Gestin del Cuidado Traumatismo Encfalo Craneano (TEC)

TEC
La definicin clsica : Es todo traumatismo que produce compromiso de conciencia y/o alteraciones anatmicas en el cerebro. Son traumas de mediana y alta energa.

Independiente de su gravedad el TEC puede clasificarse al momento del ingreso en tres grupos: Bajo riesgo Riesgo moderado Riesgo alto.
Esto permite evaluar las necesidades de asesoramiento, seguimiento del caso y tratamiento a seguir.

Bajo riesgo: Cefaleas, mareos, abrasin del cuero cabelludo Moderado: Cefaleas intensas, confusin, amnesia, mltiples traumas Alto: Disminucin nivel conciencia, signos neurolgicos, lesin penetrante del crneo.

Epidemiologa
Es un problema de salud pblica, al ser considerado la 1era causa de muerte y discapacidad en la poblacin < 45 aos. Y de predominio masculino En el 2000, se estabiliza como 3era causa de muerte, despus de las enfermedades cardiovasculares y el cncer. Tiene un elevado ndice de mortalidad, prolongadas hospitalizaciones y graves secuelas Se encuentra en el 70% de los pacientes politraumatizados. En Chile la principal causa de TEC son los accidentes automovilsticos (sobre el 50% de los casos). Como causa secundaria estn las cadas en nios y en personas mayores de 65 aos.

Clasificacin del TEC

El trauma encefalocraneano puede clasificarse en la siguiente forma segn: 1.- Etiologa : TEC abierto y cerrado. 2.- Patogenia : Lesiones primarias y secundarias. 3.- Morfologa : Lesiones focales y difusas. 4.- Grado de disfuncin morfolgica: Leves, moderados y graves

Etiologa
La distincin entre TEC abierto y cerrado depende de la apertura de la duramadre. Los TEC cerrados son los ms frecuentes y generalmente estn asociados a accidentes de trfico, cadas y atropellos. Los TEC abiertos frecuentemente son debidos a disparos o pualadas.

Patogenia
Lesiones Primarias:
Producida al momento del accidente por el golpe o contragolpe. Provoca un dao estructural por la absorcin de energa mecnica por el crneo en el momento del impacto, que adems provoca fuerzas lineales de aceleracin y desaceleracin. Su severidad est en relacin con la magnitud de la energa cintica aplicada por el agente externo al crneo, o bien de ste mismo al colisionar con otra estructura. Dentro de esta categora se incluyen: Fracturas craneales., Contusiones. Laceraciones cerebrales . Hematomas intracerebrales.

Patogenia
Lesiones Secundarias:
Conjunto de agresiones sistmicas o intracraneales que aparecen en los minutos, horas e incluso das despus del trauma las cuales magnifican y/o producen nuevas injurias cerebrales. Se producen tambin lesiones secundarias en el sistema nervioso central debido a la prdida de la autorregulacin de la circulacin cerebral y la permeabilizacin de la barrera hematoenceflica. La presencia de convulsiones, hipertermia, etc., aumenta el consumo metablico de oxgeno en las clulas cerebrales. El cerebro es vulnerable a la isquemia

Segn Morfologa
La inclusin en uno de estos dos grupos se hace a partir de los datos que aporta la tomografa computada (TAC).

Lesiones Focales: Constituidas por contusiones cerebrales, laceraciones y hematomas. Producen dficits neurolgicos por destruccin tisular e isquemia y causan coma cuando provocan herniaciones cerebrales y compresin secundaria del tronco del encfalo .
Lesin Difusa: Es aquella que no ocupa un volumen bien definido dentro del compartimento intracraneal . Dentro de esta categora se incluyen todos aquellos pacientes con un TEC grave, en coma desde el impacto

TEC: leves, moderados y graves: Escala de Coma de Glasgow

El sistema de medida ms difundido y utilizado para valorar el nivel de conciencia es la Escala de Coma de Glasgow.
Es una herramienta til para medir de un modo objetivo reproducible y simple la gravedad del dao neurolgico. La puntuacin total es la suma de los valores de las tres subescalas teniendo el componente motor el mayor valor pronstico Los pacientes que abren los ojos espontneamente, obedecen rdenes y estn orientados, tienen la mxima puntuacin, 15 puntos, mientras que los pacientes que no responden a estmulos dolorosos, no abren los ojos y no responden verbalmente tienen la mnima puntuacin, 3 puntos. Una puntuacin menor o igual a 8 es aceptado como COMA estado de

Factores Fisiopatolgicos del TEC

Las fuerzas que actan sobre la cabeza al momento del accidente que provoca el TEC son determinadas por la aceleracin y desaceleracin del crneo y de su contenido, las mismas que provocan una compresin de los tejidos, tensin con desgarramiento del parnquima y desplazamiento de una porcin de la masa enceflica sobre otra. Estas lesiones pueden producirse simultneamente o en sucesin.

