Introduccion RHC

INCICh
Curso de Postgrado en Rehabilitacin Cardiaca
Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez Servicio de Rehabilitacin Cardiaca
INTRODUCCIN A LA REHABILITACIN CARDIACA

Presenta: Dr. Alejandro Hernndez Gonzlez. Residente de curso de posgrado en RHC. Correo electrnico: hg.alejandro@gmail.com
Marzo de 2012
Curso de postgrado en Rehabilitacin Cardiaca
Inroduccin a la Rehabilitacin Cardiaca
Historia de la Rehabilitacin Cardiaca

Hipcrates
RHC- INCICh
Asclepades de Prusa (124 a.C. -40 a.C.)
Dr. Alejandro Hernndez Gonzlez. hg.alejandro@gmail.com
Maroto, et al. Rehabilitacin Cardiovascular Ed. Panamericana 2011. Madrid.

Cristbal Mndez (1553)
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William Heberden (1710-1801)
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William Stokes (1845) fue el primero en idear programas de ejercicio para el IAM

1863. John Hilton. Rest and Pain
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Erick J. B. y Mallory G.K. (1919) Potencan el uso del sedentarismo en el IAM, demostrado a partir de estudios anatomopatolgicos.

Levine y Lown (1940). El tratamiento en silla para la trombosis coronaria.
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Morris, et al. Comprobaron menor incidencia de enfermedad coronaria en los cobradores de Londres.

Dock (1944) describe las complicaciones por el reposo en cama prolongado.
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OMS (1960) aconseja el ejercicio en cardiopatas.

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Generalidades de la rehabilitacin y prevencin cardiovascular
Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de mortalidad en Mxico y el mundo. Cada vez sobreviven ms pacientes a eventos cardiovasculares y estos enfrentan nuevos retos. PRH: Buscan mejorar calidad de vida, reincorporacin del paciente a la sociedad, mejorar la morbilidad y mortalidad. Los mdicos usualmente no refieren a los paciente a servicios de RHC.
Ilarraza, et al. PLAC Cardio-4 libro 5. 2004.
Introduccin a la Rehabilitacin Cardiaca
Definicin Departamento de Salud de EUA 1988.
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Son programas a largo plazo, integrales, que comprenden una evaluacin mdica, prescripcin de ejercicio, modificacin de factores de riesgo cardiovasulares, educacin y consejo. Estos programas son diseados para limitar el efecto fisiolgico y psicolgico que provoca la enfermedad cardiaca reduciendo el riesgo de muerte sbita o reinfarto, el control de los sntomas cardiacos, estabilizacin o regresin del proceso ateroesclertico y la mejora del estado psicolgico y vocacional del enfermo

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Razones del dficit de pacientes incluidos en RHC

Econmico Ocupacin Geogrfico Enfermedades concomitantes Falta de cobertura por las aseguradoras POBRE REFERENCIA DE LOS MEDICOS TRATANTES.
Desconocimiento de las guas recomendadas
Generalidades
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Estos programas son realmente un complemento indispensable en el tratamiento del paciente cardipata. La inactividad fsica conduce a estados mrbidos que pueden terminar con la vida del paciente.
Dr. Alejandro Hernndez Gonzlez hg.alejandro@gmail.com
Generalidades
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Muchas veces es mayor la incapacidad psicolgica o social que la fsica. Ansiedad, depresin, miedo, ira
Metas de la RHC
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Incorporar al paciente a su vida cotidiana Propiciar una mejora en el estilo de vida. Llevar a cabo un adiestramiento de los pacientes para propiciar un cambio en el estilo de sus vidas. Informar en cuanto a las caractersticas de la enfermedad, los factores de riesgo que llevaron a esta y su modificacin. Formar a los pacientes como receptores de readaptacin y prevencin secundaria as como promotores de la prevencin . Reintegrar al paciente en todas las reas de su vida . Disminuir la tasa de mortalidad Disminuir la morbilidad en cuanto a la presentacin de eventos cardiovasculares como reingresos hospitalarios.

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Indicaciones para la realizacin de un programa de RHC.
Periodo postinfarto del miocardio estable Angina estable CRVC ACTP ICC compensada Cardiomiopatas Transplante cardiaco Otro tipo de ciruga cardiaca incluyendo MCP, DAI y TRC. 1993 Enfermedad vascular perifrica. Enfermedad cardiovascular de alto riesgo fuera de trataiento quirrgico o intervencionista. Sobrevivientes de MSC Factores de riesgo para enfermedad coronaria Congnitos operados

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Indicaciones para la realizacin de un programa de RHC ACC/AHA.
CLASE I

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Contraindicaciones para la realizacin de un programa de RHC.
1. Aneurisma disecante de la Aorta. 2. Miocadiopata hipertrfica obstructiva grave 3. Hipertensin pulmonar moderada a grave.
Maroto, et al. Rehabilitacin Cardiovascular. 2011.

