ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

TRAUMA ABDOMINAL. 2010

DR. MANUEL JIMENEZ ARENAS

EL ABDOMEN ES UNA CAJA NEGRA DE DIAGNOSTICOS

CONCEPTO

Accin violenta de agentes que producen

lesiones de diferente magnitud y gravedad, en los elementos que constituyen la pared y la cavidad abdominal y son causa de muerte tarda evitable.

OBJETIVOS
Ser capaces de identificar los patrones comunes del trauma abdominal con base en el mecanismo de lesin y establecer el manejo de acuerdo a prioridades. 1. Identificar las regiones anatmicas del abdomen. 2. Identificar a los pacientes con riesgo de lesin abdominal y plvica en base al mecanismo de lesin. 3. Aplicar los procedimientos diagnsticos adecuados para identificar el sangrado oculto y las lesiones que puedan causar morbi mortalidad tarda y describir el Tratamiento de las lesiones abdominales y plvicas.

SI NO REBOTA NI SE PONE COMO PELOTA NO MERECE UNA RAJADOTA

NO SE REQUIERE SABER EL ORGANO LESIONADO SOLO SI REQUIERE LAPAROTOMIA

TU PROBLEMA ES FALTA DE INFORMACION PERO.. GENETICA

TCE MEDULA

DROGAS
ALCOHOL

CUANDO EVALUAR EL ABDOMEN EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO?

1. Evaluar la posibilidad de sangrado oculto en el abdomen o pelvis en la revisin primaria en trauma cerrado de abdomen 2. Lesiones penetrantes del dorso o del perin 3. Mecanismo de lesin y localizacin de la lesin 4. Intoxicacin alcohlica o por drogas y sangrado oculto 5. Lesiones medulares cervicales o trauma crneo enceflico 6. Fracturas costales, vertebrales lumbares o pelvicas

ANATOMIA

5. EIC

1 4

2 5

3
SUPERIOR

6 9

ABDOMEN INFERIOR
SINFISIS DEL PUBIS

PELVIS

ANATOMIA
RETROPERITONEO
4 3
1 2
3

7
8

MECANISMO DE LESION
1. CERRADO O CONTUSO BAZO: HIGADO: INTESTINO DELGADO: RETROPERITONEO: 40 a 55% 35 A 45% 5 A 10% 15%

LESIONES CERVICALES Y DEL TRONCO POR EQUIPO DE PROTECCION

EQUIPO DE PROTECCION CINTURON DE SEGURIDAD Compresin Hiperflexin LESIONES Desgarro o abulsin de mesenterio Ruptura de intestino delgado o colon Trombosis de arteria iliaca o de aorta Fractura de Chance de vertebra lumbar Lesin pancretica o duodenal Desgarro de la intima o trombosis de la arteria inominada, cartida, subclavia, vertebrales o subclavia Fractura o luxacin de cervicales Fracturas costales Contusin pulmonar Ruptura de vsceras abdominales superiores Abrasin corneal Abrasin de cara, cuello y trax Ruptura cardiaca Fractura de cervicales o torcicas

HOMBRERAS O ARNESES Deslizamiento debajo del cinturn de seguridad (submarino) Compresin

BOLSA DE AIRE Contacto Contacto y desacelaracin Flexin Hiperextensin

2. ABIERTO O PENETRANTE (90%) HIGADO: INTESTINO DELGADO: DIAFRAGMA: COLON: P: 40% - PAF: 30% 30% 20% 15% 40% 50%

VASOS:

25%

COMO RECONOZCO EL CHOQUE SECUNDARIO A LESION ABDOMINAL?

Sospecharlo en el paciente hipotenso Paciente con lesiones abdominal o plvica Antecedentes del accidente Tipo de objeto lesionante

Halstead

COMO DETERMINO SI HAY O NO LESION INTRABDOMINAL?

EF: Inspeccin, auscultacin, percusin y palpacin; estabilidad plvica, meato, perin, tacto rectal, examen glteo. Sonda de Levin Sonda de Foley Estudios contrastados FAST (30) LPD (98%)

Trendelenburg

TAC Uretragrafa Cistografa Pielografa intravenosa Estudios contrastados de tubo digestivo Amilasa y Fosfatasa alcalina Laparoscopia diagnstica

+ 10 ml. Sangre Contenido intestinal + 100,000 eritrocitos/campo +500 leucocitos/campo Bacterias Bilis Fibras Fosfatasa alcalina Amilasa

