PJVL Masculino de 33 aos, mdico, alpinista.

AHF y PNP: Padres y 2 hermanos aparentemente sanos

APP: Multiples transfuciones en 1999 en relacin a su padecimiento actual.

 Marzo 1999: dolor epigastrico ardoroso, acompaado ocasionalmente pirosis.

sin

irradiaciones,

Septiembre 1999: rectorragia en 6 ocasiones, hospitalizado por sndrome anmico, se realiz colonoscopa encontrando zona ulcerada en la vlvula ileocecal. RHP: enfermedad de Crohn. Tx: mesalamina. Enero y marzo 2000: hospitalizado por sangrado de tubo digestivo bajo, transfusin de 7 PG.

 Marzo 2000: hemicolectoma derecha (reseccin de 15 cm de ileon terminal y 20 de colon), ileo-transverso anastomosis. Tx: mesalamina y metronidazol. Agosto 2003: pancreatitis biliar, se realiz colecistectoma. Tx: mesalamina y azatioprina, suspendidos hace 2 aos.

Noviembre del 2007: cuadro autolimitado de malestar general, mialgias y artralgias, hiporexia y fiebre no cuantificada. Marzo 29 del 2008: distencin abdominal y borborigmos, evacuaciones lquidas hemticas, aproximadamente en 16 ocasiones, sndrome anmico, se transfundi 3 PG y se administr 1 gr de metilprednisolona. Marzo 31 del 2008: ingresa al HU

EXPLORACIN FSICA
Plido, hidratado, sin dficit neurolgico, sin dificultad respiratoria. El abdomen blando, depresible, sin organomegalias ni masas palpables, el TR es negativo para melena o hematoquezia. Las extremidades sin dficit motor ni sensitivo, el llenado capilar de 3-4 seg.

RESULTADOS DE LABORATORIO
Hb Hto MCHb VCM Leucocitos Plaquetas Protenas Albmina AST ALT Fosfatasa alc. BT/BD 12.0 gr/dl 35 % 34.1 gr/dl 86.1 ft 15.900 262,000 6.0 gr/dl 3.3 gr/dl 33 UI/l 18 UI/l 68 UI/l 0.76/0.14 mg/dl Na K Cl Glucosa BUN Creatinina 140 mmol/l 3.84 mmol/l 106 mmol/l 112 mg/dl 17.7 mg/dl 0.7 mg/dl

DIAGNOSTICO

Colon sigmoides y vlvula ileocecal, biopsia: Enfermedad inflamatoria intestinal (enf de Crohn)

Introduccin
Las EII comprenden todas aquellas condiciones caracterizadas por una tendencia a la activacin inmune crnica o recidivante e inflamacin dentro del tracto gastrointestinal La enfermedad de Crohn y la CUCI son las dos formas principales
La EC puede manifestarse en cualquier parte del tracto digestivo de forma discontinua e involucra todas las capas de la pared intestinal La CUCI afecta exclusivamente el colon, de forma continua predominantemente el recto y afecta solo la mucosa

Epidemiologa
Son mas comunes en los pases industrializados Se ha incrementado la prevalencia en los pases en desarrollo Prevalencia
1.8 a 15 por 100,000 h (CUCI) 0.8 a 11 por 100,000 h

Mayor incidencia en la segunda y tercera dcadas de la vida Las mujeres son mas afectadas que los hombres en la EC Los judos tienen mayor riesgo

Etiologa y patognesis
Tabaquismo
Alto en personas con EC CUCI en exfumadores

Infecciones durante la infancia Anticonceptivos orales Uso de AINEs Dieta en azucares altamente refinados Alimentacin al seno materno Higiene Contaminacin

Gentica y microbiologa
Los familiares en primer grado de un paciente con EII tienen 40% de riesgo de desarrollar la enfermedad Concordancia en gemlos monocigtos Anticipacin gentica (inicio temprano de la enfermedad) Presenica del gen NOD-2 en el cromosoma 16 (EC) Infecciones
E. coli, Micobacteria paratuberculosis y Listeria

Autoinmunidad
Es apropiada pero inefectiva Los desencadentes son antgenos bacterianos Las clulas T helper son activadas y llevan a un desequilibrio en la produccin de citocinas que termina en inflamacin
Interleucinas Factor de necrosis tumoral Factor de crecimiento transformante