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Estado actual de la RHC en Mxico y otras partes del mundo
ACC (2003) report 50% de referencia a los programas de RHC. Canad 32% Inglaterra 40-50% Suiza 30% Lituania 90% MEXICO: 0.58%
Maroto, et al. Rehabilitacin Cardiovascular. 2011
Pautas de actuacin
Fase I
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Intrahospitalaria Movilizacin precoz (segundo da) Ejercicios pasivos y activos. Aspecto psicolgico.
Pautas de actuacin
Fase II
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Entrenamiento no supervisado Pacientes incapaces de acudir a un PRHC Programa de estiramientos y marchas progresivas intradomiciliarias. Entrenamiento aerbico dinmico. META: marchas de 1 h, 6 das/semana
Pautas de actuacin
Fase II
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PE previa informar de: Intensidad del ejercicio (FC al 75-80% de la FCm alcanzada o a la que inicia positividad) Riesgo de arritmias Respuesta presora Capacidad fsica inicial
Pautas de actuacin
Fase II
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Entrenamiento fsico supervisado

Es la fase de aprendizaje en la unidad de RHC 2-3 meses, a la 2-3era semana del episodio agudo
3 das alternos/semana Ejercicios fsicos controlados

Tabla de fisioterapia - Estiramientos - Movimientos de articulaciones - Ejercicios del tren superior (pesas 1-2kg -15 a 20 min) Entrenamiento en bicicleta o tapiz rodante - 3 etapas - Intensidad y duracin creciente 45-50 minutos
Intensidad del ejercicio

75-85% de la frecuencia cardiaca o de la carga alcanzada (METS o WATTS) Isquemia <75% Borg 12-14
Ejercicios de resistencia
Elevaciones bruscas de LA RESPUESTA la TA, poco cambio FC PRESORA SE Isquemia? RELACIONA CON Insuficiencia cardiaca EL % DE CRGA D2VI MAXIMA Arritmias EFECTUADA Sin control en <40-50% (no eleva intensidad del ejercicio DP)
En quin se recomienda entrenamiento de resistencia?

Capacidad funcional 6-7 METS Infradesnivel ST <2mm basal Respuesta tensional normal con esfuerzo TA en reposo <155/100mmHg Sin arritmias o enfermedad metablica no controlada
Ejercicios de resistencia
3-4 semanas despus de iniciar ejercicio dinmico 20 min, 2-3 das/semana 2-3 series de 6-8 repeticiones Intensidad 30-50%
Dra. Jessica Rojano Castillo jessy.roc@hotmail.com
Efectos del ejercicio isomtrico en relacin al dinmico

Similares - Control de glucosa, resistencia a la insulina y lpidos - Mantiene densidad mineral sea - Descenso de TAD Superiores - Aumento de la fuerza muscular Inferiores - Incremento de la capacidad fsica - Efecto vagotnico - Control de TAS - Descenso de grasa corporal
Atencin psicolgica
Ansiedad, miedo, depresin, estrs
Deterioro de la calidad de vida Factores de riesgo cardiovascular Disminuye mortalidad 34% y reinfartos 29% Efectos benficos en control de TA, sobrepeso, tabaquismo y hbitos dietticos.
Atencin psicolgica
1. Entrevista personalizada Sesiones de relajacin 2 das/semana alternos 1 sesin grupal
Evaluacin psicolgica
1. Entrevista 2.Evaluacin de ansiedad de Spielberg STAI-estado y rasgo de ansiedad. 3.Inventario de evaluacin de depresin de Beck BDI 4. Test de personalidad
SE RECOMIENDA REALIZAR 2 EVALUACIONES
Control de factores de riesgo
Dislipidemia: Metas de colesterol LDL y pautas para iniciar tratamiento ATP III
Categora de riesgo
C. Isqumica o equivalentes (riesgo 10 aos >20%)
Meta LDL (mg/dL)

<100
Nivel LDL para iniciar cambios en estilo de vida

>100
Nivel de LDL(mg/dL) para tratamiento farmacolgico

>130(100-129)
2+ factores de riesgo (riesgo 10 aos 10-20%) 2+ factores de riesgo (riesgo 10 aos <10%) 0-1 factores de riesgo
<130
>130
>130
<130
>130
>160
<160
>160
>190(160-189)
Factores de riesgo mayores que modifican meta LDL