Factores que intervienen en los mecanismos fisiopatolgicos del TEC

Clase de traumatismo. Velocidad del cuerpo contundente, ej. heridas de bala. Velocidad que lleva el crneo. El sitio de contacto del cuerpo contundente. La respuesta de la caja craneal al impacto. La aceleracin y desaceleracin. El desplazamiento del encfalo. Las lesiones vasculares y parenquimatosas que se producen. Antecedentes mrbidos.

Conceptos bsicos de TEC

Presin intra-craneana PIC

Es aquella presin medida en el interior de la cavidad craneal y que es el resultado de la interaccin entre el continente (Crneo) y el contenido (Encfalo, LCR y sangre).

Est determinada por el metabolismo cerebral, la circulacin sangunea cerebral y la produccin y absorcin de LCR. PIC : Su valor normal es 5 a 15 mm de Hg.

Presin de perfusin cerebral PPC

PPC = PAM (P. arterial media) PIC
La presin a la cual se perfunde el cerebro es un factor fundamental y toda terapia debe ir orientada a optimizarla, manteniendo una PAM elevada y disminuyendo o evitando que aumente la PIC. Su valor debe ser mayor que 70 mm de Hg.

Los fenmenos de autorregulacin cerebral que permiten al cerebro mantener su flujo sanguneo (FSC), frente a cambios bruscos de presin arterial, PaCO2, pH, temperatura y volumen sanguneo cerebral.

Autorregulacin cerebral
2 sistemas para regular su flujo sanguneo, frente a cambios en la PA y en la PCO2 arterial. Estos mecanismos estn alterados en el TEC. Segn PAM (o PPC): el cerebro mantiene un flujo estable frente a cambios de la PAM y slo cae frente a hipotensiones severas o sube con grandes aumentos de la PA. En el TEC grave el flujo se hace dependiente de la PAM ,por lo que es tan importante evitar hipotensiones. Reactividad al CO2: regulacin del FSC por contraccin o dilatacin de arteriolas cerebrales en respuesta a cambios en la PCO2.

Hipertensin Endocraneana
No se activan adecuadamente los mecanismos compensatorios y el crneo se comporta como una cavidad totalmente cerrada.

Triada clsica que traduce elevacin de la PIC: cefalea, vmitos, y papiledema.

Cefalea : irritacin de estructuras sensibles como los vasos, la duramadre, y los nervios sensitivos. Vmitos: su control vegetativo se encuentra en la porcin ms caudal y dorsal del bulbo raqudeo. Papiledema : aumento de la presin en el espacio subaracnoideo y su continuacin en el espacio periptico.

Etapas evolutivas en HEC

1era etapa. Existe modificacin del volumen intracraneal a expensas de desplazamientos de uno de los componentes lquidos: LCR y/o sangre. No se observan variaciones de la PIC, y, si se producen de forma paulatina.
2da etapa. Etapa de subcompensacin, se produce una elevacin de la PIC ligera, y comienzan a aparecer sntomas (HTA y bradicardia) como consecuencia de la resistencia a la entrada de sangre al lecho vascular cerebral. 3era etapa. los mecanismos reguladores son insuficientes para compensar las variaciones en la magnitud de la PIC y comienza a desplazarse el tejido cerebral segn las lneas de fuerza, las herniaciones. La sintomatologa es abundante y existen alteraciones como resultado de la hipoxia-isquemia cerebral.

4ta etapa. Irreversibilidad del proceso. Las manifestaciones clnicas evidencian la agona del control de las funciones autnomas.

Manejo y tratamiento del TEC

Manejo inicial
Sitio del accidente

ABC
Inmovilizacin columna: tabla espinal con collar rgido con almohadas laterales (evitar rotacin col cervical). Traslado oportuno a centro especializado.

Servicio de Urgencia:
Manejo multidisciplinario. ABC eventual intubacin orotraqueal considerando Neuroproteccin en pacientes que no pueden manejar la va rea, en paciente con Glasgow 9 menos o cuando se evidencia deterioro neurolgico. Descartar lesiones de riesgo vital inminente Evaluacin neurolgica breve: Escala coma Glasgow Especial atencin a nivel de conciencia, tamao, simetra y reactividad pupilar y presencia de dficit motor evidente.

Evaluar:
El examen de pupilas debe ser realizado: Despus de reanimacin. Antes de la administracin de sedantes o agentes paralizantes. Pupilas dilatadas : Tamao pupilar > 4mm y reaccin a la luz < 1 mm. Reflejo corneal Se realiza estimulacin corneal con una gasa torunda de algodn, observndose en condiciones normales una contraccin palpebral, pudindose objetivarse tambin lagrimeo. Reflejo fotomotor:

Se refiere a la contraccin que presentan las pupilas cuando se iluminan.

