Aplicacin del Proceso de Atencin de Enfermera a un paciente con A.C.

ISQUEMICO

Sntesis del Caso

Anamnesis Prxima: Sra. M.R de 83 aos, consulta al SU por cuadro de 3 horas de evolucin con dficit motor izquierdo y disartria. Se realiza R.N.M de cerebro y se DG. ACV Isqumico de la arteria cerebral media por lo que es hospitalizada en la U. Coronaria para realizar trombolisis.

Principales Problemas de Enfermera

Alteracin de la perfusin tisular cerebral

Deterioro del estado de conciencia

Deterioro de la movilidad

comunicacin

Deterioro de la verbal

alimentacin / deglucin

Alteracin del patrn de

Proceso de atencin de Enfermera a una Paciente con ACV Isqumico

Programas Ministeriales

Definicin

Epidemiologia

Tratamientos

Valoracin de Enfermera

Niveles de prevencin

Anatoma y Fisiologa

Funciones de Enfermera
Diagnstico Etiologa y Factores de Manifestaciones Clnicas Fisiopatologa

Riesgo

Definicin de ACV

Segn la O.M.S., la enfermedad cerebro vascular es el desarrollo rpido de signos clnicos de disturbios de la funcin cerebral o global, con sntomas que persisten 24 horas o ms que llevan a la muerte con ninguna otra causa evidente que el origen vascular

Epidemiologia del ACV

A nivel

Mundial

Nacional

Local

Epidemiologia: Mundial

Las enfermedades Cerebrovasculares son una de las principales causas de muerte en el mundo entero.
El ACV se ubica en 4 lugar entre los responsables de la carga global de enfermedad para los > 15 aos, y 2 lugar en > 60 aos Tasa de incidencia : * Hombres: 285 por 100.000 habitantes. * Mujeres: 198 por 100.000 habitantes .

3 causa de muerte y primera causa de invalidez en EEUU y Europa

lo que ha llevado el 2004 a la creacin de una alianza europea contra el ACV, denominada SAFE (stroke alliance for europe). El ACV Isqumico constituye 80% de todos los ACV

Epidemiologia: Nacional

La ECV es la segunda causa de muerte en Chile y representa el 9% de todas las muertes el ao 2005. 1,2% de todos los egresos hospitalarios fueron por ECV y 4,3% de los egresos en mayores de 65 aos, que corresponde a la 5ta causa de egresos en este grupo de edad el 2005. 7.698 2005. personas fallecieron y 19.805 se hospitalizaron con el diagnstico de ECV en Chile el

Anatoma y Fisiologa del ACV

Anatoma y Fisiologa del ACV

Etiologa de los ACV

Ateroesclerosis Aneurismas MAV Crisis hipertensivas Politraumatismos Drogas(cocana) Tumores Tratamiento con ACO Vasculitis

Factores de riesgo de un ACV

Conductuales

-Edad -Sexo Masculino -Tabaquismo -Raza -Alcohol y drogas (cocana) -Herencia -Obesidad -Sedentarismo -Stress Fisiolgicos -HTA -AC x FA -DM -Dislipidemia

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Fisiopatologa de ACV Isqumico

Formacin placa Ateroma en vaso cerebral
Infarto o necrosis
Y adems se activa Lo que produce

TROMBO Ruptura de la Capa lipdica

Generando un O un

EMBOLO
Por lo tanto se produce una

Que genera un

Hipoxia a nivel cerebral

Provoca Lo que provoca

Respiracin Anaerobia
Va a producir

Disminucin flujo del sanguneo

Obstruccin vaso y disminucin del lumen Aumento de necrosis neuronal

Que genera Vasodilatacin, lo una

Aumento de acido lctico

que altera la bomba Na+ y K+

Y por tanto una

Alteracin Hidroelectroltica

Lo que Finalmente genera un

EDEMA Y AUMENTA LA PIC

Manifestaciones Clnicas de un ACV

Motor Apraxia Paresia Hemiplejia Parlisis o plejia Disartria Disfagia Ataxia

Sensorial Parestesia

Verbal: Afasia de expresin Afasia de comprensin Afasia global

Dficit

Campo visual Diplopa Perdida de visin Hemianopsia Nistagmus

Emocional Perdida de control de si mismo. Inestabilidad emocional Enojo Temor, labilidad