Tabaquismo HTAS >140/90mmHg o con tratamiento Colesterol HDL <40mg/dl Edad: - hombre >45 aos - Mujer >65 aos Historia familiar de cardiopata isqumica prematura Familiar de primer grado varn <55 aos o mujer <65 aos
Hipertensin arterial sistmica
JNC VII
Diabetes mellitus
Medical Guidelines: clinical practice for managemen tof diabetes mellitus 2007.
Tabaquismo
Reduce expectativa de vida 8-16 aos Principal causa prevenible de muerte prematura (17-30%) Incidencia de muerte e infarto en fumadores 70% comparada con no fumadores. 1-4 cigarros por da incrementa el riesgo coronario Trastorno psiquitrico DSM-IV
Oxidacin LDL, HDL Altera vasodilatacin coronaria adhesin monocitos
adherencia plaquetaria Fibringeno, viscosidad Sangunea, PCR
Liberacin de catecolaminas
Efectos centrales
Serotonina, pptidos Opioides endgenos Catecolaminas, vasopresina Atencin, memoria, Ansioltico,analgsico
Activa vas dopaminrgicas Del sistema mesolmbico
Obesidad y sobrepeso
Informe final
Parte 1 1. 2. 3. 4. Diagnsticos Incidencias ndices ergomtricos Resultados de protocolos psicolgicos 5. Datos comparativos 6. Modificacin al tratamiento Parte 2 a) Vuelta al trabajo b) Continuar entrenamiento fsico (56 d/semana 1 hr) c) Ejercicios de relajacin d) Continuar vigilancia peridica

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Evaluacin integral del paciente previo al ingreso a un PRHCyPC

Historia clnica Hacer nfasis en otros problemas no cardiolgicos Exploracin fsica

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Prueba de esfuerzo Estratificacin Preescripcin de ejercicio. Conocer capacidad funcional. Presencia de enfermedad cardiovascular. Punto de comparacin con las necesidades del trabajo fsico del paciente.
Froelincher V, et al. Exercise and the heart. Fourth edition. Ed. Saunders; 2000. p. 456

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Prueba de esfuerzo Revisin clnica rpida en busca contraindicaciones absolutas o relativas.
de

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IAM <2 das SICASEST Arritmias no controladas EAo grave sintomtica ICC descompensada TEP o infarto pulmonar reciente Miocarditis aguda Pericarditis aguda Diseccin artica
Contraindicaciones absolutas de la prueba de esfuerzo

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Contraindicaciones relativas de la prueba de esfuerzo

Enfermedad de TCI EAo moderada Desequilibrio HE MCH u obstruccin al TSVI Alteraciones mentales o fsicas que impidan realizar PE Taqui o bradiarritmias BAV avanzado PA>220/110 mmHg Otras: anemia, infeccin aguda embarazo avanzado o alto riesgo, hiperglucemia

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Indicaciones absolutas para terminar una PE

Disminucin de la TAS >10 mmHg en presencia de otros signos de isquemia. Angina moderada a severa. Sintomatologa del sistema nervioso central progresivos. Signos de hipopefusin perifrica. Dificultades tcnicas en monitorizar la TA o ECG. Deseo del paciente. TV sostenida. Supradesnivel ST (>1 mm) en derivaciones sin ondas Q (excpto aVR y V1).

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Indicaciones relativas para terminar una PE

Disminucin de la TAS >10 mmHg sin otros signos de isquemia. Infradesnivel ST >2 mm o cambio del aQRS. Otras arritmias diferentes a la TVS: EVs polimrficas, triplas ventriculares, TSV, BAV, bradicardia. Dinea, fatiga, mareo, calambres o claudicacin. Bloqueo de rama que no se pueda distinguir de la TV. Dolor precordial progresivo. Respuesta hipertensiva. (>250/115).

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Prueba de esfuerzo Las complicaciones principalmente suceden por errores en la seleccin del paciente. Podr realizarse entre la 1 y 6 semana del evento. Se determinar la tolerancia al esfuerzo en unidades. La capacidad funcional del enfermo se medir en MET. Se deber registrar la escala de percepcin de esfuerzo (Borg).

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Prueba de esfuerzo FC y TAS VO2
Estratificacin En base al costo energtico: Riesgo bajo: >7 METs Riesgo moderado: 5-6.9 METs Riesgo alto: <5 METs

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Prueba de esfuerzo Respuesta presora La hipotensin durante el esfuerzo tiene mayor riesgo de FV durante la recuperacin.
Disfuncin ventricular Si aumenta en el primer minuto de la recuperacin se debe considerar respuesta hipotensiva. La recuperacin debe durar al menos 8 minutos

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Prueba de esfuerzo La alternancia elctrica indica tambin ICC. EVs frecuentes durante la recuperacin tienen mayor riesgo de muerte que las que suceden durante el esfuerzo. (reactivacin parasimptica) La pseudonormalizacin de la T indica 62% de isquemia.

