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HISTORIA CLNICA

Dr. EDUARDO REYES GARCIA

HISTORIA CLNICA
Relato escrito de la enfermedad de un paciente. Documento medico legal. Es el mtodo que se utiliza para obtener los datos clnicos sobre la enfermedad de un paciente Se trata de un episodio de la biografia mdica del paciente.
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HISTORIA CLNICA
Anamnesis Exploracin
Exploracin Fsica Exmenes complementarios

Curso Clnico Epicrisis


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Anamnesis
Es el interrogatorio Del griego anamnesis: llamada a la memoria.

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Anamnesis
Datos de filiacin Motivo principal de la consulta Antecedentes familiares Antecedentes personales Historia de la enfermedad actual Anamnesis por aparatos

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Anamnesis: Datos de filiacin


Nombre y apellidos Sexo Fecha y lugar de nacimiento Domicilio Profesin Estado civil DNI N Seguridad Social
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Anamnesis: Motivo
principal de la consulta
Que

le pasa? Desde cundo? A que lo atribuye?


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Anamnesis: Motivo
principal de la consulta
Las tres preguntas bsicas tienen el valor de precisar el problema clnico concreto por el que se consulta Para que no se olvide o desfigure a lo largo del interrogatorio.

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Anamnesis: Antecedentes
Familiares Buscar enfermedades de base hereditaria: diabetes, epilepsia, neoplasias As como maloclusiones dentales, caries y enfermedad parodontal.

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Anamnesis: Antecedentes
personales
FISIOLGICOS Desarrollo y crecimiento (maloclusiones) Alimentacin (alimentos carigenos) Higiene personal (bucal) Condiciones de trabajo (panaderos) Aspectos psicolgicos
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Anamnesis: Antecedentes
personales

PATOLGICOS
Enfermedades padecidas anteriormente (por orden cronolgico) Traumatismos e intervenciones quirrgicas Hbitos (caf, alcohol, tabaco, drogas)
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Anamnesis: Historia de la
enfermedad actual Volvemos a interesarnos por el motivo principal de la consulta para:
Precisar el comienzo real de la enfermedad Precisar los primeros sntomas y la evolucin cronolgica de los mismos.
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Anamnesis: Anamnesis
sistemtica por aparatos
Para terminar el interrogatorio, revisaremos cada uno de los sistemas para incluir posibles sntomas olvidados o que al paciente le parece que no tienen nada que ver con las molestias actuales.

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Exploracin
La exploracin consta de:
La exploracin fsica, realizada directamente por el mdico o explorador, usando sus sentidos, sobre el enfermo Los exmenes complementarios, utilizando instrumentos auxiliares.

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Exploracin: Exploracin fsica


Practicada con el auxilio de los sentidos (vista, oido, tacto y olfato) Consta de: Inspeccin Palpacin Percusin Auscultacin

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Exploracin fsica: Inspeccin


Utilizando el sentido de la vista, recoge todas las modificaciones que pueden apreciarse en la superfcie de la regin determinada que se va a explorar.

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Exploracin fsica: Inspeccin


En Odontologia utilizamos la inspeccin en el diagnstico de todas las patologas orales:
Dentaria (Odontograma) Patologia de mucosas Maloclusiones.

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Exploracin fsica: Palpacin


Se verifica mediante una o ambas manos aplicadas a la superficie del cuerpo y mediante el sentido del tacto, apreciar forma, irregularidades, movilidad, consistencia y temperatura de la superficie de los rganos.

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Exploracin fsica: Palpacin


En Odontologa la Palpacin se utiliza en:
La exploracin de la ATM La exploracin de los msculos de la masticacin La exploracin de los tejidos blandos de la cara La exploracin de los tejidos y estructuras intraorales (lengua, paladar).

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Exploracin fsica: Percusin


Fenmeno fsico de golpear con los dedos la superficie del cuerpo y producir sonidos Es aplicable en especial a los rganos que contienen aire (trax y abdomen)

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Exploracin fsica: Percusin


En Odontologa valora el dolor que produce el ligero golpeo de las piezas dentarias con el mango del espejo de exploracin Se usa en:
Patologa Pulpar Patologia Periapical Patologia Periodontal
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Exploracin fsica: Auscultacin


Consiste en la aplicacin del odo a la superficie del cuerpo para apreciar los ruidos fisiolgicos o patolgicos que se producen en el interior del mismo Se practica mediante un aparato biauricular llamado Fonendoscopio o Estetoscopio La Auscultacin se emplea principalmente para la exploracin de los aparatos respiratorio (Auscultacin Pulmonar) y circulatorio (Auscultacin Cardaca).
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Exploracin fsica: Auscultacin


En Odontologia se utiliza la Auscultacin en:
La Disfuncin de la ATM.

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Exploracin: Exmenes
complementarios
Con la anamnesis y la exploracin fsica puede ya elaborarse un diagnstico o una orientacin diagnstica No obstante, hoy en da, suele confirmarse el diagnstico mediante los datos aportados por los EXMENES COMPLEMENTARIOS.

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Exploracin: Exmenes
complementarios
Son todas aquellas pruebas que se practican a los pacientes mediante instrumentos auxiliares Hay exmenes complementarios comunes a todas las especialidades mdicas, como los anlisis de sangre y las radiografias Cada especialidad tiene, adems, sus exmenes complementarios especficos.
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Exploracin: Exmenes
complementarios
Ejemplos de exmenes complementarios:
Electrocardiograma Tomografia axial computerizada (TAC) Resonancia magntica (RM) Biopsia Gastroscopia Cateterismo cardaco Puncin lumbar.
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Curso Clnico
Es la constatacin de las incidencias que ocurran durante la evolucin de la enfermedad Se valorar:
La aparicin de nuevos signos y sntomas La intensificacin o remisin de los anteriores La aparicin de complicaciones La respuesta al tratamiento

En Odontologia son las anotaciones que se hacen en la ficha del paciente cada dia que se le visita

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Epicrisis
Es el resumen final con el que se cierra una historia clnica Suele empezarse con los principales datos recogidos en la historia clnica que permiten fundamentar el diagnstico Se indica el tratamiento aplicado y el resultado del mismo

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Epicrisis
En su caso, se exponen los hallazgos de la autopsia Es el informe de asistencia que se le da al paciente al darle el alta en un hospital. En Odontologia no suele hacerse, salvo peticin explcita por parte del paciente (accidentes, aseguradoras)

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Fin de la presentacin