Los mediadores solubles tambin intervienen de forma importante

Prostaglandinas xido ntrico Radicales libre de O2

Caractersticas Dolor abdomnal Diarrea

Enfermedad de Crohn Frecuente

Colitis ulcerativa Raro Infrecuente Siempre Raro

Frecuente Presentacin clnica Sangre en las evacuaciones Ocasional Masa abdominal Si

Enfermedad perianal
Fstulas y abscesos Recurrencia despus de la Cx Megacolon txico Tabaquismo Apendicectoma previa p-ANCA ASCA

Frecuente
Frecuente Frecuente No Si Si No 60 a 80 %

Raro
Raro Nunca Puede ocurrir Ex fumadores Raro 60 a 80 % No

Presentacin clnica (CUCI)

Presentacin clnica (CUCI)

Primer episodio
Leve en 54% de los pacientes, afeccin confinada al rectosigmoides, diarrea y sangrado Moderado en 27% de los pacientes, puede confundirse con diarrea infecciosa Severo en 18% de los pacientes
Prdida de peso, hipoalbuminemia, fiebre, taquicardia, hipotensin postural, dolor abdominal, rebote

Presentacin clnica (CUCI)

Colitis extendiendose hasta el ciego 20% 75% enfermedad hasta sigmoides Remisin despus del primer ataque
> 90% con enfermedad leve 38% con ataque severo y cirugas

Sitios de afeccin (CUCI)

Recto y sigmoides colon izquierdo pancolitis

20%

50% 30%

Presentacin clnica (EC)

Diarrea sntoma ms comn

Alteracin de la mucosa Alteracin de la motilidad Alteracin en absorcin y secrecin de lquidos y electrolitos Aumento en permeabilidad de la mucosa Aumento de sales biliares (esteatorrea)

Aumento produccin PGs, aminas, citocinas, neuropptidos y metabolitos reactivos de oxgeno Sobrecrecimiento bacteriano (malabsorcin) Medicamentos (5-ASA)

Feldman: Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed. 2006; 18(2): 96-105

Presentacin clnica (EC)

Dolor abdominal
Intermitente o continuo Ms frecuente y persistente que en CUCI Inflamacin de la serosa Estenosis Absceso Disfuncin neural y sustancia P

Feldman: Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed. 2006; 18(2): 96-105

Presentacin clnica (EC)

Prdida de peso y malnutricin
Retraso en el crecimiento en nios. Deficiencia de hierro, cido flico, vitamina B12, calcio, magnesio, zinc y vitaminas liposolubles. Malabsorcin (enfermedad extensa o reseccin) Prdida excesiva de protenas Medicamentos (esteroides, sulfasalazina) Estado catablico (infecciones) Fstulas entero-entricas o entero-colnicas Pobre ingesta oral

Feldman: Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed. 2006; 18(2): 96-105

Presentacin clnica (EC)

Anorexia, vmitos nusea y

Anemia

FNT. Retraso en el vaciamiento gstrico. Medicamentos: metrondazol, sulfasalazina, 6-MP, azatioprina y metotrexate.

Deficiencia de He, vitamina B12 o folatos. Inhibicin produccin de eritropoyetina por IFN , FNT o IL-1. Sangre oculta en heces 50% Hemorragia aguda poco frecuente

Fiebre IL-1, IL-6 y FNT. Infeccin.

Feldman: Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed. 2006; 18(2): 96-105

Sitios de afeccin (EC)

Monitoreo de la Actividad de CUCI

Lennard-Jones y cols (retrospectivo) Fiebre, taquicardia, hipoalbuminemia, nmero de evacuaciones. Rdx Islas de mucosa o dilatacion despus de 24 h de tratamiento se asocio con falla temprana Travis y cols (prospectivo) evaluaron 36 variables clnicas y las radiogrficas: 51 episodios de colitis severas. El da 3 el 85% con ms de 8 evacuaciones/das o 3-8 evacuaciones al da y PCR <45 mg/L, se colectomizaron

Rizzello F, et al. Aliment Pharmacol Ther 2002 :16( Suppl. 4)