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Monitoreo electrocardiogrfico ambulatorio de 24 hrs (Holter). Evaluacin en condiciones distintas a los laboratorios cardiovasculares. Estratificacin: Riesgo bajo: Sin arritmias. Riesgo moderado: Arritmias ventriculares monomrficas en esfuerzo Riesgo alto: Arritmias ventriculares avanzadas.

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Perfusin miocrdica Riesgo bajo: sin isqumia miocrdica Riesgo moderado: con isqumia ligera. Riesgo alto: isqumia moderada a severa.

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Cateterismo Cardiaco Riesgo bajo: sin afeccin /un vaso. Riesgo moderado: afeccin de dos vasos. Riesgo alto: afeccin de 3 vasos o del TCI.

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Beneficios de la Rehabilitacin Cardiaca.

1. Incremento a la tolerancia al ejercicio. a. Mejora de las variables objetivas del ejercicio. b. Mejora del 30-50% de la tolerancia al ejercicio. 2. a. b. c. Mejora de los sntomas. Disminucin de la angina. Disminucin de los sntomas de insuficiencia cardiaca. Mejora de la evaluacin paraclnica de isquemia.

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3. Mejora de los lpidos a. Consejo nutricional y farmacolgico tambin. b. El ejercicio aumenta las HDL. c. Disminuye TGC y VLDL. d. Aumenta de tamao las LDL. e. Disminuye la concentracin de las apo-B. f. Aumentan la actividad de la lipoprotena-lipasa. g. Disminucin de la lipasa heptica.

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4. Cambios morfolgicos. a. Aumento de la densidad y nmero de capilares. b. Aumento del dimetro de las arteriolas. c. Disminucin de las resistencias perifricas. d. Aumento del flujo regional. 5. Disminucin de la Protena C Reactiva.

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6. Suspensin del tabaquismo. a. Con los componentes conductual y educacional se suspende hasta en 16-26% del tabaquismo. 7. Mejora del bienestar psicolgico y la reduccin del estrs. a. Existe una mejora en el control del estrs emocional y reduccin del patrn de conducta A.

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8. Reduccin de la mortalidad. a. Hasta el 25% de reduccin en promedio a tres aos de seguimiento. b. Slo con ejercicio 15%. c. La mortalidad general por MET disminuye 12% a cinco aos. 9. Seguridad a. Ningn estudio describe aumento en la morbi-mortalidad.

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9. Seguridad b. Un IAM no fatal en 1 de 294000 h/paciente. c. Mortalidad cardiaca fue de 1 por cada 784000 h/paciente. d. EUA 1980-84: 21 episodios de paro cardiaco y se pudo reanimar a 17. 10. Costos a. Los programas de RHC disminuyen los costos secundarios principalmente por rehospitalizaciones.

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7. Seguridad b. Un IAM no fatal en 1 de 294000 h/paciente. c. Mortalidad cardiaca fue de 1 por cada 784000 h/paciente. d. EUA 1980-84: 21 episodios de paro cardiaco y se pudo reanimar a 17. 8. Costos a. Los programas de RHC disminuyen los costos secundarios principalmente por rehospitalizaciones.
Director del programa (cardilogo RHC)
Asistente administrativo
Equipos de programas alternos
Equipo de RHC y PC Prevencin primaria PE
FISIOTERAPIA
PSICOLOGA
NUTRIOLOGA
TRABAJO SOCIAL
Otras disciplinas en RHC y PC

ENFERMERA Escrutinio inicial Supervisar sesiones de ejercicio Pruebas de esfuerzo Plticas educativas Consulta
FISIOTERAPIA Supervisar sesiones de ejercicio Evaluacin funcional del sistema osteomuscular
Nutriologa Dietas: Equivalentes Ensear conceptos sobre nutricin Asesora en cuanto a la adquisicin y elaboracin de alimentos
Psicologa Evaluar estado mentalemocional (ansiedad, depresin, estrs) Manejo de factores de riesgo psicolgicos Tcnicas de relajacin
Trabajadora social Asesora para retorno al trabajo Asesora en cuestiones no mdicas
Dra. Jessica Rojano Castillo jessy.roc@hotmail.com

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Estrategias para mejorar la incorporacin a programas de RHCPS

Divulgacin Involucrar a todo el personal incluyendo al paciente y sus familiares. Buena comunicacin entre los entre los diferentes participantes del tratamiento del paciente.

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Historia de la Rehabilitacin Cardiaca

Asclepades de Prusa (124 a.C. -40 a.C.)

Dr. Alejandro Hernndez Gonzlez. hg.alejandro@gmail.com

Maroto, et al. Rehabilitacin Cardiovascular Ed. Panamericana 2011. Madrid.

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Generalidades de la rehabilitacin y prevencin cardiovascular

Ilarraza, et al. PLAC Cardio-4 libro 5. 2004.

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Definicin Departamento de Salud de EUA 1988.

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