ESTUDIOS ESPECIALES
LPD VENTAJAS Diagnostico temprano Realizacin rpida Sensibilidad de 98% Deteccin de lesiones intestinales FAST Diagnostico temprano NO INVASIVO Realizacin rpida Repetible TAC O US Ms especficos Sensibilidad del 92 a 98%

DESVENTAJAS

INVASIVO Baja especificidad Errneo en lesiones de diafragma o retro peritoneo

Depende del operador Se distorsiona con el gas o aire subcutneo Errneo en lesiones de diafragma, intestino, pncreas y lesiones de rganos slidos

Mayor costo y tiempo Errneo en lesiones de diafragma, intestino, pncreas Requiere traslado

LAPAROSCOPIA

EVALUACION DEL TRAUMA PENETRANTE

Exploracin local de la herida Exploracin fsica seriada Estudios especiales Laparotoma exploradora Heridas por PAF 90% son penetrantes Heridas por arma blanca 30% son penetrantes

Lister

INDICACIONES DE LAPAROTOMIA
1. Trauma cerrado con hipotensin, FAST + LPD + = hemorragia interna Trauma penetrante con hipotensin grave Heridas por PAF Evisceracin Abdomen agudo o Peritonitis Aire libre en cavidad o retroperitoneo Ruptura diafragmtica en trauma contuso Lesin visceral demostrada

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

TRATAMIENTO

Laceraciones menores con hemorragia mnima Agentes hemostticos colgena microfibrilar Lesiones mas extensas que no afectan el hilio Reparacin con sutura o esplenectoma parcial Avulsin esplnica o lesin vascular Esplenectoma Autotrasplante esplnico

INTESTINO DELGADO
Constituyen la 4 parte de los traumatismos de abdomen, La lesin se produce por la brusca compresin del intestino contra la columna

Intensidad de la lesin Contusin con hematoma. Desgarro parcial de la pared. Ruptura.

Cuadro clnico Abdomen agudo con irritacin peritoneal.

DIAGNSTICO RADIOLGICO

Aire libre subdiafragmtico = Laparotoma Exploradora

TRATAMIENTO
PERFORACIN Cierre de primera intencin. Reseccin del segmento afectado con entero entero anastomosis termino terminal.
Cushing

Indicaciones para reseccin

Perforaciones mltiples en una asa. Compromiso circulatorio. Compromiso en la motilidad.

HGADO
El 80 % de las lesiones se producen por PAF o arma blanca y solo el 20 % son por traumatismo cerrado

El transporte rpido, exploracin temprana, reanimacin inmediata, antimicrobianos y seleccin adecuada del tratamiento quirrgico mejoran la supervivencia. Diagnstico Dolor en hipocondrio derecho, clnica de hemorragia interna. Rx. TAC y ECO.

TRATAMIENTO
Drenaje Penrose y drenes de aspiracin. Sutura Puntos en U, catgut crmico 2-0 Hemostasia y drenaje Surgicel, Gelfoam, epipln, polvo microcristalino de colgena, avitene. Reseccin debridamiento en cua, lobectomia

Kocher

INTESTINO GRUESO
Las lesiones de colon por traumatismo cerrado son poco frecuentes, no as las producidas por PAF o arma blanca

Cuadro clnico Sndrome peritontico muy agresivo, debido a la rica flora bacteriana con predominio anaerbico. Diagnstico Mecanismo de lesin, datos de abdomen agudo. Rx.

Condiciones

TRATAMIENTO Cierre Primario

Lesin nica en colon. No exista contaminacin intraperitoneal masiva. Existencia como mximo de

una lesin intra abdominal

asociada. Intervalo de 4 horas como

mximo entre el traumatismo y la intervencin Qx.

COLOSTOMIA
Reseccin y anastomosis primaria Marshall Exteriorizacin del asa lesionada, dejando la perforacin adaptada como colostoma transitoria Mikulicz Exteriorizacin del asa, cierre de la perforacin, reintroduccin (12 das) si se produce la curacin. Block

Reparacin de la lesin y colostoma proximal Shloffer

Cierre del cabo distal Hartmann Reseccin del rea lesionada, colostoma proximal y fstula mucosa distal Lahey

ESTOMAGO
Las lesiones de estomago por traumatismo cerrado son poco frecuentes, no as las lesiones penetrantes
Billroth

Cuadro clnico Abdomen agudo con irritacin peritoneal.

Diagnstico La sospecha de lesin gstrica aumenta por la presencia de lquido sanguinolento aspirado por la sonda de levin.