Monitoreo de la Actividad de CUCI

Colonoscopia completa an en manos expertas no esta completamente justificada, ms del 90% de los casos las lesiones severas endoscpicas se encuentran en la rectosigmoidoscopia (riesgos) Radiografa simple de abdomen Permite evaluar la extensin de la enfermedad Ulceraciones profundas Islas de mucosas Megacolon txico o perforacin

INDICE DE ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD DE CROHN

1. Nmero de evacuaciones lquidas o blandas (diario x 7 d)
2. Dolor abdominal Ninguno Leve Moderado Intenso Generalmente bien Ligeramente bien Pobre Muy pobre Terrible 0 1 2 3 0 1 2 3 4 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 2 5

X2
X5

3. Bienestar general

X7

Monitoreo de la actividad de la EC
4. Nmero de complicaciones Artiritis o artralgias Iritis o Uvetis Eritema nodoso o pioderma Estomatitis gangrenosa o aftosa Fisura fstulas Absceso anal Fiebre No Si No Cuestionable Definitiva H: 47 Hto M: 42 - Hto 100 x (1 peso / peso estndar) Moderada 200 450 X 20

5. Uso de antidiarreicos 6. Masa abdominal

X 30 X 10

7. Hematocrito 8. Peso corporal TOTAL Remisin < 150

X6 X1

Actividad leve 150 -200

Grave > 450

Presentacin perianal (EC)

Presentacin inicial 24% Lesiones cutneas Maceracin, lceras superficiales abscesos Lesiones del canal anal Fisuras, lceras y estenosis Fstulas perianales

Feldman: Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed. 2006; 18(2): 96-105

Presentaciones atpicas (EC)

Tracto gastrointestinal superior 30% enfermedad de Crohn proximal no evidencia de afeccin distal Ms jvenes Dolor abdominal y malestar general Enfermedad gastroduodenal Enfermedad ulceropptica H. pylori negativa Dispepsia y dolor epigstrico Obstruccin al vaciamiento gstrico debido a estenosis Saciedad temprana, nusea, vmito y prdida de peso

Feldman: Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed. 2006; 18(2): 96-105

Presentaciones atpicas (EC)

Esfago Menos del 2% de los casos Disfagia, odinofagia, dolor torcico subesternal y pirosis Prdida de peso Ulceras orales y en faringe posterior Estenosis esofgica Fstula traqueoesofgica

Gastrointestinal Endoscopy 2006; 64 (1): 121.

Presentaciones atpicas (EC)

Yeyunoileal Dx diferencial yeyunoileitis ulcerativa (respuesta a dieta libre de gluten) Malabsorcin y esteatorrea Apndice Apendicitis Absceso periapendicular

Feldman: Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed. 2006; 18(2): 96-105

Enfermedad de Crohn

Presentacin clnica

Inflamatoria

Lancet 2007; 369: 1641-57

Fstulas (EC)
Naturaleza transmural. Liberacin de proteasas y metaloproteinasas de la matriz que contribuyen a la destruccin tisular. Penetracin a tejidos adyacentes. Fstulas perianales 13-38% Extensin a vulva, escroto, glteos o muslos.

Gastroenterology 2003; 125: 1503-1507

Abscesos (EC)
Intrabdominal en 25% de los casos Fiebre, dolor abdominal signos de irritacin peritoneal Tratamiento con esteroides enmascara datos de infeccin Perforacin y peritonitis

Clinics in Colon and Rectum Surgery 2001; (2): 117-127

Estenosis (EC)
segmento del tracto gastrointestinal con inflamacin activa Representan inflamacin crnica Recurrencia en anastomosis de ciruga por estenosis TGF Fibroblastos producen colgeno tipo III Dolor abdominal postprandial y distensin Obstruccin Radiologa Signo de la cuerda (espasmo y edema) Todas las estenosis deben ser biopsiadas (riesgo de cncer)

Feldman: Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed. 2006; 18(2): 96-105

