FIEBRE AMARILLA EN EL PER

Villa Rica 1995

Villa Rica 1995

Pases con Riesgo de Fiebre Amarilla y que han reportado brotes, 1985-2004*

En Riesgo Brotes Reportados

Con SUBREGISTRO
1990 2004: 14,281 Casos 11,763 (82%) Casos en frica
The designation employed and the presentation of material on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the secretariat of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement.

Distribucin Geogrfica de la F. Amarilla, 1986-2004

OPS

Cuencas Hidrogrficas donde se presentan casos de fiebre amarilla en el Per.

1940-2001
11 12 14 4 13 1 7 9

3 10 6 2 8 5

(1) RIO HUALLAGA (2) RIO URUBAMBA (3) RIO TAMBO (4) RIO MARAON-BAJO HUALLAGA-AMAZONAS (5) RIO ALTO TAMBOPATA-ALTO INAMBARI (6) RIO APURIMAC-ENE (7) RIO PACHITEA (8) RIO MADRE DE DIOS (9) RIO UCAYALI (10) RIO MANTARO-ENE (11) RIO SANTIAGO-CENEPA (12) RIO CHINCHIPE (13) RIO MAYO (14) RIO ITAYA

FUENTE : OGE/RENACE/MINSA.

Escenarios epidemiolgicos: Salud, Sociedad y Ambiente.

El Contexto Extrema Pobreza. Polos de Desarrollo, migracin y empleo temporal. Problemas de accesibilidad Econmica, Cultural y Geogrfica a los Servicios de Salud. Coberturas y capacidades resolutivas de los Servicios de Salud Ambientes insalubres y Nichos eco-epidemiolgicos

 CUENCAS CUENCAS HIDROGRAFICAS HIDROGRAFICAS ENDEMO ENZOTICAS DE FIEBRE AMARILLA 1960 - 2008

11. RIO SANTIAGO CENEPA y afluentes 12. RIO CHINCHIPE y afluentes

4. RIO ALTO MARAON BAJO HUALLAGA AMAZONAS y afluentes

9. 1. 7. RIO HUALLAGA y afluentes RIO PACHITEA y afluentes

RIO UCAYALI y afluentes

8. RIO MADRE DE DIOS y afluentes

3. RIO TAMBO y afluentes 10. RIO MANTARO - ENE y afluentes

6. RIO APURIMAC - ENE y afluentes 2. RIO URUBAMBA y afluentes

5. RIO ALTO TAMBOPATA ALTO INAMBARI y afluentes

FUENTE: DGE-RENACE

CASOS DE FIEBRE AMARILLA. PER 1977 - 2008*

Vacunacin: PCA
600 500 400 300 200 100 0
19 77 19 79 19 81 19 83 19 85 19 87 19 89 19 91 19 93 19 95 19 97 19 99 20 01 20 03 20 05 20 07

VEA-OGE
Fuente: DGE INS. 2008

Conf-INS

120 100 80 60 40 20 0 2000

Ao 2000
Confirmados : 06 Defunciones : 03

Casos Confirmados de Fiebre Amarilla Per 2000 al 2008*

Plan de Control acelerado

Co nfirmado s P ro bables

2001
Ao 2002
Confirmados : 51 Defunciones : 30

2002
Ao 2003

2003

2004
Ao 2004

2005
Ao 2005

2006
Ao 2006
Confirmados : 68 Defunciones : 29

2007
2007
Confirmados : 27 Defunciones : 23

2008
2008
Confirmados : 03 Probables : 02 Defunciones : 03

Casos y fallecidos FAS 2000 a 2008

Ao 2001
Confirmados : 28 Defunciones : 18

Confirmados : 26 Defunciones : 15

Confirmados : 67 Defunciones : 34

Confirmados : 102 Defunciones : 30

Curva Epidmica de la Fiebre Amarilla CURVA DE CASOS DE FIEBRE AMARILLA SELVATICA (CONFIRMADOS Y PROBABLES) HASTA LA S.E. Selvtica en 08. elPERU Per, 2008. 2006 - 2008
16
2006 2007 2008

