Diseo de Estudios epidemiolgicos.

Dr. Rmulo Daniel Cahua Valdivieso

Estudios epidemiolgicos

Los estudios epidemiolgicos clsicamente se dividen en Experimentales y No experimentales.

En los estudios experimentales se produce una manipulacin de una exposicin determinada en un grupo de individuos que se compara con otro grupo en el que no se intervino, o al que se expone a otra intervencin.

Cuando el experimento no es posible se disean estudios no experimentales que simulan de alguna forma el experimento que no se ha podido realizar. Si ha existido manipulacin pero no aleatorizacin se habla de estudios Cuasi-experimentales.

Tipos de Estudios Epidemiolgicos

Experimentales Ensayo clnico Ensayo de campo Ensayo comunitario de intervencin No Experimentales Estudios ecolgicos Estudios de prevalencia Estudios de casos y controles

Estudios de cohortes o de seguimiento

Tipos de Estudios Epidemiolgicos

DESCRIPTIVOS

En Poblaciones

Estudios ecolgicos A propsito de un caso Series de casos Transversales / Prevalencia

En Individuos

Tipos de Estudios Epidemiolgicos

ANALTICOS

Observacionales

Estudios de casos y controles Estudios de cohortes (retrospectivos prospectivos)

Intervencin

Ensayo clnico Ensayo de campo Ensayo comunitario

Las diferentes estrategias de los diferentes estudios han hecho que en la literatura cientfica exista una proliferacin de nombres y sinnimos cuando se hace referencia a los estudios epidemiolgicos.

Sinnimos y nombre en ingls de los diferentes tipos de estudios.

Estudio Experimental

(Experimental study) (Clinical Trial)

Ensayo clnico

Ensayo de campo
Ensayo comunitario intervencin

(Field trial)
(Community intervention trial)

Sinnimos y nombre en ingls de los diferentes tipos de estudios.

Estudio de Observacin Estudios de Cohortes Sinnimos: Estudio Estudio Estudio Estudio Estudio prospectivo de Seguimiento concurrente de incidencia Longitudinal Prospective study Follow-up study Concurrent study Incidence study Longitudinal study (Observational study) (Cohort study)

Estudio de Cohortes histrico

(Historical cohort study)

Estudio prospectivo no concurrente - Nonconcurrent prospective study Estudio de seguimiento retrospectivo - Prospective study in retrospect

Estudios de Casos y Controles Sinnimos: Retrospective study Case comparison study Case history study Case compeer study Case referent study Trohoc study

(Case control-study)

Estudio Transversal (Cross-sectional study)

Sinnimos: Estudio de prevalencia - Prevalence study
Disease frequencie study Estudio de morbilidad - Morbidity survey Encuesta de salud - Health survey

Estudios descriptivos

Describen la frecuencia y las caractersticas ms importantes de un problema de salud. Los datos proporcionados por estos estudios son esenciales para los administradores (jefes de jurisdiccin) as como para los epidemilogos y los clnicos. Los primeros podrn identificar los grupos de poblacin ms vulnerables y distribuir los recursos segn dichas necesidades y para los segundos son el primer paso en la investigacin de los determinantes de la enfermedad y la identificacin de los factores de riesgo . Los principales tipos de estudios descriptivos son: los estudios ecolgicos, los estudios de series de casos y los transversales o de prevalencia.

Estudios ecolgicos

No utilizan la informacin del individuo de una forma aislada sino que utilizan datos agregados de toda la poblacin. Describen la enfermedad en la poblacin en relacin a variables de inters como puede ser la edad, la utilizacin de servicios, el consumo de alimentos. Un ejemplo de este estudio sera correlacionar la mortalidad por enfermedad coronaria con el consumo per cpita de cigarrillos.

Son el primer paso en muchas ocasiones en la investigacin de una posible relacin entre una enfermedad y una exposicin determinada. Su gran ventaja reside en que se realizan muy rpidamente, prcticamente sin costo y con informacin que suele estar disponible. La principal limitacin de estos estudios es que no pueden determinar si existe una asociacin entre una exposicin y una enfermedad a nivel individual.

