ABDOMEN AGUDO

LVARO FIERRO NEZ

DEFINICIN
Es un sndrome de origen mltiple, caracterizado por dolor abdominal intenso de menos de una semana de duracin, que sugiere una enfermedad que pone en peligro la vida del enfermo y que usualmente debe resolverse mediante una intervencin quirrgica de urgencia.

DOLOR ABDOMINAL
Dolor Visceral: Originado en las vsceras y el peritoneo visceral. Es un dolor de carcter sordo, intensidad variable y mal localizado. Se puede acompaar de sintomatologa vagal. Ej.: dolor periumbilical al comienzo de una apendicitis aguda.

DOLOR ABDOMINAL
Dolor somtico: Originado en las estructuras de la pared abdominal y el peritoneo parietal. Es un dolor agudo, intenso y bien localizado. Ej.: dolor en F.I.D. en la apendicitis.

DOLOR ABDOMINAL
Dolor referido: Se percibe en regiones anatmicas diferentes a la zona de estimulacin. Se produce porque esta zona de estimulacin comparte el segmento neuronal sensorial con el rea dolorosa. Ej.: dolor referido al hombro derecho en colecistitis aguda o absceso subfrnico.

CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL

Intraabdominal: Apendicitis. Rotura esplnica.

Colecistitis.
lcera pptica. Peritonitis.

Rotura de embarazo ectpico.

Aneurisma artico.

Diverticulitis.
Pancreatitis. Perforacin de vscera hueca.

Infarto intestinal.
Obstruccin ureteral. Fiebre mediterrnea familiar.

CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL

Extraabdominal: Torcicas: neumona, embolia pulmonar, IAM, rotura esofgica. Neurgenas: dolor radicular, tabes dorsal, epilepsia abdominal. Metablicas: diabetes, cetoacidosis, uremia, porfiria aguda intermitente, insuficiencia suprarrenal aguda. Otras causas: colagenosis, prpura de SchnleinHenoch, anemia hemoltica, intoxicaciones, hematoma de la vaina de los rectos.

CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL SEGN LA LOCALIZACIN

1. CSD: Colecistitis aguda. lcera duodenal perforada. Pancreatitis aguda. Hepatitis aguda. Neumona con reaccin pleural. Pielonefritis aguda. Angina de pecho. Absceso heptico.

CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL SEGN LA LOCALIZACIN

2. CSI: Ruptura esplnica. lcera gstrica perforada. Pancreatitis aguda. Rotura de aneurisma artico. Neumona con reaccin pleural. Pielonefritis aguda. IAM.

Colon perforado.

CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL SEGN LA LOCALIZACIN

3. PERIUMBILICAL: Obstruccin intestinal. Apendicitis. Pancreatitis aguda. Aneurisma artico complicado.

Trombosis mesentrica.
Hernia estrangulada.

CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL SEGN LA LOCALIZACIN

4. CID: Apendicitis. Salpingitis aguda. Embarazo ectpico roto. Quiste ovrico torcido. Hernia inguinal estrangulada. Diverticulitis de Meckel. Diverticulitis cecal.

Adenitis mesentrica

CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL SEGN LA LOCALIZACIN

5. CII: Diverticulitis sigmoidea. Salpingitis aguda. Embarazo ectpico roto. Quiste ovrico torcido. Hernia inguinal estrangulada. Colon descendente perforado. Iletis. Clculo ureteral.

CLASIFICACIN DE ABDOMEN AGUDO

1. INFLAMATORIO: En general son ptes menores de 30 aos: Apendicitis. Peritonitis.

Abscesos intraabdominales.
Pancreatitis. Diverticulitis.

CLASIFICACIN DE ABDOMEN AGUDO

2. OBSTRUCTIVO: En general son ptes mayores de 30 aos (antecedente de ciruga previa): Bridas. Hernias.

Eventraciones.
Vlvulos. Masas.

Intususcepcin.

