Sie sind auf Seite 1von 40

PATOLOGA VASCULAR PERIFRICA AGUDA

WALTERJARAMILLO L

ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA


CONCEPTO Y ETIOLOGA

Formacin de un trombo en el interior de venas del sistema venoso profundo (SVP) o superficial. La Trombosis venosa profunda (TVP) y el embolismo pulmonar (EP) siguen siendo causas importantes de mortalidad y morbilidad en la prctica mdica.

ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA


Origen multifactorial. Existen diversos factores que conllevan a la formacin final del trombo; es la denominada triada de Virchow: - Lesin endotelial - Estados de hipercoagulabilidad - Estasis sanguneo El proceso de organizacin del trombo conlleva a la insuficiencia valvular postoclusiva de grado variable, que determinara la aparicin posterior de sndrome postrombtico. La hipertensin venosa distal favorece el desarrollo de circulacin colateral, edema por obstruccin linftica y por aumento del lquido extravascular.

FACTORES DE RIESGO
PRIMARIOS:
DFICIT DE ANTITROMBINA III, PROTENA S, PROTENA C, ETC.

SECUNDARIOS:
EDAD AVANZADA. SEXO FEMENINO. GRUPO SANGUNEO A. TVP PREVIA. EMBARAZO.

CARDIOPATAS.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS. TRAUMATISMOS. OBESIDAD. INMOVILIZACIN PROLONGADA: CIRUGIA: 2-4% CUANDO ES MENOR DE 1 HORA Y 22% CUANDO ES MAYOR DE 3 HORAS. NEOPLASIAS. HEMOPATAS. LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO. FRMACOS: ANTICONCEPTIVOS ORALES, CORTISONA, DIURTICOS, QUIMIOTERAPIA.

COMPLICACIONES

EMBOLIA PULMONAR. Fragmentacin y migracin del


trombo hacia vasos de la circulacin pulmonar.

SNDROME POSTROMBTICO. Prevalencia del 75%.


Se produce destruccin valvular, aumento de la circulacin colateral, con dilatacin venosa y los fenmenos de recanalizacin. Lesiones

en piel y subcutneo.

CLNICA

Asintomtica en el 50% de los casos. Es variable segn la localizacin y extensin del sector ocluido. Cuanto ms proximal y oclusivo es el trombo, ms evidente es la sintomatologa: Dolor Edema Impotencia funcional Red venosa colateral Empastamiento muscular Aumento de temperatura. Signos diagnsticos inespecficos son el dolor a la dorsiflexin del pie (Homanns) o a la presin intergemelar.

DIAGNSTICO
----HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN FSICA. ----- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Hemograma. Estudio de coagulacin. Bioqumica elemental. Estudio de hipercoagulabilidad. Dmero D. Radiografa de trax. Eco abdominal si se sospecha neoplasia. TAC torcico si se sospecha TEP.

ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA


MTODOS NO INVASIVOS: Eco-doppler (duplex venoso): Sensibilidad del 100% en TVP proximales y del 90% en las infrapoplteas. Es el estudio diagnstico inicial de eleccin.
MTODOS INVASIVOS: Flebografa.

ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA

TRATAMIENTO
Debe tratarse toda TVP diagnosticada y toda sospecha clnica fundada de Tromboembolismo pulmonar hasta que se realicen las pruebas diagnsticas. MEDIDAS POSTURALES
Elevacin del miembro afecto, vendaje compresivo. Antiinflamatorios en trombosis venosa superficial.

ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA


ANTICOAGULACIN El tratamiento se iniciar con Heparina sdica iv o Heparina de bajo peso molecular (HBPM) subcutnea, debindose mantener un mnimo de 5 das para Heparina no fraccionada y 10 das para HBPM, contando con los de administracin simultnea de anticoagulantes orales (Acenocumarol Sintrom) hasta que stos hayan alcanzado su margen teraputico (introduccin al tercer da del tratamiento heparnico, combinando ambas medicaciones al menos dos das). Mantener el tiempo de Prrotrombina 1.5-2 veces su valor normal. INR entre 2-3.

HBPM no precisan controles, se ajustan dosis al peso del paciente.


No existe un acuerdo sobre la duracin del tratamiento anticoagulante, pero normalmente oscila entre 6 semanas y 6 meses.

ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA


TRATAMIENTO FIBRINOLTICO Elevado coste econmico y limitada aplicacin clnica. Estreptokinasa (Kabikinase 250.000 UI en infusin i.v durante 30 minutos, seguido de dosis de mantenimiento de 100.000 UI/ hora durante 3 das), Urokinasa (Urokinase Vedim 4.400 UI/kg i.v en 10 minutos, seguida de infusin i.v continua de 4.400 UI/kg/hora durante 12 horas), activador tisular del plasmingeno

ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA


Contraindicaciones FIBRINOLTICO

- Sangrado activo o ACVA reciente (ltimos 3 meses). - Ciruga mayor previa, traumatismo reciente, HTA severa, embarazo, parto. - Defectos hemostticos (nefropatas, hepatopatas). - Trombosis intracavitaria cardiaca. Endocarditis bacteriana.

ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA


TRATAMIENTO QUIRRGICO Ante un cuadro de flegmasia cerlea o peligro de gangrena venosa, especialmente cuando existe una contraindicacin a los anticoagulantes o fibrinolticos.
La flegmasia cerlea dolens (pierna dolorosa azul), es una rara manifestacin de trombosis venosa profunda y resulta de una trombosis masiva que compromete masivamente el retorno venoso, secundariamente arterial por aumento de la resistencia al flujo del mismo, y finalmente isquemia.

Existen varias posibilidades: - Trombectoma - Prtesis de material sinttico. - By pass venoso - Dilataciones. Stents

ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA

INDICACIN DE COLOCACIN DE FILTRO EN VENA


CAVA INFERIOR

Indicaciones absolutas: - TVP con contraindicacin para anticoagulacin. - TEP recurrente a pesar de anticoagulacin. - Complicaciones de anticoagulacin que obliga a su interrupcin. - Tras embolectoma pulmonar.

ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA


CONCEPTO Y ETIOLOGA Interrupcin brusca del flujo sanguneo en el territorio de abastecimiento de una arteria. El lugar ms frecuente de localizacin de las isquemias agudas es en las extremidades (ms frecuente en miembros inferiores). La gravedad de la isquemia depende del grado de obstruccin, de la localizacin y fundamentalmente del tiempo de evolucin y desarrollo de circulacin colateral.

ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA


OBSTRUCCIN Intrinseca - Embolia Trombosis Ateroembolizacin Punciones e insercin de catteres OBSTRUCCIN Extrinseca - Traumatismos - Compresin extrnseca Otros - -Bloqueo del retorno venoso - Situaciones de bajo gasto- Frmacos: digital, esteroides- Radiaciones, arteritis etc.

EMBOLIA Y TROMBOSIS ARTERIAL DE


EXTREMIDADES

EMBOLIA ARTERIAL DE EXTREMIDADES Es la causa ms frecuente de obstruccin aguda de una arteria (en bifurcacin o encrucijada arterial) con una incidencia del 60%. Ms frecuente en extremidades inferiores: Arteria iliaca, femoral superficial y popltea. Menos frecuente en extremidades superiores: braquial, subclavia, axilar; y en territorio visceral. Mltiples en el 10% de los casos.

ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA


Lugares de origen de los mbolos: CARDACO (60-90%). - Arritmias (FA en 60-70%) - Valvulopatas (estenosis mitral). - Infarto de miocardio. - Endocarditis. - Tumores cardiacos. - Ciruga cardiaca previa. - Aneurismas ventriculares

ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA


ARTERIAL (5-10%). - Aneurismas, arterioesclerosis, alteraciones degenerativas o inflamatorias de la pared arterial. Se produce embolizacin arterioarterial. - Cuerpos extraos (grasa, clulas tumorales etc.).

ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA


OTRAS. - Embolismo paradjico (trombo formado en el sistema venoso profundo, que migra a la circulacin sistmica a travs de shunts derechaizda. - Desconocida en 2-3%.

ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA


CLNICA - Dolor que aparece de forma sbita, localizado en la extremidad afectada. - Parestesias y parlisis, orientan sobre la viabilidad de la extremidad isqumica. - Frialdad y palidez, por debajo del nivel de obstruccin. Con el tiempo se sustituye por el color violceo tpico del tejido isqumico. - Ausencia de pulsos, distales a la obstruccin. En la mayora de los casos es suficiente para establecer un diagnstico de localizacin del mbolo.

ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA


TROMBOSIS ARTERIAL DE EXTREMIDADES Formacin de un trombo sobre una arteria daada previamente que obstruye la luz arterial. En general, presupone la lesin de la pared del vaso (arterioesclerosis), al que se aade de forma sbita un factor desencadenante: Fallo cardiaco, hipovolemia, situaciones de bajo gasto, policitemia vera etc. Se asocian adems distintos factores de riesgo: Diabetes mellitus, hipercolesterolemia, tabaquismo, hipertrigliceridemia, HTA e hiperuricemia.

ETIOLOGA
- ARTERIOESCLEROSIS: Es la causa ms frecuente. En el 95% de los casos afecta a extremidades inferiores (el sector fmoropoplteo es el ms frecuentemente afectado 45%-; en pacientes diabticos es ms frecuente la afectacin del sector distal). La estenosis arterial arterioesclertica previa, estimula el desarrollo de circulacin colateral. - ANEURISMA: El aneurisma perifrico ms frecuente y el que se trombosa con mayor frecuencia es el aneurisma poplteo. - Displasias y diseccin arterial. - Degeneracin qustica de la media. - Vasculitis. - Administracin intraarterial de frmacos. - Traumatismos. - Iatrogenia: insercin de catteres. - Compresiones: sndrome de atrapamiento poplteo, sndrome compartimental.

ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA


CLNICA Vara desde una afectacin leve con acortamiento del nivel de claudicacin, hasta un sndrome de isquemia aguda con parlisis e infarto muscular, dependiendo de la localizacin y extensin del trombo, el desarrollo previo de circulacin colateral, tiempo de evolucin etc. 42% en segmento arterial arterioesclertico no ocluido (clnica similar a embolia). 68% en segmento arterial arterioesclertico ocluido (clnica ms gradual).

DIAGNSTICO
HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN FSICA. Antecedentes personales y factores de riesgo. Es fundamental la exploracin de pulsos. ARTERIOGRAFA: Establece en la mayora de los casos el diagnstico de isquemia aguda, su topografa, su posible etiologa as como el pronstico. Sus indicaciones son: sospecha de IAA y en aquellos casos en los que la embolectoma se realiza despus de las 6-10 horas de instauracin del cuadro con el fin de evaluar el estado del lecho distal. Actualmente se emplea la tcnica de Seldinger (acceso arterial por va femoral en la mayora de los casos). En caso de embolia arterial, se observa un lecho arterial normal previo a la obstruccin, con una imagen de stop y un lecho distal espasmodizado. La etiologa trombtica, muestra un lecho arterial lesionado, con la imagen de stop y abundante circulacin colateral. DOPPLER ARTERIAL. Es una tcnica ultrasnica que permite estudiar el flujo de los distintos vasos mediante el registro de la onda del pulso y la determinacin de su presin. DUPLEX ARTERIAL. Es un examen para ver la forma como se desplaza la sangre a travs de las arterias y las venas.

TRATAMIENTO
Actuacin en Urgencias: - Extremidad afecta en declive. - Estudio preoperatorio (hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica elemental, ECG y Rx de trax). - Heparinizacin sistmica (5.000-7.000 UI Heparina sdica intravenosa iniciales, seguido de 1.000 UI/hora) para evitar la formacin de trombosis secundaria. - Analgesia: Metamizol 2gr. i.v . mrficos (Dolantina perfusin i.v de Cloruro mrfico) catter epidural para analgesia si precisa.

Tratamiento mdico: Hemorreolgicos Pentyoxafilina ampollas 300 mgr; 2-3 ampollas i.v en 500 cc suero salino fisiolgico cada 24 horas), Prostaglandinas (PG E Surgirn ampollas 20g, 2 ampollas i.v en 250 cc suero salino fisiolgico a pasar en 3 horas cada 12 horas), Anticoagulacin (Heparina sdica o HBPM), fibrinolticos. - Tratamiento quirrgico: Embolectoma con catter Fogarty, trombectoma y/o revascularizacin (by pass) amputacin si la extremidad no es viable.