TRATAMIENTO
Gastrorrafia en 2 planos En caso de destruccin ms extensa se realiza reseccin y reconstruccin de la continuidad digestiva. Gastroduodenoanastomosis Gastroyeyunoanastomosis

Vaughan

Berne

HEMATOMA RETROPERITONEAL
La principal causa es la Fractura de pelvis

Diagnstico Dolor abdominal, masa a travs del abdomen o en flancos. Sgno de Grey Turner (cambio de coloracin en flancos) Disminucin de Hb y Ht, hematuria.

Exploracin del hematoma

TRATAMIENTO

lesiones de vena cava,

vena lumbar, vena renal,

arteria aorta.
Lesiones asociadas de intestino, rin, urter, vejiga. La nica excepcin es en fractura de pelvis

VESCULA BILIAR
Las perforaciones por trauma cerrado, son muy raras, no as las producidas por trauma penetrante.

Cuadro clnico abdomen agudo con irritacin peritoneal. Tratamiento Colecistectoma En pacientes inestables con otras lesiones graves deber practicarse colecistostoma con tubo y colocacin de drenes.

PANCREAS

2/3 partes de las lesiones son causadas por traumatismos penetrantes y 1/3 por traumatismo cerrado Diagnostico

Historia clnica completa incluyendo mecanismo de produccin, examen fsico, amilasa en suero. Tratamiento

Contusiones simples sin rotura capsular o de conductos y sin hemorragia persistente no requieren sutura ni desbridamiento, solo drenes de penrose y de aspiracin.

TRATAMIENTO

Pancreatectoma distal Lesiones con rotura del conducto Pancretico, en el cuerpo o la Cabeza.
Pancreatectoma distal con anastomosis en Y de Roux Se utiliza en traumatismo cerrado grave y edema de la cabeza. Pancreatoyeyunostoma en Y de Roux En casos de pncreas completamente seccionado arriba de los vasos mesentricos.

RUPTURA DIAFRAGMATICA Rx.

 Politraumatismo causa mayor fragilidad Ciruga de control de dao Sutura en una sola capa No usar drenajes Drenaje de acumulaciones por radiologa Manejo no quirrgico Cierre primario

Etapa I: Quirfano Control de la hemorragia Control de la contaminacin Empaquetamiento intraabdominal Cierre temporal

Etapa II: UCI Recalentamiento central. Corregir acidosis. Coagulopata. Optimizar hemodinmica. Apoyo ventilatorio. Identificar lesiones.

Etapa III: Quirfano Retiro del empaquetamiento Reparaciones definitivas Cierre de la pared abdominal

COMPLICACIONES

 LESIONES EN DOS SISTEMAS

HIPOTERMIA
ACIDOSIS METABOLICA

COAGULOPATIA INTRAVASCULAR
CHOQUE HIPOVOLEMICO POLITRANSFUSIONES ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILAXIS ANTITETANICA TROMBOSIS VENOSA PROFUN DA SINDROME CORMPARTIMENTAL

COMO TRATO LAS FRACTURAS PELVICAS

Ileon Isquion pubis Hemorragia Fractura sea-plexos venosos-arterias-otros Examen fsico Rx de pelvis Cerrar la pelvis Frula Sabana Alineacin y Traccin Consulta ortopdica Traslado a Trauma

MECANISMO DE LESION Y CLASIFICACION

1. 2. 3. 4. COMPRESION AP (15-20%): LIBRO ABIERTO COMPRESION LATERAL (60-70%) CIZALLA VERTICAL (5-15%) PATRON COMPLEJO

LIGAMENTOS: SACROILIACO SACROESPINOSO SACROTUBEROSO PISO PELVICO FIBROMUSCULAR

Reverencia y Sagrado,
dos trminos que inclinan a arrodillarse hacia algo que est fuera de este mundo.

El mdico, debe ser reverente hacia y para su enfermo Lo sagrado, est dentro de aquel que no debe morir.

BIBLIOGRAFIA
1. Adavanced Trauma Life Support for Doctors. ATLS. Student Course Manual. Eigth Edition. ACSCT. 2008. 2. Schwartzs Principles of Surgery. Eigth Edition. McGraw Hill. 2005.

La cortadura y herida de las narizes, havindose derribado por alguna desgracia, se ha de curar cosindose con un cabello de la cabeza, y poner encima de los puntos y herida miel blanca, mezclada con sal. Y despus de esto, si se cayeren las narizes y si no huviere aprovechado, la cura, las pondrs postizas de otra cosa,
Fray Bernardino de Sahagn
Historia General de las Cosas de la Nueva Espaa, libro dcimo, captulo XXVIII, pp 831