Cognitivo Perdida de la memoria del tiempo de atencin de la concentracin Razonamiento abstracto deficiente Juicio alterado

Diagnstico de Accidente Cerebro Vascular

Clnico

Imagenlgico

Laboratorio

Sintomatologa: -Motora -Sensorial -Verbal -Cognitivo -Emocional -Visual

TAC
* Glicemia * Toxicolgico

RMN

Angio TAC Eco-Doppler De Cuello

Clasificacin del ACV

Trombtico 20%

Isqumico 80%

Lacunar 20% Embolico 20% Otras causas 20%

Accidente Cerebro Vascular

Hemorrgico

Intraparenquimatoso 15%

20%
Extraparenquimatoso

H. Epidural H. Subdural H.Subaracnoidea

Caractersticas Diferenciales
ISQUEMICOS
Edad Mayor de 60 aos

HEMORRAGICOS
Menor de 40 aos

Sintomatologa

Progresiva ( desde min a hrs a excepcin del embolico)

Repentina o sbita

Conciencia

Compromiso de conciencia Perdida de conciencia

Manifestaciones

Alteraciones intermitentes: Alerta- confuso- alerta.

Cefalea intensa, > PIC, vmitos explosivos, convulsin.

Penumbra Olignica

- Flujo de > 25 ml. - Las neuronas siguen funcionando -Flujo de 10 a 25 ml. -Las neuronas dejan de funcionar. -Las neuronas no se necrosan.

Zonas

Isqumico

Penumbra Isqumica

De
Zona de Dao o penumbra
Isquemia Irreversible - Flujo menor de 10 ml - Muerte neuronal -Ventana teraputica - Cascada de reacciones qumicas: - Acidosis lctica - Aumento masivo del Ca intracelular. - Exceso de radicales libres.

Lesin

Tratamiento del ACV Isqumico

1. Medidas de Neuroproteccin: a) Normoglicemia

estimula

Glucosa

Glicolisis anaerbica

Produccin de

Lo que genera

Produciendo se as el

Ac. Lctico

Acidosis Metablica

Edema cerebral

b) Normotermia
Cada grado Celsius que aumenta

Va a producir

Aumento en un 7% del flujo cerebral

Lo que provoca

Aumento de la PIC

Tratamiento del ACV

c ) HTA:
Cerca del 80% de los pacientes presentan cifras de P.A elevadas como mecanismo compensatorio, destinado a mantener la perfusin cerebral y el rea de penumbra. Estas no deben tratarse salvo si:
Isqumico P.A.S > 220 mmHg P.A.D > 120 mmHg Hemorrgico P.A.S > 180 mmHg P.A.D > 100 mmHg Medicamentos: Vasodilatadores: NTG, IECA(captopril) Betabloqueadores: Atenolol 5-10mg EV

Tratamiento del ACV

d) Evitar la Hipercapnia
Mayor nivel de Co2 Vasodilatacin Alteracin Hidroelectroltica

Edema

e)Tratamiento Farmacolgico:
OXGENO-AAS- ESTATINAS-Diurticos y manitol (EDEMA) - Antihipertensivo ( vasodilatadores centrales y perifricos) - Anticonvulsivantes de profilaxis en algunos casos

d)Resolucin quirrgica: Angioplastas, ciruga de aneurismas, craniectoma descompresiva(en hipertensin intracraneal)

Complicaciones del ACV

Sistema Nervioso Central Edema cerebral. Herniacin cerebral. Recurrencia de ACV. Embolismo, trombosis progresiva, hipoperfusin mantenida Transformacin de AVE isqumico en hemorrgico Pulmonares Neumona por aspiracin Embolismo pulmonar, atelectasia, insuficiencia respiratoria Renales Incontinencia o retencin , infecciones Hipoxia cerebral Hidrocefalia: en HSA Extensin del rea de lesin Convulsiones. HSA

Metablicas Alteraciones hidroelectrolticas hipoglicemia Digestivo Estreimiento, incontinencia intestinal, malnutricin Cardacas Arritmias IAM ICC

Musculo esqueltico Contracturas y deformidades, UPP.