14 12 10

CASOS

8 6 4 2 0 1 7 13 19 25 31 37 43 49 3 9 15 21 27 33 39 45 51 5 11 17 23 29 35 41 47
SEMANAS

FUENTE : MINSA DGE RENACE Hasta la SE. 08 - 2008

Fiebre Amarilla Per 1998 2007*

Presentacin en cuencas endmicas enzooticas, de pacientes migrantes que ingresan sin vacunacin. Entre los aos 2000 al 2007 se han confirmado 371 casos con 182 muertos por FAS. Del total de casos de FAS el 73,9 % son notificados son varones, la edad promedio fue 26,9 aos
FUENTE : MINSA DGE RENACE Hasta la SE. 52 - 2007

RVA DE CASOS DE FIEBRE AMARILLA SELVATICA (CONFIRMADOS Y PROBABLES) HASTA LA S.E. 14. PERU 2008.

FIEBRE AMARILLA. PERU, 2008*

CURVA DE CASOS

MAPA DE DISTRITOS CON CASOS - 2008

16
2006 2007 2008

14 12 10

CASOS

8 6 4 2 0 1 7 13 19 25 31 37 43 49 3 9 15 21 27 33 39 45 51 5 11 17 23 29 35 41 47
SEMANAS

AO 2006* NOTIFICADOS : 82 CONF. LABORAT. : 34 CASOS CLINICOS : 00 DESCARTADOS : 48 DEFUNCIONES : 17

AO 2007* NOTIFICADOS : 45 CONF. LABORAT. : 21 CASOS CLINICOS : 01 DESCARTADOS : 23 DEFUNCIONES : 18

AO 2008* NOTIFICADOS : 09 CONF. LABORAT. : 03 CASOS CLINICOS 02 DESCARTADOS : 04 DEFUNCIONES : 03

RESERVORIOS

RESERVORIOS

Aedes aegypti en el Per

2000 - 2002

CASOS DEFIEBRE AMARILLA POR SEX0. PER 1994 - 2004

MUJERES 17%

HOMBRES 83%

Fuente: OGE - INS

CASOS DE FIEBRE AMARILLA POR GRUPO DE EDAD. PER 1994 - 2004

75 - 79a 65 - 69a 55 - 59a 45 - 49a 35 - 39a 25 - 29a 15 - 19a 5 - 9a 0

Fuente: OGE - INS

50

100

150

200

250

ANTECEDENTE VACUNAL EN FIEBRE AMARILLA. PER 1994 - 2004

Ignorado 28%

Vacunados 9%

No Vacunados 63%
Fuente: OGE - INS

Caractersticas Epidemiolgicas de F.A. Villa Rica - 1995

Promedio de edad: Sexo Masculino: Meses de residencia: Agricultor: Agric/escolar: Escolar: Ama de casa: Comerciante: Vacunados F.A.: T. Enf. Promedio: Nativos:

21.3 aos 78.1% 75.7 71.9% 9.4% 12.4% 3.1% 3.1% 9.4% 4.9 das 46.8%

FIEBRE AMARILLA

Reservorio: monos, marsupiales Modo de transmisin: picadura de mosquitos infectantes Tiempo de incubacin: 3 a 6 das Periodo de transmisibilidad: hasta 5 das Susceptibilidad: universal

Arbovirus - Patognesis

Despus de la picadura del mosquito el virus se replica localmente en los ndulos linfticos regionales y se diseminan por va del sistema linftico hacia la sangre y otros tejidos (viremia primaria) La viremia primaria puede afectar rganos blanco donde los virus se replican e ingresan a la circulacin sangunea.

PRINCIPALES CARACTERSTICAS HISTOPATOLGICAS DE LA F.A.

HGADO
Necrosis coagulativa en los hepatocitos. Estn preservadas las clulas alrededor de las venas centrales y de los espacios portales (necrosis de la zona intermedia). Cuerpos de Councilman. Acumulacin de microvesculas de grasa en el citoplasma. Inclusiones nucleares eosinfilas (Cuerpos de Torres). Depsitos de pigmento en las clulas de Kpffer (Cuerpos de Villela). Inflamacin escasa o nula. Conservacin casi completa de la armazn de reticulina, no hay fibrosis post-necrtica. Tumefaccin turbia, alteracin grasa y necrosis del epitelio tubular. Cilindros hialinos y granulosos en la luz tubular. Coloracin biliosa del epitelio tubular. Reaccin de Schiff positiva en la membrana basal glomerular. No existe inflamacin; no hay fibrosis post necrtica. Tumefaccin turbia, degeneracin, infiltracin grasa, necrosis de fibras musculares del nodo sinoauricular y del fascculo auriculoventricular. Hemorragias petequiales perivasculares, eritrodiapdesis, edema perivascular e intersticial.