Evaluacin Radiolgica
TAC cerebral: indicado en todo paciente salvo en Glasgow 15 y sin criterios de riesgo de complicacin intracraneana.

Hallazgos frecuentes:

1.- Hematoma extradural: entre crneo y duramadre. Sangramiento arterial por ruptura Art. menngea., Evolucin rpida y Tratamiento habitualmente quirrgico 2.- Hematoma Subdural : entre duramadre y piamadre (cerebro). Sangramiento venoso, evolucin ms lenta pero representa un trauma de alta energa. y Tratamiento quirurgico.

3.- Contusin hemorrgica Ubicado en el parnquima cerebral, lesiones hemorrgicas con edema y hematoma traumtico. Habitualmente manejo conservador salvo hematomas grandes (mayor de 25 ml.) 4.-Hemorragia Subaracnodea en espacio subaracnodeo (cisternas o surcos de la convexidad). Manejo conservador. Asociada a fractura de crneo,

Exmenes Complementarios:
Radiografa de columna cervical indicada en pacientes con Glasgow menor o igual a 14 (incluyendo intoxicados (OH)), y pacientes en Glasgow 15 que tengan dolor cervical. Dentro del trauma craneano un % tiene asociado un trauma Raquimedular cuya mayora corresponde a lesin de columna cervical.

Radiografas atingentes: estudio rpido que descarte lesiones potencialmente letales, habitualmente Rx trax AP y pelvis AP.

COMPLICACIONES DEL TEC

FRACTURA DE COLUMNA CERVICAL FRACTURA DE PELVIS O TRAX ASPIRACIN DE VMITOS O DE SECRECIONES HEMORRAGIAS NASOFARNGEAS RETENCIN DE ORINA

Intervenciones de Enfermera en pacientes con TEC

Valoracin del paciente con TEC

Anamnesis: Mecanismo de la lesin: aceleracin, desaceleracin, impacto directo y traumatismo penetrante.
Causas del TEC Accidentes de trfico Cadas de altura Sncope Golpe con objeto contundente Crisis convulsiva Otros.

Control de signos vitales: Pulso, Presin arterial., Frecuencia respiratoria., Saturacin de oxigeno, temperatura, Escala de coma de Glasgow y EVA

Evitar Hipoxemia. Esto se logra con intubacin y ventilacin o con mascarilla de oxigeno segn la gravedad del TEC. Pacientes con Glasgow menor de 8 deben ser intubados.

A) Va area

La oxigenacin y ventilacin adecuadas resultan fundamentales en pacientes con lesiones craneoenceflicas, ya que la hipoxia y la hipercapnia convierten las lesiones cerebrales reversibles en irreversibles.

B) Ventilacin

La hipoxemia aparece frecuentemente en la primeras horas post TEC y asociada a hipotensin genera un aumento de la mortalidad.
Patrones respiratorios anormales: Respiracin de Cheyne Stokes, apnea, taquipnea.

Intervenciones
Decbito Dorsal con cabeza elevada en 30, sin lateralizar (posicin neutra). Inmovilizacin cervical en sospecha o confirmacin de lesin cervical Control de va area : cnula Mayo, tubo endotraqueal, (SCG < 9) traqueostoma segn condiciones del paciente Administracin de oxgeno para saturacin > 95 % - NO Hiperventilar. Normoventile, la hiperventilacin se usa en caso de urgencia, para disminuir PIC extrema con repercusin en FSC , provocando eventual isquemia. Evale patrn respiratorio. Monitorice la saturacin de oxgeno Mantenga cavidad bucal limpia.

Intervenciones
Si es necesario proporcione ventilacin con amb o con MAF
Si es necesario prepare el equipo para la intubacin. Asistencia durante la intubacin y conexin a ventilacin mecnica segn indicacin mdica. Verifique la posicin del tubo orotraqueal por auscultacin y por la placa de trax.

Aspiracin secreciones por TET y/o boca. Evaluar Lidocaina.

Control y cambio de parmetros ventilatorios en VM.

uso de

Monitorizacin de capnografa en VM y control de GSA.

Intervenciones
Instale sonda orogstrica o nasogstrica segn indicacin mdica( tener presente si existe fractura de base de crneo). Rgimen cero Control de pulso y presin arterial de manera peridica y cada vez que se deteriore el Glasgow. Evale la circulacin: color de la piel, pulsos perifricos, ingurgitacin yugular, llenado capilar, sudoracin, para verificar el estado hemodinmico. Instale dos accesos venosos perifricos y colabore en instalacin CVC si corresponde. Utilice expansores de la volemia (SF) por indicacin mdica. Si tiene CVC controle PVC.

