipertensivos

Tratamento Medicamentoso

Emergncias hipertensivas -Elevao crtica da presso arterial com quadro clnico grave, alm de progressiva leso de rgos-alvo e risco de morte, exigindo imediata reduo da presso arterial com agentes aplicados por via parenteral -HAS muito eleva em pacientes com hipertenso crnica e menos elevada em pacientes com doena aguda -Medicamentos:

1. 2. 3.

4.
5. 6. 7.

Nitroprussiato de sdio (vasodilatador arterial e venoso)- maioria das urgncias hipertensivas Nitroglicerina (vasodilatador arterial e venoso)- insuficincia coronariana e insuficincia ventricular esquerda Hidralazina (vasodilatador de ao direta)- eclmpsia Metoprolol (bloqueador -adrenrgico seletivo)- insuficincia coronriana, disseco aguda da aorta Esmolol (bloqueador -adrenrgico seletivo de ao ultrarrpida)- disseco aguda da aorta, hipertenso ps- operatria grave Furosemida (diurtico)- insuficincia ventricular esquerda, situaes de hipervolemia Fentolamina (bloqueador -adrenrgico)- excesso de catecolaminas

Bibliografia

https://snt149.mail.live.com/mail/InboxLight.aspx?n=209 1804965&fid=1&mid=bdbeab84-2c5f-11e3-87ab00215ad6e7d4&fv=1#n=1372083797&fid=1&mid=3910e 702-26f0-11e3-bbd5-00237de33950&fv=1

OBRIGADO!!!