RIN CORAZN

CEREBRO

MANIFESTACIONES EXTRAHEPTICAS DE DAO HEPTICO

HEMORRAGIA
HIPOGLICEMIA HIPOTENSIN ACIDOSIS METABLICA INSUFICIENCIA RENAL ENCEFALOPATA
Disminucin de la sntesis de factores de coagulacin Vit. K dependientes Coagulacin Intravascular Diseminada Disminucin de la neoglucogenesis y de la glucogenolisis. Reduccin de la depuracin de insulina (?) Disminucin de la detoxificacin de sustancias vasoactivas, endotoxinas (?). Disminucin del flujo sanguneo heptico, secuestro portal (?). Hemorragia. Hipotensin. Deterioro del metabolismo de los carbohidratos. Insuficiencia Renal Aguda.

Hipotensin, disminucin del flujo sanguneo renal efectivo.

Alteraciones metabolicas. Menoscabo de la destoxificacin de sustancias neuroactivas (?) Disminucin del flujo sanguneo enceflico (?)

CUADRO CLINICO DE LA FIEBRE AMARILLA

FASE DE INFECCIN (CONGESTIVA O ROJA) FIEBRE ALTA CEFALEA INTENSA DORSOLUM BALGIA NUSEAS Y VMITOS ESCALOFRIOS POSTRACIN INTENSA DIARREAS FOTOFOBIA DESHIDRATACIN FASE DE REMISIN TRANSITORIA MEJORA DE TODOS LOS SNTOMAS FASE DE INTOXICACIN (ICTERO -HEMORRGICA ) VMITOS PERSISTENTES DIARREAS HEMATEMESIS Y MELENA ICTERICIA DOLOR ABDOMINAL ALTO O DIFUSO MANIFESTACIONES HEMORRGICAS EN OTROS NIVELES OLIGURIA QUE PUEDE LLEGAR A LA ANURIA (NTA -IRA). CONVULSIONES (RARO) ALTERACIN DEL SENSORIO: OBNUBILACIN, ESTUPOR, COMA.

FORMAS CLINICAS DE LA FIEBRE AMARILLA

FRUSTA
DIGESTIVA ICTERO - DIGESTIVA ICTERO - HEMORRAGICA ICTERO - HEMORRAGICA - RENAL: REPRESENTA DEL 10 al 20% DEL TOTAL DE CASOS. LA LETALIDAD VA DEL 50 AL 80% DE LOS CASOS

Villa Rica 1995

Villa Rica 1995

Manifestaciones Clnicas de la Fiebre Amarilla

F+I Sangrado Muerte

Fiebre e Ictericia

Fiebre

Infecciones Asintomticas
El Iceberg

DIAGNOSTICO EN FIEBRE AMARILLA CUADRO CLINICO EXAMENES AUXILIARES: Hemograma Transaminasas Urea Creatina Amilasa Orina EXAMENES ESPECIFICOS: Aislamiento del virus. Anticuerpos. Histopatologa. Inmunohistopatologa

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA FIEBRE AMARILLA GRAVE

PARASITOSIS
Malaria producida por Plasmodium falciparum

INFECCIONES BACTERIANAS
Fiebre Tifoidea Leptospirosis Fiebre Recurrent e transmitida por garrapatas Enfermedad de Carrin

INFECCIONES POR RICKETTSIAS

Tifus Fiebre Q

INFECCIONES VIRICAS
Hepatitis Vrica; en especial, hepatitis B fulminante y Hepatitis Labrea por el agente delta. Fiebre del Valle del Rift Fiebre Hemorrgica de Crimea y El Congo

Otras Fiebres Hemorrgicas (De Lassa, por los Virus de Marburg y de Ebola, Fiebre Hemorrgica Boliviana)
ESTADOS TOXICOS PROVOCADOS POR INTERVENCIONES QUIRURGICAS O MEDICAMENTOS. INSECTICIDAS. OFIDIOS

Consideraciones para un Diagnstico de Laboratorio

Una buena evaluacin del paciente.
Una muestra apropiada. Transporte adecuado de la muestra. Eleccin de la prueba correcta. Manejo correcto de la prueba elegida.