 Realice medicin del dbito urinario , instalas sonda vesical permanente con TEC moderado en adelante. Administre de drogas vasoactivas o inotrpos segn orden mdica. Catter urinario y medicin de diuresis. Realice extraccin de muestras sanguneas a) Hematocrito b) Glicemia c) Uremia Creatininemia d) Gases arteriales e) Electrolitos plasmticos f) Protrombinemia TTPA -Recuento plaquetario g) Otros segn indicacin

Realice infusin de sangre o sus derivados tibios segn orden mdica., para obtener HTO sobre 30%.

 Hidratacin parenteral con solucin salina isotnica parmetros hemodinmicas y clnicos. No sueros glucosado.

,evaluando

Monitorizar glicemia (HGT) cada 6 horas hasta iniciar aportes de glucosa, que debe adelantarse si control es < 120 mg % o > 150 mg%. Controle los focos de hemorragia; Limpie las heridas y compruebe su extensin, profundidad y posible infeccin, lave con solucin salina tibia y cubra con apsitos estriles. Preparacin del paciente para una eventual sutura o ciruga. Medir la escala de coma de Glasgow con cada control de signos vitales, o cada vez que exista alguna alteracin o cambio en los signos vitales o estado neurolgico del paciente. Valore presin arterial, frecuencia cardiaca, temperatura patrn respiratorio y controle sus alteraciones.

Leve: Glasgow 14 15 Moderado: Glasgow 9 13

D) Estado neurolgico

Grave: Glasgow 3 8

Escala de coma de glasgow y examen pupilar

Simetra, dimetro y respuesta al estmulo luminoso. Reflejo corneal y los movimientos oculares. La arreactividad pupilar unilateral o bilateral signo de mal pronstico.

Intervenciones
Valorar estado de conciencia en forma horaria. Control de temperatura corporal, no hipertermia. Administrar frmacos para disminuir PIC. Paciente bien alineado, cabeza en posicin neutra. Examinar pupilas: tamao , simetra y reactividad. Observe la respuesta motora del paciente y la postura. Observe la presencia de cualquier drenaje por odos o nariz. Prevenga la aparicin de convulsiones .Administrar anticonvulsivantes.

Intervenciones
Correlacionar los valores registrados con la clnica del paciente.
Valorar presencia de dolor, utilizando parmetros vitales, en busca de signos de dolor en aquellos pacientes inconscientes. Adems evaluar adaptacin a la VM. Administrar analgesia segn indicacin mdica; peridicamente efectividad de analgesia sedacin. ir evaluando

 Avisar en caso de agitacin psicomotora intensa, de modo de administrar tratamiento medicamentoso. Educar a la familia acerca del cambio conductual producto del TEC, de modo de que colaboren adecuadamente y no resulten daados. Incentivar cercana familiar, para lograr disminuir ansiedad relacionada con el ambiente hospitalario extrao Instalar SNE, para inicio precoz de alimentacin enteral.Para atenuar el hipercatabolismo, ofrecer sustratos proteicos, evitar la traslocacin bacteriana, mantener la inmunocompetencia y tericamente ayudar a recuperar el dao cerebral. Mantener siempre barandas de la cama del paciente arriba. En caso de desorientacin e inquietud, utilizar contenciones fsicas de miembros superiores y/o inferiores.

E) Exposicin

Observar lesiones de cefalo a caudal, buscando hemorragias y deformaciones.

Inspeccin: Cabeza columna cervical Desgarros cuero cabelludo Fractura de crneo Signos de fractura de base de crneo: Signo de fractura temporal: Examinar cualquier lquido que salga por la narz u odos: LCR Paciente con trauma cervical: Inmovilizacin adecuada.

 Favorecer una buena relacin paciente-equipo de salud, de modo de no provocarle mayor irritacin o molestia. Enfatizar la empata en el trato del equipo hacia el paciente, no olvidando que est cursando con una alteracin de conciencia y no puede desempearse intelectualmente en forma normal. Observar lesiones existentes, realizar curaciones para evitar infecciones. Registrar las lesiones y el progreso o complicacin de las mismas. Observar presencia de otorraquia, otorragia o drenaje de LCR por va nasal.

Observar estado de la piel en forma permanente, para evitar al aparicin de UPP.

 Cambios estrictos de posicin segn clnica del paciente. Vigilancia estricta de prominencias seas. Piel hidratada pero no hmeda. No friccionar.

Valorar conjuntamente los parmetros nutricionales.

Colaborar en la teraputica mdica, controlando exmenes de laboratorio indicadores del estado nutricional. OBJETIVOS A ALCANZAR: PAM: > 90 mm Hg PVC: 7 11 mm Hg Sat O2: > 95% T: < 37 PIC: < 20 mm Hg PPC: > 60 mm Hg Diuresis: > 30 ml/Hr Hematocrito: > 30% Natremia: 135 145 mEq/lt Glicemia: < 150 mg/dl

Por fin !!!