Valoracin de Enfermera
Nombre: M.R Edad: 83 aos Sexo: Femenino Estado civil: Casada Escolaridad: 4 Preparatoria N de hijos: 2 Mujeres Ocupacin: Duea de casa Ingresos: $ 700.000 aprox. Previsin: FONASA Religin: Catlica Prcticante Domicilio: Casa propia Rol que cumple en el hogar: Esposa, y duea de casa Vive con: su marido, el cual es jubilado.

Anamnesis Remota Antecedentes Mrbidos: HTA Alergias: no presenta Antecedentes Quirrgicos: 2 Cesreas. Antecedentes Familiares: - Madre muere de Infarto Cardiaco - Padre: HTA y ACV. Medicamentos de uso habitual: Losartan 1 Comp. al da y ASS 1 Comp. en la maana.

Examen fsico
Estado General Estado de Conciencia Palidez Conjuntivas Pupilas Cabeza y Cuello Fosas Nasales Trax Genitales De Cuidado Glasgow 10 (+) Plidas Isocoricas RFM(+) CVC Fijo en 15 Cm SNY En 4 porcin del Duodeno Simtrico Femeninos c/S. Folley

EESS
EEII

Equimosis por punciones antiguas

Equimosis en zona inguinal Derecha

Hbitos de la vida diaria

Tabaquismo: Ahora no fuma, su marido refiere que en su juventud fumaba ocasionalmente.

Eliminacin urinaria:
Eliminacin intestinal: Reposo y sueo: Actividad y ejercicio:

2 a 3 veces al da
1 vez al da Disminucin de horas de sueo Duea de casa, realizaba todas las labores del hogar.

Alimentacin nutricin:
Hbitos de higiene:

Hiposdica, mal llevada.

Bao diario.

Fortalezas

Apoyo de su Esposo, de su hija, yerno y nietos. Creyente Perseverante Cooperadora Tranquila Alegre

Debilidades

Dependiente en ABVD Malos hbitos alimenticios. Antecedentes familiares de ACV. Hijo menor esta fuera del pas.

Patrones de Gordon
Percepcin y mantenimiento de salud Nutricional Metablico Eliminacin Actividad y ejercicio Adherencia al Tto de HTA Asiste a Controles Mdicos Conciencia de su Enfermedad Dieta Hiposdica Miccional 2- 3 veces al da en paal. Intestinal 1 ves al da Hospitalizada Reposo absoluto Hemiparesia FBC

Cognitivo perceptual
Sueo y descanso

Orientada en tiempo Glasgow 13-12

Dificultad para conciliar el sueo, duerme aproximadamente 6 horas.

Auto percepcin auto concepto Rol relaciones

- No le toma toda la importancia a su enfermedad crnica HTA - Madre - Esposa - Abuela - Buena relaciones familiares. - Casada - Madre de dos hijos - Buena tolerancia - Busca ayuda - Toma decisiones en conjunto con esposo e hija. -Catlica practicante

Sexualidad reproduccin Adaptacin y tolerancia al estrs

Valores y creencias

Examen Neurolgico
Paciente presenta compromiso cualitativo de conciencia, disartria y hemiparesia izquierda FBC, en glasgow12-13 Somnolienta , desorientada en T y E, lenguaje fuente y levemente hipo fnico con repeticin conservada pero con trastorno de la denominacin Leve trastorno de la articulacin de la palabra. Memoria retrograda conservada. Pupilas isocoricas moticas, reactivas ala luz, movimiento ocular conservado, con hemianopsia I, parlisis facial central D. Motor: paresia BC I disarmonico