La falacia ecolgica consiste precisamente en obtener conclusiones inadecuadas a nivel individual basados en datos poblacionales.

Otra gran limitacin es la incapacidad para controlar por variables potencialmente confusoras. La asociacin o correlacin que encontremos entre dos variables puede ser debida a una tercera variable que a su vez est asociada con la enfermedad y la exposicin objeto de estudio.

Series de casos

Estos estudios describen la experiencia de un paciente o un grupo de pacientes con un diagnstico similar. En estos estudios frecuentemente se describe una caracterstica de una enfermedad o de un paciente, que sirven para generar nuevas hiptesis. Muchas veces documentan la presencia de nuevas enfermedades o efectos adversos y en este sentido sirven para mantener una vigilancia epidemiolgica. Estos estudios aunque son muy tiles para formular hiptesis, no sirven para evaluar o testar la presencia de una asociacin estadstica. La presencia de una asociacin puede ser un hecho fortuito. La gran limitacin de este tipo de estudios es en definitiva la ausencia de un grupo control.

Estudios transversales

Estudian simultneamente la exposicin y la enfermedad en una poblacin bien definida en un momento determinado. Esta medicin simultnea no permite conocer la secuencia temporal de los acontecimientos y no es por tanto posible determinar si la exposicin precedi a la enfermedad o viceversa. La realizacin de este tipo de estudios requiere definir claramente: La poblacin de referencia sobre la que se desea extrapolar los resultados. La poblacin susceptible de ser incluida en nuestra muestra delimitando claramente los que pueden ser incluidos en dicho estudio.

La seleccin y definicin de variables por las que se va a caracterizar el proceso. Las escalas de medida a utilizar. La definicin de "caso" Los estudios transversales se utilizan fundamentalmente para conocer la prevalencia de una enfermedad o de un factor de riesgo. Esta informacin es de gran utilidad para valorar el estado de salud de una comunidad y determinar sus necesidades. As mismo sirven como todos los estudios descriptivos para formular hiptesis etiolgicas

Estudios analticos

Estudio de casos y controles Estudio de seguimiento) cohortes (o de

Estudios experimentales Ensayo clnico

Estudio de casos y controles

Identifica a personas con una enfermedad (u otra variable de inters) que estudiemos y los compara con un grupo control apropiado que no tenga la enfermedad. La relacin entre uno o varios factores relacionados con la enfermedad se examina comparando la frecuencia de exposicin a ste u otros factores entre los casos y los controles.

Es un procedimiento epidemiolgico analtico, no experimental con un sentido retrospectivo, ya que partiendo del efecto, se estudian sus antecedentes, en el que se seleccionan dos grupos de sujetos llamados casos y controles segn tengan o no la enfermedad. La seleccin de los controles y las fuentes de informacin sobre la exposicin y la enfermedad .

La seleccin de los casos debe: Establecer de forma clara y explcita la definicin de la enfermedad y los criterios de inclusin. Los casos deben ser incidentes ya que los casos prevalentes: Cambian sus hbitos en relacin con la exposicin. Los casos prevalentes pueden ser los sobrevivientes de casos incidentes y la supervivencia puede estar relacionada con la exposicin.

La seleccin del grupo control debe tener en cuenta:

La funcin del grupo control es estimar la proporcin de exposicin esperada en un grupo que no tiene la enfermedad. Los controles deben ser representativos de la poblacin de donde provienen los casos. Los casos y los controles no deben entenderse como dos grupos representativos de dos poblaciones distintas, sino como dos grupos que proceden de una misma poblacin. Los controles deben ser comparables a los casos en el sentido de haber tenido la misma probabilidad de haber estado expuestos.

Estudio de cohortes (o de seguimiento)

En este tipo de estudio los individuos son identificados en funcin de la presencia o ausencia de exposicin a un determinado factor. Al inicio, todos estn libres de la enfermedad de inters y son seguidos durante un perodo de tiempo para observar la frecuencia de aparicin del fenmeno que nos interesa.