Manifestaciones extraintestinales
Afectan 30% de los pacientes Mayor frecuencia en enfermedad de Crohn que en CUCI Relacin con la actividad de la enfermedad Artritis perifrica, eritema nodoso, lceras aftosas orales y episcleritis No Relacin con la actividad de la enfermedad Pioderma gangrenoso, uvetis, espondilitis colangitis esclerosante primaria

anquilosante

Surg Clin N Am 2007; (87): 673-680

Artropata perifrica
Ocurre en 16-20% de pacientes con enfermedad de Crohn Asimtrica y migratoria No deformante Asociacin con manifestaciones cutneas (eritema nodoso) y oculares (uvetis) Factor reumatoide (-) Dx diferencial Osteoartritis, artritis sptica, AR, retiro de esteroides, osteonecrosis, artropata inducida por azatioprina, Sd lupus relacionado a infliximab. Tx enfermedad de base
Gut 2006; 55 (Suppl I): i36-i58 Surg Clin N Am 2007; (87): 673-680

Enfermedad de Crohn

Artropata axial
Ocurre 3-6% de los casos. Sacroiletis asintomtica 29% Sntomas 3% dolor lumbar en reposo, mejora con ejercicio. Espondilitis anquilosante Pacientes < 30 aos al momento del diagnstico. HLA-B27+ 75% de pacientes. Flexin espinal limitada. Columna de bamb: Cuadratura de los cuerpos vertebrales, sindesmofitos marginales, anquilosis. Fisioterapia, sulfasalazina , metotrexate e infliximab.

Gut 2006; 55 (Suppl I): i36-i58 Surg Clin N Am 2007; (87): 673-680

Artropata axial

Gut 2006; 55 (Suppl I): i36-i58 Surg Clin N Am 2007; (87): 673-680

Enfermedad metablica sea

Osteoporosis y osteopenia 20-50% Factores predisponentes Edad, tratamiento con esteroides, tabaquismo, baja actividad fsica Citocinas inflamatorias IL-1, IL-6 y FNT Enfermedad extensa de intestino delgado o reseccin Tx. Ejercicio, suspender tabaco y alcohol. Calcio dieta 1000 a 1500 mg da Mujeres postmenopusicas TRH Bifosfonatos, raloxifeno, calcitonina.

Gut 2006; 55 (Suppl I): i36-i58 Surg Clin N Am 2007; (87): 673-680

Manifestaciones cutneas
Eritema nodoso Ndulos subcutneos eritematosos 1-5 cm de dimetro Regin pretibial Resolucin sin cicatriz

Pioderma gangrenoso Patergia Ppula-pstula-ndulo-lcera Cualquier sitio (genitales): piernas y estomas Cicatriz cribiforme

Manifestaciones hepatobiliares
Colecistolitiasis 25% Colangitis esclerosante primaria 4% Inflamacin en parches, fibrosis y destruccin de los conductos biliares intra y extrahepticos. CPRE. Colangio RMN. Riesgo de ColangioCa y Ca colon. Tx cido ursodesoxiclico 20 mg/kg/d Hgado graso Hepatitis autoinmune

Otras Manifestaciones
Renales Nefrolitiasis 20% Hiperoxaluria Obstruccin ureteral con hidronefrosis Fstulas

Estado hipercoagulable. Trombocitosis Niveles altos de fibringeno, factor V y VIII Deficiencia de antitrombina III y protena S Hiperhomocisteinemia

Gut 2006; 55 (Suppl I): i36-i58 Surg Clin N Am 2007; (87): 673-680

Diagnstico EII
Historia clnica Examen fsico Laboratorio Anemia (deficiencia de hierro, vitamina B12 o folatos) Leucocitosis VSG y PCR Examen de heces (cultivos, huevos o parsitos, toxina para Clostridium difficile) Radiologa Endoscopa Histopatologa

Gut 2006; 55 (Suppl I): i1-i15

Hallazgo endoscpico CUCI EC Diagnostico endoscpico e histolgico Distribucin Difusa desde el recto

Respeta el recto, lesiones alternas con mucosa normal en

Inflamacion

Difusa con granularidad Focal, asimtrica, de la mucosa y empedrado friabilidad lceras pequeas Raramente estenosis Aftoides, y lineales Principalmente estenosis

lceras Luz del colon

Hallazgo histolgico Mucosa

CUCI

EC

Deplecin de clulas Inflmacin focal, caliciformes, distorcin involucro de la mucosa de las criptas, abscesos y submucosa, fisuras y granulomas

Radiologa

TAC enfermedad extraluminal (adenopata, abscesos) RMN fstulas perianales complejas. Gamagrama con leucocitos TC 99 identifica lesiones en pacientes con estudios de imagen normal.