Somnolienta, desorientada temporo-espacialmente, lenguaje hipo fnico, comprensin adecuada. Motor: Sin cambios

Exmenes
Exmenes de Laboratorio PCR Glucosa 120 Fecha: Fecha 7.2
Orina completa Eritrocitos bacterias Fecha: 03/05/10 6-8x campo +++ Placas de Pus E.coli

Eritrocitos
Hematocrito Leucocitos Hemoglobina 216 11.2

2.19
20.1 13.9 7.21

piocitos Uro

Po2
pH Co2 total Colesterol total 234

25.2
7.44 33.9
mailxmail.com

Indicaciones Medicas al Ingreso a UTI

Reposo absoluto DD 30 Rgimen Osmolite 25 cc/hr x 12 horas. S. fisiolgico 3 gr KCL, a 100 ml hora Omeprazol 40 mg cada 12 horas E.V Clexane 60 c/12 HGT c/ 6 horas. Renacenz 5 ampollas, cada 24 horas Kinesiologa Respiratoria y Motora por 3 veces. Fonoaudiologa Terapia Ocupacional MAES. Paracetamol 1 gramo si t > 37,8 Lipitor 80 gramos por SNG cada 24 horas. Yonka 20 cc cada 8 horas por SNG Zaldiar 1 comp cada 8 horas.

Qu son los STENTS?

Los stents son prtesis de metal (acero inoxidable, nitinol, etc.) que se introducen montados sobre balones de angioplastia dentro de los vasos sanguneos, en zonas de los mismos que se encuentran obstrudas por placas de grasa denominadas ateromas. Estas prtesis tienen forma de malla y se disearon con el objetivo de evitar que las arterias vuelvan a cerrarse gracias a sus propiedades elsticas luego de las dilataciones con balones de angioplastia. Se implantan en las zonas obstrudas a alta presin y quedan en el sitio en forma permanente.
http://www.medicinavascularweb.com.ar/pacientes.html

PASO 1: La obstruccin de la arteria se atraviesa con un alambre gua. PASO 2: El stent metlico se coloca montado en un baln en la zona a tratar. PASO 3: La obstruccin es aplastada por la insuflacin del baln con el stent. PASO 4: La obstruccin de la arteria est comprimida por el stent y el calibre de la luz interna es normal

Complicaciones: Obstruccin Hemorragia

Diagnsticos de Enfermera
Deterioro del estado de conciencia r/c dficit de flujo sanguneo cerebral segundario a obstruccin de un vaso sanguneo m/p desorientacin en tiempo, obnulacin y Glasgow 12.
Objetivo: mejorar el nivel de conciencia

Criterio de Resultado: El Equipo de Enfermera en conjunto con el equipo de salud contribuir a mejorar el nivel de conciencia del paciente en un periodo de 24 horas evidenciado por Glasgow mayor o igual a 12.

Actividades:
El Equipo de Enfermera contribuir a mantener: ambiente tranquilo en lo posible, - CSV cada 2 horas, y cada vez que sea necesario. nfasis en PA y PAM P.A.S > 220 mmHg P.A.D > 120 mmHg. - Administracin de O2 para saturacin > 94% - Cabeza en lnea media lateralizada para evitar aspiracin en caso de vmitos

- Realizara control de HGT C/ 4 hrs

- Evaluar en cada CSV Glasgow

Evaluacin: La paciente ha ido mejorando paulatinamente el nivel de conciencia , con Glasgow 14-15.

Diagnsticos de Enfermera
Deterioro del patrn de movilidad r/c dao neurolgico m/p hemiparesia izquierda.

Objetivo: Mejorar la funcin motora.

Criterio de Resultado: El equipo de Enfermera contribuir a mejorar la funcin motora del paciente, evidenciado con una disminucin de la paresia antes de su alta, con ayuda del equipo de salud.