Si al finalizar el perodo de observacin la incidencia de la enfermedad es mayor en el grupo de expuestos, podremos concluir que existe una asociacin estadstica entre la exposicin a la variable y la incidencia de la enfermedad.

Los estudios de cohortes pueden ser prospectivos y retrospectivos dependiendo de la relacin temporal entre el inicio del estudio y la presencia de la enfermedad. En los retrospectivos tanto la exposicin como la enfermedad ya han sucedido cuando el estudio se inici. En los prospectivos la exposicin pudo haber ocurrido o no, pero desde luego lo que an no ha sucedido es la presencia de la enfermedad. Por tanto se requiere un perodo de seguimiento en el futuro para determinar la frecuencia de la misma

Estudios experimentales

En los estudios experimentales el investigador manipula las condiciones de la investigacin. Este tipo de estudios se utilizan para evaluar la eficacia de diferentes terapias, de actividades preventivas o para la evaluacin de actividades de planificacin y programacin sanitarias. Como en los estudios de seguimiento los individuos son identificados en base a su exposicin, pero a diferencia de estos, en los estudios experimentales es el investigador el que decide la exposicin. El gran control que se tiene sobre el diseo facilita la interpretacin de las asociaciones como causales . Para el mdico clnico es de gran inters poder realizar inferencias causales en medio de la incertidumbre que rodea la practica clnica ya sea en actividades de prevencin, de diagnstico o teraputicas

Los estudios considerados:

experimentales

pueden

ser

Teraputicos: se realizan con pacientes con una enfermedad y determinan la capacidad de un agente o un procedimiento para disminuir sntomas, para prevenir la recurrencia o para reducir el riesgo de muerte por dicha enfermedad. Los preventivos (o prevencin primaria) evalan si una agente o procedimiento reduce el riesgo de desarrollar una enfermedad. Por ello los estudios experimentales preventivos se realizan entre individuos sanos que estn a riesgo de desarrollar una enfermedad. Esta intervencin puede ser sobre una base individual o comunitaria a toda una poblacin determinada.

Ensayo clnico

Es el estudio experimental ms frecuente. Los sujetos son pacientes y evala uno o ms tratamientos para una enfermedad o proceso. La validez de este estudio radica fundamentalmente en que el proceso aleatorio haga los grupos comparables en las variables ms relevantes en relacin al problema a estudiar.

El diseo del estudio debe contemplar bsicamente:

La tica y justificacin del ensayo. La poblacin susceptible de ser estudiada. La seleccin de los pacientes con su consentimiento a participar. El proceso de aleatorizacin. La descripcin minuciosa de la intervencin. El seguimiento exhaustivo que contemple las prdidas y los no cumplidores. La medicin de la variable final. La comparacin de los resultados en los grupos de intervencin y control.

La descripcin intervencin.

minuciosa

de

la

El seguimiento exhaustivo que contemple las prdidas y los no cumplidores. La medicin de la variable final. La comparacin de los resultados en los grupos de intervencin y control.

Ensayos de campo

Tratan con sujetos que an no han adquirido la enfermedad o con aqullos que estn en riesgo de adquirirla y estudian factores preventivos de enfermedades como pueden ser la administracin de vacunas o el seguimiento de dietas.

Ensayos comunitarios

Incluyen intervenciones sobre bases comunitarias amplias. Este tipo de diseos suelen ser cuasi - experimentales (existe manipulacin pero no aleatorizacin), en los que una o varias comunidades recibirn la intervencin, mientras que otras servirn como control. Los estudios experimentales si tienen un diseo cuidadoso con un tamao muestral suficiente, un proceso de aleatorizacin adecuado, una intervencin y un seguimiento perfectamente controlados pueden proporcionar evidencias muy fuertes que nos permitan emitir juicios sobre la existencia de relaciones causales entre variables.