Gut 2006; 55 (Suppl I): i1-i15

Patologa
Inflamacin crnica focal en parches Irregularidad de la criptas Granulomas no caseosos 15-70% Coleccin histiocitos epitelioides , linfocitos y eosinfilos Necrosis ausente BAAR y cultivo negativo En tejido afectado y sano, cualquier capa del intestino Sitios extraintestinales: piel, ojos e hgado FNT
Lancet 2007; 369:1641-57 Gut 2006; 55 (Suppl I): il1-il15

Tratamiento
Factores a considerar Actividad de la enfermedad Localizacin Comportamiento Tratamiento previo y perfil de efectos colaterales Metas. Induccin de remisin Mantenimiento de remisin Prevenir la recurrencia Mejorar la calidad de vida
Gut 2006; 55 (Suppl I): i16-i35 Gastroenterology 2004; 126: 1574-1581 Clinics in Colon and Rectal Surgery 2001; 14(2): 167-174

Tratamiento CUCI Severa

Dosis ptima de corticoesteroides solo 1 estudio ha comparado las dosis de 20, 40 y 60mg de prednisona oral en pacientes con cuadros moderado a severo Dosis 40mg El esquema ms utilizado es con hidrocortisona 100mg 4 veces al da, metilprednosolona 1mg/kg/da en 4 dosis. Dosis fraccionadas vs infusin continua

Tratamiento (CUCI) Severa

CICLOSPORINA Inhibe la respuesta inmune mediada por los linfocitos T Respuesta de 80% (7 10 das) de los pacientes refractarios a otros esteroides Dosis 4mg/Kg 24 infusin continua Medicin de niveles de colesterol y magnesio (riesgo crisis convulsivas) Niveles mantener entre 150 y 300 ng/ml

Tratamiento (CUCI) Severa

CICLOSPORINA Efectos adversos Infecciones, Pneumocistis carinii y citomegalovirus
Profilaxis previa

Si no hay mejora en los primeros 4 5 das: ciruga Aadir AZA o 6-MP como terapia de mantenimiento

Tratamiento (CUCI) Severa

Anti- FNT- a Infliximab (5mg/kg) Mejora clnica, endoscpica e histolgica Evita la ciruga en >80% Aadir AZA o 6-MP como terapia de matenimiento

Tratamiento (CUCI) Leve a Moderada

El tratamiento tpico ofrece la ventaja de alcanzar altas dosis del compuesto activo en el sitio de la inflamacin, minimizando la absorcin sistmica Las preparaciones rectales 5-ASA son el tratamiento de eleccin de CUCI leve a moderado

Supositorios, enemas, espumas y gel

5-ASA supositorios, 400mg 3/da producen mejores resultados y de forma ms temprana comparados con mesalamina 2.4 g/da VO

Tratamiento (CUCI) Leve a Moderada

Sulfasalazina dosis respuesta 1 a 4 g/da Mesalamina 1.5 a 4.8 g/da Olsalazina 3 g/da Bazalazina 6.75g/da AZATIOPRINA Dosis de 1.5 a 2.5 mg/da en pacientes que no responden o no pueden suspenderse los esteroides

Tratamiento (CUCI) Leve a Moderada

ESTEROIDES
Prednisona oral 20 a 60mg/da Inicialmente de 40 a 60mg/da disminuir 5 a 10 mg por semana al observar mejora hasta los 20 mg Despus disminuir 2.5mg por semana OTROS ESTEROIDES Budesonida y BDP (beclometasona-dipropionato)

Mantenimiento de la Remision (CUCI)

Despus del ataque agudo un 70% de los pacientes sin tratamiento recaen en los siguientes 12 meses 70% placebo 21% sulfasalazina Dosis 2 4 g/da

Efectos adversos debidos al cido aminosalicilico

Cefalea, rash, nausea e infertilidad masculina (efectos adversos 20%)

Mantenimiento de la Remisin (CUCI) AZATIOPRINA y 6-MP

2 a 6 meses para alcanzar efecto terapetico AZA 2 mg/kg/da 6-MP 1.5 mg/kg/da Modesta correlacin entre disminucin de leucocitos y beneficio teraputico

Duracin del tratamiento controversial

Disminucin del beneficio despus de 4 aos Riesgo de neoplasia por uso a largo plazo

Aminosalicilatos (EC)
Enfermedad de Crohn leve a moderada. Mecanismos de accin Inhibicin proliferacin de clulas T, presentacin de antgenos y produccin de anticuerpos por clulas B. Inhibicin de adhesin de neutrfilos y macrfagos. Inhibicin de ciclooxigensa y produccin de PGE2. Disminucin produccin de IL-1 y FNT. Disminucin de la actividad del NFkB.