CLASIFICACIN DE ABDOMEN AGUDO

3. PERFORATIVO: En general son ptes mayores de 60 aos (siempre son quirrgicos): lcera perforada. Colecistitis perforada. Neoplasias perforadas. Apendicitis perforada.

CLASIFICACIN DE ABDOMEN AGUDO

4. VASCULAR: Son patologas vasculares que producen hemorragia o isquemia: Embarazo ectpico roto. Accidentes vasculares mesentricos arteriales o venosos. Aneurisma de aorta abdominal roto.

CLASIFICACIN DE ABDOMEN AGUDO

5. TRAUMTICO: Pacientes con trauma abdominal previo: Hematomas de la pared abdominal. Todas las lesiones abdominales y retroperitoneales traumticas.

CLASIFICACIN DE ABDOMEN AGUDO

6. DOLOR ABDOMINAL NO ESPECFICO: Son ptes con patologa dolorosas agudas intraabdominales no traumticas cuya etiologa no se ha logrado definir y en los cuales se descartaron las causas ms comunes de abdomen agudo. Descartar trastornos depresivos y psico - sociales.

ABDOMEN AGUDO: DIAGNSTICO

HC. Examen fsico. Exmenes complementarios de laboratorio y estudios radiolgicos.

HISTORIA CLINICA
Caractersticas del dolor: Urente: enfermedad ulcerosa y peritonitis qumica. Clico: si es intermitente pensar en distencin u obstruccin de vscera hueca; si es continuo, en inflamacin o isquemia de vscera hueca. Sordo y penetrante: pensar en patologa inflamatoria. Desgarrador: perforacin visceral.

HISTORIA CLINICA
Evolucin del dolor:

Menos de 6 horas: patologas quirrgicas severas.

6 48 horas: patologas quirrgicas comunes (apendicitis, colecistitis). Ms de 48 horas: patologas mdicas.

Intensidad del dolor:

Severa: obstruccin, perforacin, isquemia.

Leve a moderada: inflamatorias.

HISTORIA CLINICA
Localizacin inicial del dolor: Si es localizado, pensar en estructuras que se encuentren en el sitio doloroso. Si no es localizado, pensar en compromiso peritoneal. Migracin del dolor: Descartar patologa inflamatoria en el sitio de migracin.

HISTORIA CLINICA
Forma de iniciacin del dolor: Sbita: pensar en obstruccin, isquemia y/o perforacin. Lenta: causas inflamatorias.

Relaciones del dolor: Con comidas: patologa gastroduodenal, o vesicular y/o pancretica. Movimientos respiratorios: patologa torcica o diafragmtica. Con la miccin Con movimientos de la extremidad inferior: abscesos del psoas, apendicitis retrocecal.

HISTORIA CLINICA
Sntomas asociados: Anorexia. Fiebre. Vmito (obstruccin). Estreimiento (obstruccin, impactacin fecal). Sntomas respiratorios. Sntomas urogenitales.

Diarrea (obstruccin, inflamacin).

Incontinencia rectal (megacolon txico).

HISTORIA CLINICA
Antecedentes: Hbitos txicos. Cirugas abdominales previas. Patologa abdominal previa. Antecedentes ginecolgicos y/o urolgicos. Diabetes mellitus Cardiopata isqumica. Antecedentes familiares: cuadros metablicos o genticos como porfiria, fiebre mediterrnea familiar, cncer de colon, etc.

EXAMEN FSICO DE ABDOMEN

1. Inspeccin: valorar movimientos, la presencia de hernias, eventraciones, cicatrices, distencin, rigidez muscular, equimosis.
2. Auscultacin: valorar el aumento (obstruccin intestinal), disminucin o ausencia de ruidos intestinales (leo paraltico). Buscar soplos abdominales que indiquen aneurisma o estenosis arteriales.

EXAMEN FSICO DE ABDOMEN

3. Palpacin: iniciar una palpacin superficial (hiperestesia) pasando a ser profunda (masas y organomegalias), buscando sitios de mximo dolor y signos caractersticos:
Contractura abdominal. Signo de Blumberg.