Actividades:
actividades:

El Equipo de Enfermera delegara al auxiliar de Enfermera las siguientes

- Cambios de posicin C/ 2 Hrs 09-11-13-15-17-19-21-23-01-03-05-07 -Realizar hidratacin estimulando el movimiento y la perfusin/4hrs 11-15-19-23-03-07 -Mantener permanentemente la frula del brazo izquierdo y solo retirar para realizar aseo. - Realizar procedimientos favoreciendo el lado iquierdo de la paciente para contribuir a reestablecer la nocicepcion del hemicuerpo izquierdo

Actividades: - La Interna de Enfermera tramitara, coordinara y supervisara la realizacin de

la terapias de FNA, TO, KTR.

Evaluacin: Actualmente la paciente tiene una plegia de la ESI Y una paresia de la EII, por lo que se reevaluara.

Diagnsticos de Enfermera
Deterioro de la comunicacin verbal r/c dao neurolgico m/p disartria y afasia expresiva.

Objetivo: mejorar comunicacin verbal

Criterio de resultado: Contribuir a mejorar la comunicacin verbal del paciente, durante su hospitalizacin, con la ayuda del equipo de salud.

Actividades:

El equipo de enfermera realizara las siguientes acciones e instruir sobre estas a su personal auxiliar.
- Valorar la capacidad del paciente para comprender, hablar leer y escribir. - Hacer preguntas simples y cortas, utilizar gestos y mmicas. - Intentar que el paciente intente escribir. - Evitar distractores durante la comunicacin con el paciente. - Utilizar contacto ocular directo con el paciente

- Escuchar al paciente tranquilamente y dar tiempo para que conteste.

Evaluacin: la comunicacin con e paciente ha ido en mejora y actualmente logra responder preguntas bsicas, aunque se encuentra somnolienta gran parte del da

Diagnsticos de Enfermera
Alteracin del patrn de la alimentacin y deglucin r/c dao neurolgico segundario a ACV reciente m/p incapacidad de alimentarse por boca, disfagia y necesidad de alimentacin por SNY.
Objetivo:Mejorar el patrn de la alimentacin/ deglucin del paciente Criterio de resultado: El equipo de Enfermeria contribuir a mejorar el patrn de alimentacin/ deglucin de la paciente con la ayuda del equipo de salud, durante su hospitalizacin, evidenciado por alimentacin va oral sin dificultad.

Actividades: La enfermera (o) supervisara y educara al aux de enfermera sobre los cuidados de la SNY: -vigilar que SNY no se desplace. -Permeabilizar SNY con 40 ml de agua en cada cambio de - Programar goteo segn indicacin medica

- Cambio de bajada de c/ 24 hrs

- Siempre cerciorarse que la alimentacin sea la indicada para el paciente - Registrar todo lo administrado para realizar BH C/12 Hrs

Evaluacin: Actualmente la paciente an no ha podido realimentarse por va oral.

Diagnsticos de Enfermera
Proceso infeccioso r/c colonizacin del tracto urinario m/x urocultivo de 29/07 que muestra E. Coli y Klebsiella Pneumoniae
Objetivo: erradicar proceso infeccioso

Criterio de resultado: El equipo de Enfermeria junto al equipo Medico erradicaran el proceso infeccioso en un plazo de 14 das evidenciado por urocultivo (-)

Actividades: El equipo de enfermera realizara: - Administracin de terapia ATB - Manejo de Sonda Foley correcto: pinzar al subir recolector por sobre el nivel del paciente. -aseo genital c/8 hrs 07-15-23 - Realizar medicin de Diuresis en cada CSV y SOS -Mantener circuito permeable y sellado

- La bolsa recolectora debe estar a 20 cm por sobre el nivel del suelo

Evaluacin: actualmente no se ha podido erradicar patgeno de va urinaria ultimo urocultivo 12/05 Klebsiella

Alteracin de los procesos familiares r/c situacin de salud actual , enfermedad inesperada e invalidante m/p alteracin de los roles al interior de la familia, verbalizacin de los miembros, demostracin de angustia y ansiedad

Objetivo:

Contribuir a mejorar los procesos familiares

Criterio de resultado: La Familia mejorara paulatinamente los procesos familiares, previo al alta del paciente , evidenciado por su hija de haber solucionado el problema del cuidado de su madre.