Gut 2006; 55 (Suppl I): i16-i35 Gastroenterology 2004; 126: 1574-1581

Aminosalicilatos
Preparaciones orales 5-ASA Preparacin PUENTE DIAZO Sulfasalazina Olsalazina Balsalazida 5-ASA + sulfapiridina 5-ASA + 5-ASA 5-ASA + Aminobenzoilalanina Colon Colon Colon Frmula Sitio de accin

LIBERACION PROLONGADA Asacol Mesasal Pentasa 5-ASA Eudragit S (ph 7) 5-ASA Eudagrit L (ph 6) 5-ASA + etilcelulosa Ileon distal-colon Yeyuno, leon y colon Estmago, intestino delgado y colon
Surg Clin N Am 2007; 87: 697-725

Aminosalicilatos
Sulfasalazina 4-6 g/da (1 g/15 kg) Efecto superior a placebo en inducir remisin. Beneficio solamente pacientes con involucro colnico. Remisin acumulada sem17 no significativa 43% vs 30% (p=0.08). Mesalamina (Pentasa) 4 g/da Tendencia beneficio como terapia de mantenimiento pero no significancia estadstica. NNT infinito. Beneficio mnimo en terapia mantenimiento pacientes postoperados. No evidencia que 5-ASA superior a placebo para mantenimiento de remisin.

Cochrane Database Syst Rev 2008

Aminosalicilatos
Efectos colaterales Sulfasalazina 10-15% Dependientes de la dosis Cefalea, nusea, dolor epigstrico y diarrea. Reaccin idiosincrtica Sndrome de Stevens Johnson, pancreatitis, agranulocitosis o alveolitis. Nefritis intersticial y sndrome nefrtico. BH y creatinina cada 3-6 meses.

Gut 2006; 55 (Suppl I): i16-i35 Gastroenterology 2004; 126: 1574-1581

Antibiticos
Metronidazol 20 mg/kg/da por 3 meses Complicaciones spticas y sobrecrecimiento bacteriano Beneficio en pacientes con enfermedad colnica, enfermedad perianal y fstulas enterocutneas Efecto limitado a la duracin del tratamiento Efectos colaterales 50% Nusea, sabor metlico, neuropata perifrica Ciprofloxacino 1g/da Antifmicos. No beneficio en comparacin con placebo

Gut 2006; 55 (Suppl I): i16-i35 Gastroenterology 2004; 126: 1574-1581

Esteroides
Terapia efectiva para induccin de remisin
Prednisona 0.5-0.75 mg/kg/da remisin 60% vs 30% placebo 17 semanas p < 0.001 NNT=3 Metilprednisolona 1 mg/kg/da remisin 83% vs 38% placebo 18 semanas NNT=2 Prednisona 40-60 mg/da y reduccin gradual en 6-12 semanas Indice de respuesta 80% en 1 mes Prednisona 1 mg/kg/da por 7 semanas 92% remisin clnica No efecto como terapia de mantenimiento

Aliment Pharmacol 2007; 27:11-18 Gut 2006; 55 (Suppl I): i16-i35 Gastroenterology 2004; 126: 1574-1581

Esteroides
Mecanismo de accin Disminuyen la produccin de citocinas proinflamatorias y NF-kB Interfieren con la funcin de neutrfilos, monocitos y eosinfilos Budesonida alto metabolismo heptico de primer paso Ileon terminal y colon derecho Budesonida 9 mg/da ms efectiva que placebo y Pentasa 4 gr/da para induccin de remisin Budesonida 6 mg/da retrasa el tiempo de recada Efecto a 1 ao no es mejor que placebo