Signo de Murphy.
Signo de Rovsing. Signo del psoas y signo del obturador.

EXAMEN FSICO DE ABDOMEN

4. Percusin: la matidez es indicativa de ascitis, mientras que el timpanismo se encuentra en obstruccin y perforacin.
5. Tacto rectal y tacto vaginal.

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Biometria hemtica.
EGO. ES, QSC. Amilasas sricas y/o enzimas hepticas. ECG, CK y CK-MB.

Gasometra arterial.
Prueba de embarazo.

ESTUDIOS IMAGENOLGICOS
Radiografa de trax vertical: evala neumoperitoneo y procesos pulmonares.
Radiografa de abdomen: en decbito supino, bipedestacin y decbitos laterales. Se realizan en sospecha de obstruccin intestinal, perforacin de vscera hueca, colecistopatas, clico renal, traumatismos abdominales.

ESTUDIOS IMAGENOLGICOS
Ecografa abdominal: colecciones lquidas intraperitoneales, abscesos, patologas biliar, pancretica y nefrourolgicas.
TAC: colecciones, abscesos, tumores, estudio del retroperitoneo, dudas diagnsticas con otros medios (ecografa).

OTROS EXMENES
Paracentesis (en ascitis).
Lavado peritoneal (en traumatismos). Laparotoma exploratoria. Estudios con contraste (sospecha de obstruccin).

MANEJO
GRUPOS ESPECIALES:

a. Factores etiolgicos diferentes.

b. Manifestaciones clnicas atpicas. c. Mayor incidencia de complicaciones. d. Mayores ndices de mortalidad.

MANEJO
GRUPOS ESPECIALES: Ptes de edad (>60 aos).

Ptes obesos.
Ptes embarazadas. Ptes inmunosuprimidos (esteroides, SIDA).

Ptes con enfermedades sistmicas previas (IRC, cirrosis, diabetes, neoplasias previas, coagulopatas y con compromisos medulares). Ptes intoxicados.
Ptes con sepsis o insuficiencia mltiple de rganos.

MANEJO
1. Estado 0:
Pte previamente sano con dolor abdominal agudo cuyo dx clnico corresponde a una patologa leve de manejo mdico (infeccin urinaria). No requieren hospitalizacin. No requieren observacin. No requieren evaluacin por especialista.

MANEJO
1. Estado I:

Pte con dolor abdominal agudo con hallazgos clnicos que sugieren un proceso intraabdominal, pero el dx. no esta claro (no son especiales).
Requieren hospitalizacin. Suspender va oral. Examen clnico repetido. Cuadro hemtico. Parcial de orina. No dar analgsicos ni antibiticos.

MANEJO
1. Estado II:
A. Ptes con hallazgos clnicos muy sugestivos de patologa intraabdominal que requiere manejo quirrgico o mdico para resolver su problema. B. Pacientes de grupos especiales. C. Ptes con dolor abdominal agudo que requieren otros estudios diagnsticos.

MANEJO
1. Estado II:
Manejo: Hospitalizacin. Suspender va oral. Monitoreo hemodinmico cardiovascular (FC y TA).

Monitoreo urinario.
Evaluacin y manejo por cirujano. Ayudas paraclnicas determinadas por el cirujano.

MANEJO
1. Estado III:
A. Ptes con dolor abdominal agudo en quienes no hay duda del dx y necesitan hospitalizacin urgente para manejo quirrgico (apendicitis). B. Ptes con dolor abdominal agudo en quienes no hay duda del dx y necesitan hospitalizacin urgente para manejo mdico (pancreatitis).

MANEJO
1. Estado III:

Manejo:
Hospitalizar Manejo por el cirujano de acuerdo a dx etiolgico. Si se requiere analgsicos (preoperatorio), aplicar analgsicos opioides solo en casos de dolor severo e intolerable en ptes no alrgicos y sin compromiso hemodinmicos. Antibiticos solo cuando el dx est definido e indicados por el cirujano.

GRACIAS