Interpretacin correcta de los resultados.

Reporte oportuno de los resultados.

Muestras Requeridas para el Diagnstico

Diagnstico Serolgico (muestra pareada)
Suero agudo: 1 - 5 das (para la comparacin). Suero convaleciente: 10 - 15 das. Diagnstico Virolgico Paciente vivo: suero o plasma, sangre total. Suero agudo: 1 5 das (enfermedad menor de 5 das).

Caso fatal: Hgado, bazo, rin.

Vectores. Diagnstico Histopatolgico

NECROPSIA

NECROPSIA

NECROPSIA

Definiciones de Fiebre Amarilla

Caso

Probable:

Persona con cuadro febril de inicio brusco, cefalea, dorsalgia, que puede evolucionar con ictericia de piel y mucosas, hemorragias y muerte; con antecedente de residencia o haber viajado 10 das antes a zona de peligro de transmisin de Fiebre Amarilla. Tambin se consideran a los fallecidos por un sndrome febril hemorrgico, procedente de zonas endmicas, con evolucin menor de 10 das.

Definiciones de Fiebre Amarilla

Definicin en rea de Brote:

Toda persona que presente en forma brusca fiebre, cefalea intensa, dorsalgia y/o vmitos y que no tenga tos.

Caso Confirmado:
Caso probable, con resultado de laboratorio positivo (aislamiento viral, captura de Ig M por el mtodo de ELISA, inmunoperoxidasa en hgado, histopatologa compatible o PCR).

Vigilancia de la Fiebre Amarilla

Periodos inter-epidmicos:

Vigilancia de casos sospechosos segn definicin de la OMS; Vigilancia de sndromes febril-ictrico-hemorrgico Vigilancia de sndrome febril - sitios centinelas Vigilancia de casos sospechosos, Vigilancia de SFIH Vigilancia de sindrome febril

Periodos de brotes o epidemias

Vigilancia de la Fiebre Amarilla

Definicin de caso OMS
Ictericia aguda de inicio sbito + Sangrado por la nariz, encas o la piel, o sangre en el vomito, heces u orina O Cualquier persona que muera repentinamente de enfermedad febril hemorrgica

Sndrome Ictrico_
Viajeros o residentes en reas enzoticas + Fiebre + Ictericia de inicio sbito

Llenar ficha epidemiolgica del paciente

Enviar muestras de suero/biopsia al laboratorio para pruebas de hepatitis, malaria, leptospirosis y otras causas de ictericia

Negativo

Positivo

Pruebas de laboratorio para fiebre amarilla

Tratar la enfermedad

Manejo de la Fase Inicial de F.A.

1. Reposo absoluto. No inyecciones IM 2. Mantener al paciente bajo un mosquitero 3. Hidratacin con S.R.O. 4. Dieta lquida o blanda segn tolerancia 5. Disminuir T por medios fsicos, en caso necesario usar paracetamol PO. 6. Manejo de los vmitos 7. B.H.E. Estricto. Diuresis > 1ml/Kg./hora 8. C.F.V. Cada 4 a 6 horas

TRATAMIENTO EN EL NIVEL I

TRATAMIENTO
Hospitalizacin Aplicacin de Protocolos del MINSA U.C.I. - PCM y OEM. Antipirticos NO USAR Aspirina Hidratacin Corticoides Reposo absoluto Antiinflamatorios Mosquiteros Inyectables Antibiticos Signos de Alarma

Signos de Alarma en F.A.