Gut 2006; 55 (Suppl I): i16-i35 Am J Gastroenterol 2005; 100: 1780-1787 Gastroenterology 2004; 126: 1574-1581

Esteroides
Efectos colaterales 50% Budesonida 33-55% menos graves
Acn, fascies luna y edema Alteraciones del sueo y estado de nimo Dispepsia Intolerancia a la glucosa Cataratas Osteoporosis Necrosis de la cabeza femoral Miopata Susceptibilidad a infecciones
Aliment Pharmacol 2007; 27:11-18 Gut 2006; 55 (Suppl I): i16-i35 Gastroenterology 2004; 126: 1574-1581

Esteroides
80-90% responden inicialmente a esteroides 28% estn en remisin sintomtica y endoscpica sin esteroides en 1 ao 38% requieren ciruga 32% dependientes de esteroides

Gastroenterology 2001; 121: 255-260

Esteroides
Enfermedad refractaria a esteroides Pacientes con enfermedad activa a pesar de prednisolona a 0.75 mg/kg/da por 4 semanas

Enfermedad dependiente de esteroides Pacientes en quienes es imposible reducir la prednisolona a 10 mg/da (budesonida 3 mg/da) 3 meses despus de iniciarla sin enfermedad recurrente activa Recada 3 meses despus de suspender los esteroides

Gut 2006; 55 (Suppl I):1i1-i15

Inmunosupresores
Indicaciones Enfermedad crnica activa Enfermedad dependiente de esteroides Mantenimiento a largo plazo despus de remisin con biolgico Prevencin de inmunogenicidad a biolgicos Prevencin de la recurrencia postoperatoria

Aliment Pharmacol 2007; 27:11-18 Gut 2006; 55 (Suppl I): i16-i35 Gastroenterology 2004; 126: 1574-1581

Inmunosupresores
Mecanismo de accin Inhiben la sntesis de novo de ribonucletidos de purinas Inhiben la inmunidad celular Inhiben proliferacin celular Reducen el nmero de clulas NK Inducen apoptosis de clulas T activadas
Aliment Pharmacol 2007; 27:11-18 Gut 2006; 55 (Suppl I): i16-i35 Gastroenterology 2004; 126: 1574-1581

Inmunosupresores
Azatioprina 2-2.5 mg/kg/da y 6-MP 1-1.5 mg/kg/da Enfermedad activa ndice de respuesta 3.09 (IC 95% 2.45 - 3.91) vs placebo Mantenimiento remisin OR 2.27 (IC 95% 1.76 - 2.93) Retiro de esteroides OR 3.69 (IC 95% 2.12 - 6.42) Mejora de fstulas OR 4.64 (IC 95% 1.5 - 13.2) 50 - 75% responden al tratamiento con tiopurinas Remisin endoscpica es frecuente Recada despus del retiro 21% vs 8% continuan el tx.

Aliment Pharmacol 2007; 27:11-18 Gut 2006; 55 (Suppl I): i16-i35 Gastroenterology 2004; 126: 1574-1581

Inmunosupresores
Efectos colaterales Malestar general Nuseas Diarrea Leucopenia 3% Elevacin de transaminasas 9% Colestasis <1% Pancreatitis < 5% Riesgo de malignidad Infecciones (CMV, VVZ)

Aliment Pharmacol 2007; 27:11-18 Gut 2006; 55 (Suppl I): i16-i35 Gastroenterology 2004; 126: 1574-1581

Inmunosupresores
Metotrexate Mecanismo de accin Inhibidor de la enzima DHFR. Inhibe IL-1, IL-2, IL-6 e IL-8. Induccin de adenosina (propiedades inmunosupresoras) Metotrexate 25 mg/sem IM Mantenimiento de remisin 65% vs 39% placebo sem 40. Efectos colaterales Estomatitis, nusea, diarrea y alopecia. Leucopenia, elevacin de transaminasas. Neumonitis intersticial Teratogenicidad
Aliment Pharmacol 2007; 27:11-18 Gut 2006; 55 (Suppl I): i16-i35 Gastroenterology 2004; 126: 1574-1581