Actividades: La enfermera (o) de enfermera realizara:

-Establecer relacin de ayuda con la familia - Valorar actitud y fortaleza de los miembros de la familia - Evaluar conocimientos de la familia acerca de los cuidados que se deben proporcionar en el hogar - Evaluar conocimientos sobre redes de apoyo , para valorar rehabilitacin al alta Evaluacin: Han tomado conciencia de la patologa y sus complicaciones, pero an no ha sido dada de alta la paciente

Otros Diagnsticos de Enfermera

Patrn respiratorio ineficaz r/c limpieza ineficaz de la va area secundario a alteracin neurolgica m/x aumento de las secreciones bronquiales.

Alteraciones sensoperceptivas visuales, sensitivas r/c dficit neurolgico m/p hemianopsia, disminucin de la sensibilidad.

Diagnsticos de Alto riesgo

Alto riesgo de UPP r/c inmovilidad Alto riesgo de bronco aspiracin r/c disfagia Alto riesgo de cadas r/c alteracin de conciencia Glasgow 12-14

Programa Ministerial
GES: Gua clnica Accidente Cerebro Vascular Isqumico en > de 15 aos Diagnstico: TAC dentro de 72 horas ante sospecha Terapia tromboltica antes de 3 horas iniciado el cuadro y con confirmacin diagnostica, solo en pacientes con criterios de inclusin. Ingresado el paciente: medidas de proteccin no farmacolgicas; reposo 45, rgimen 0 primeras 48 hrs, SF, normotermia, euglicemia, evitar uso de hipotensores. Hospitalizacin: dentro de 24 hrs. Para iniciar tratamiento; contempla evaluacin del estado neurolgico, exmenes de laboratorio, imagenologa, medicamentos.

Programa Ministerial
Seguimiento: dentro de 10 das del alta evaluacin con especialista. * Contempla consulta con KNS y/o terapeuta ocupacional. * Se incluye el tratamiento con estatinas, para prevenir otro ACV. Rehabilitacin Debe quedar con terapia Antihipertensiva permanente, con IECA y diurticos. Rehabilitacin integral motora, cognitiva y emocional x fisiatra, kinesilogo, terapeuta ocupacional, fonoaudilogo, psiquiatra, psiclogo y asistente social Debe ser evaluado antes de las 72 hrs x kinesilogo para proponer un plan de rehabilitacin motora que se extienda en todo el periodo hospitalario y que sea continuado despus del alta.

Niveles de prevencin

Primario

Secundario

Terciario

http://www.cmpdh.com/sites/www.cmpdh.com/files/w ebmaster/image/imagenes/rehabilitacion.jpg http://www.solyvida.es/imagenes/parla/servicios/1.jpg

Primario: Fomento y Proteccin de la Salud

Identificacin de factores de riesgo con Educacin en hbitos de vida saludables (dieta equilibrada, actividad fsica, consumo moderado de OH, no a las drogas, manejo del estrs) Prevencin de tabaquismo Identificar grupos de riesgo

Secundario: Diagnostico Precoz y Tratamiento

Ingreso GES Ingreso a Programa (PSCV) a pacientes HTA, DM, DLP Adherencia a Tratamiento Control crnico: con exmenes Tratamiento de crisis hipertensivas Tratamiento de ACV en urgencia; a travs de TAC, RNM Exmenes de apoyo diagnstico mas clnica Exmenes laboratorio, ECG

Terciaria: Rehabilitacin de la enfermedad y recuperacin de la salud

Rehabilitacin motora Manejo paciente secuelado; postrados Fonoaudilogo (deglucin, lenguaje) Kinesioterapia Reinsercin social, familiar, laboral Apoyo psicolgico Terapia ocupacional Neuro-rehabilitacin