1. Vmitos persistentes 2. Alteracin del sensorio 3. Oliguria relativa a ingresos 4. Hipotensin arterial (ortosttica) 5. Sangrado o ditesis hemorrgicas 6. Bradicardia persistente

LETALIDAD POR FIEBRE AMARILLA. PER 1994 - 1999

FALLECIDOS 38%

SOBREVIVIENTES 62%

Fuente: OGE - INS

CAUSA DE MUERTE POR FIEBRE AMARILLA VILLA RICA 1995

Ins. Hep./Shock 17%

I. Renal A. 83%

TTo y Nuevos Tratamientos: Casos de FA y ESAVI severo

Tratamiento Intensivo (letalidad 50 100%) Administracin pasiva de anticuerpos Interfern e Inmunomoduladores Ribavirina, Interfern Pegilado Otras Drogas Antivirales Tratamiento del SIRS

Vacunacin

Al 100% de la poblacin residente en reas de brote. A la poblacin residente en reas endmicas. Al 100% de los migrantes que llegan a stas zonas.
En el ao 1995 se incorpor al PAI, con mucho xito, la vacunacin antiamarlica.
18/01/2014 MINSA

VACUNA FIEBRE AMARILLA

Seroconversin nios y adultos 95% 90% Ac. neutralizantes a los 10 das 99% Ac. neutralizantes a los 30 das Duracin mayor a 10 aos Ac. contra Dengue pueden reducir la respuesta vacunal contra FA, pero no significativa Cloroquina no afecta la respuesta de Ac.

Eventos Adversos Asociados a Vacuna Contra la FA

Eventos leves:
Fiebre

Dolor de cabeza
Alergias
Urticaria Asma

Eventos Adversos Asociados a Vacuna Contra la FA

Enfermedad Viscerotrpica asociada a la vacuna contra la FA
Clnicamente indistinguible de la enfermedad
USA: 6 casos, 3 muertes, >60 aos de edad Brasil: 4 casos, todos fatales, 4 22 aos de edad Australia: 1 caso, fatal, 56 aos

Secuenciamento demostr que no hubo mutacin del virus vacuna Reaccin idiosincrsica ?

Eventos Adversos Asociados a Vacuna Contra la FA

Enfermedad Neurotrpica asociada a la vacuna contra al FA
USA: 4 casos de encefalitis en personas de 16 a 71 aos 25 nios escolares recibieron accidentalmente 10 veces a la dosis habitual de la vacuna FA, no se evidenciaron efectos adversos, 100% presentaron anticuerpos neutralizantes

Vigilancia Epidemiolgica, deteccin precoz y tto oportuno de los casos

Red de Servicios de Salud. Programa de Control de Enfermedades Metaxnicas. Red Nacional de Epidemiologa. Red Nacional de Laboratorios (INS). Realizar una definicin sensible de caso. Uso del Protocolo de Tratamiento.
18/01/2014 MINSA

Vigilancia Entomolgica

Aedes aegypti en los principales ncleos urbanos. Aedes aegypti en las localidades de brote. Vigilancia de otros vectores: Haemagogus sp. y Sabethes sp. Mapeo entomolgico estratificado en el mbito Nacional.
18/01/2014 MINSA

Factores que determinan brotes

Disminucin de las coberturas de vacunacin. Incremento de migracin a las nuevas fronteras agrcolas. Pacificacin del pas y retorno de la poblacin a sus localidades. Disminucin de la Vigilancia Epidemiolgica.
18/01/2014 MINSA

Una nueva estrategia: La Vigilancia Sindrmica

Vigilancia Sindrmica Vigilancia de un grupo de enfermedades que tienen similitud de signos y sntomas, fisiopatologa comn y etiologa diversa, orientadas a detectar rpidamente la presencia de brotes con potencial dao a la salud pblica, considerando no solo los brotes de origen infeccioso conocidos sino tambin los de origen desconocido.

Lecciones Aprendidas en Brotes Recientes

Agricultores, viajeros y migrantes no inmunes

siguen siendo los ms importantes grupos de riesgo para la FAS.

Ha sido observado un aumento en el numero de casos en ecoturistas.

Casos y brotes han sido identificados en reas donde la FAS estuvo ausente por ms de 50 aos.
ESAVIs Severos y reformulacin de la Poltica de Vacunacin Antiamarilica.

Gracias por su atencin