Terapias anti-FNT
1 GENERACION Infliximab 2. GENERACION CDP571 Etanercept Ac monoclonal IgG4 95% humano y 5% murino Protena de fusin recombinante con 2 molculas proteicas del receptor p75 del FNT unidas por una fraccin Fc de una IgG1 100% humano Receptor FNT p55 recombinante 100% humano Ac monoclonal IgG1 75% humano y 25% murino

Onercept 3 GENERACION

Adalimumab
Golimumab

Ac monoclonales IgG1 100% humanos

4 GENERACION
Certolizumab pegol Natalizumab Ac monoclonal pegilado Fab 95% humano Ac monoclonal IgG4 vs integrina 4 95% humano

Terapias anti-FNT
Infliximab, Adalimumab, Certolizumab pegol y Natalizumab efectivos en enfermedad de Crohn.

Infliximab y Adalimumab Inducen apoptosis de linfocitos T. Modulan la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos. Induccin de remisin Infliximab 5 mg/kg o 10 mg/kg IV sem 0, 2 y 6 Adalimumab 160 mg SC sem 0 y 80 mg sem 2 Certolizumab pegol 400 mg SC sem 0, 2 y 4

Aliment Pharmacol Ther 2006; 24 (Suppl 3): 80-89 Gut 2006; (Suppl I): i16-i35

Terapias anti-FNT
Mantenimiento de remisin a 1 ao Infliximab 5 mg/kg y 10 mg/kg c/8 sem Adalimumab 40 mg SC c/sem Certolizumab pegol 400 mg SC c/4 sem Indices de remisin Infliximab 5 mg/kg 23% vs placebo 12% sem 30 Adalimumab 40 mg 23% vs placebo 10% sem 26 Certolizumab pegol 31% vs placebo 18% sem 26 Natalizumab IV 3 mg/kg, 6 mg/kg y 300 mg remisin en 4 sem Natalizumab 300 mg c/4sem mantenimiento y remisin 6 - 12 meses
Aliment Pharmacol Ther 2006; 24 (Suppl 3): 80-89 Gut 2006; (Suppl I): i16-i35

Terapias anti-FNT
Efectos colaterales Reacciones de hipersensibilidad y reacciones sitio de inyeccin. ANA y anti-DNA dc (Infliximab y Adalimumab) Linfoma no Hodgkin Linfoma hepatoesplnico de clulas T Cncer piel (carcinoma clulas escamosas y basocelular) Infecciones oportunistas Reactivacin de TB latente Histoplasmosis y cocidioidomicosis LMP reactivacin JC polioma virus 1:1000 (Natalizumab) Esclerosis mltiple y neuritis ptica
Aliment Pharmacol Ther 2006; 24 (Suppl 3): 80-89 Gut 2006; (Suppl I): i16-i35

Terapia Nutricional
Reposicin de nutrientes Tratamiento de la enfermedad de base Dietas elementales o polimricas son menos efectivas que los esteroides para inducir remisin Uso en casos seleccionados con contraindicacin de esteroides NPT terapia adjunta en enfermedad complicada Preparaciones cidos grasos omega-3 propiedades antinflamatorias Reducen la produccin de leucotrienos B4 No hay suficiente informacin para recomendar su uso en terapia de mantenimiento Probiticos no evidencia de beneficio en mantenimiento de remisin

Cochrane Database Rev 2008 Gut 2006; (Suppl I): i16-i35

Ciruga (EC)
A los 20 aos del diagnstico 75% requieren ciruga Indice de ciruga a 3 aos 25-45% Del 25-38% requieren una segunda ciruga a los 5 aos 30% requieren 3 ciruga Recurrencia posterior a reseccin ileocecal 80% Indicaciones Absceso intrabdominal Fstula mdicamente intratable Estenosis con sntomas obstructivos Megacolon txico Cncer
Cochrane Database Rev 2008 Gut 2006; (Suppl I): i16-i35

Pronstico
Curso variable y difcil de predecir Riesgo de recada 50% en el 1er ao 22% remisin 25% sntomas cronicamente activos Sobrevida a 15 aos 93.7% de la poblacin general Riesgo de CA colon 0-26.6% Riesgo de AdenoCa intestino delgado 12 veces de la poblacin general Leucemia y Linfoma

Gastroenterol Clin N Am 2006; 35: 621-639 Gut 2006; (Suppl I): i16-i35